-내 용-
안녕하십니까 여러분, 위암 클리닉 외과 정재호입니다. 여기 몇 분들은 제가 외래에서 뵙고 수술하고 이 자리까지 오셔서 좀 공부 하시면서 자신의 병에 대해서 본인 스스로 연구하고 또 의료진과의 상호 의사소통을 통해서 자신의 병사 치료 계획, 또 예후, 그리고 가족이라던지 사회에서의 생활에 대해서 관심을 많이 가지시는 분들이 오신 줄 알고 있습니다. 제가 오늘 말씀드릴 내용은 위암 최선의 치료법에 대한 주제를 가지고 여러분과 한 15분정도 말씀을 나누도록 하겠습니다. 실재로 제가 환자분들하고 보호자 분들한테 더 많은 정보를 드리기 위해 욕심을 부려서 슬라이드를 많이 준비했었는데 다행히 앞에서 저희 노성훈팀장님께서 대부분의 부분을 카바를 해주셔서 시간을 좀 줄일 수 있을 것 같습니다. 공부하는데 가장 중요한 게 복습이기 때문에 제 슬라이드의 많은 부분에서 노성훈 팀장님, 이용찬 교수님, 이성훈 선생님이 발표했던 내용들 중에서 중요한 부분들을 다시 한번 보여드리도록 하겠습니다. 재방송이 재미없긴 하지만 드라마라도 재밌는 것은 재방송까지 보시더라고요. 그래서 제가 오늘 말씀 드리는 내용이 여러분들에게 교육에 좋은 도움이 되길 바라겠습니다. 먼저 항상 궁금해 하시는 것들, 위암이 있을 때 앞서 말씀드린것처럼 여러 가지 치료 방법이 있습니다. 잘 아시는 것처럼 내시경을 이용한 치료방법이 있을 수 있고 우리가 전통적인 개복술, 로봇들을 이용한 수술들이 먼저 해당되고 또 이성숙 교수님께서 말씀하신 것처럼 수술만으로 우리가 치료가 부족하다고 생각되는 경우에는 항암제를 사용할 수도 있고 최근에는 우리 위암 클리닉에서는 이런 부작용이 적은 방사선 치료법, 또 우리가 환자분들 치료에 도움을 드리고자 지금 시도를 시행하고 있습니다. 결굴 중요한 것은 여기 보시는 것처럼 우리가 수술이나 약물치료, 또는 방사선 치료와 같은 다양한 방법에 암과 싸울 수 있는 무기가 있습니다. 암과의 전쟁에서 승리하기 위한 무기가 있고 결국 암이라는 것은 우리가 생각하기 보다는 조금 더 상대하기 힘든 적일 수 있지만 우리가 전문가들의 지식과 환자분들의 열정, 그리고 상호교감과 의사소통을 통해서 내 병색을 더 확실하게 알고 대체를 한다면 분명히 이 암과의 전쟁에서도 승리하는 날이 올 것 이라고 믿습니다. 그럼 위암의 치료방법에 대해서 우리가 어떻게 결정하는지 에 대해서 말씀드리도록 하겠습니다. 제가 수술하기 전에 환자분께 설명드릴 때 항상 이 위 그림을 보여드립니다. 저는 어떤 수술 받아야 하나요 하고 여쭤보시면 환자분은 내시경이라던지 CT 검사 요새는 PET스캔까지 다 하시고 나시면 저희가 수술전에 이러한 병기를 결정할 수 있습니다. 물론 그런 최종적인 조직적의 검사결과는 수술후 1주일 후에 나와서 그것이 여러분들 평생 갖고 가기게 되는 성적표 입니다 라고 말씀 드리는데 여기서 보시면 위에서 점막층, 점막하층, 그리고 우리도 밥을 먹고나면 위 운동을 하는 근육층이 있습니다. 그리고 맨 마지막층에 장막층이라고 해서 위를 쌓고 있는 막이 있는데 이것을 얼마나 들어가느냐에 따라서 치료를 결정하게 됩니다. 그래서 제일 먼저 중요한 것이 뇌에서 암이 점막체가 발생을 하는데 점막층과 점막하층에 국한된 경우, 즉 우리가 조기위암이라고 하는 경우에는 전통적인 개복수술을 할 수고 있고 아까 말씀드린 것처럼 적절한 적응층이 된다면 환자분들에게 내시경을 이용해서 점막절재술로 가장 간단하게 수술을 끝낼 수가 있습니다. 또한 요새는 복강경이라던지 로봇수술과 같은 수술을 통해서 환자분들의 조기에 발견된 암에 대해서는 우리가 적절한, 최선의 치료방법을 적극적으로 들고 있습니다 간혹가다가 우리가 그럼 배를 요새, 노성훈 교수님이 말씀하신 것처럼 15cm정도 열고 하는 것, 복강경 수술, 로봇수술하고 차이점이 뭐냐고 물어보시는데 실제적으로 저희가 위암 수술은 100여년 전부터 시행이 되고 있고 최근에 많은 기술 발달에 힘입어서 어느정도 표준화 된 수식이 있습니다. 그것을 전달하는 방법이겠죠. 그 방법이 우리가 배를 열고 할 수도 있고 복강경을 할 수도 있고 로봇을 이용해 할 수 있는 것 뿐이지 뱃속에서 이뤄지는 위암의 수술수식은 거의 대동소이하다고 할 수 있겠습니다. 물론 내시경 점막제거수술 같은 경우는 우리가 처음에 진단받으실 때 하시는 내시경과 비슷한 식으로 해서 그때는 우리가 암을 포함한 주변에 정상조직을 절제해야 하기 때문에 수술하고는 또 차이가 있습니다. 그럼 조기 위암이 아니고 근육층 이라든지 위벽을 조금 더 침범한 경우에는 진행성 위암이라고 말씀 드리고요 이 경우에는 아까 말씀드린 내시경 절제술이나 또는 복강경 수술, 그리고 로봇 수술은 아직 현재까진 적용되고 있지 않습니다. 그렇지만 우리 팀에서 많은 임상 실험이나 연구를 통해서 우리가 환자분에게 어떡하면 좀더 나은 치료를 오늘은 못 드리더라도 내일, 미래에 드실 수 있도록 하면서 그런 적극적으로 연구, 개발해 나가고 있습니다. 제가 지금 말씀드리는, 현재 저희가 시행하고 있는 표준 수술법입니다. 따라서 진행선 위암에서는 일단 개복 위절제술이 표준 시술이라고 생각하시면 되고요 그리고 아까 말씀드린 것처럼 항암화학요법을 수술전에 시행할 수 있고 아니면 수술이 끝난 후 3~4일 정도 회복이 끝나신 후에 시행을 하실 수도 있습니다. 물론 이것은 세브란스 위암팀들이 상호 유기적인 의사소통을 통해서 환자분들에게 언제, 또 어떻게, 가장 적절한 치료법을 전달해 드릴까 고민을 하고 있기 때문에 사실 이 부분에 대해서는 저희들을 믿고 맡겨주시면 감사하겠습니다. 그리고 아까 말씀 드린 것처럼 최근에는 이런 방사선치료를 수술 전에도 혹은 수술 후에도 같이 시행함으로써 좀 더 나은 치료성적을 기대할 수도 있겠습니다. 그리고 아까 이성숙 교수님께서 잠깐 말씀 드린 것처럼 최근에는 아직 임상실험 단계이긴 하지만 비교적 항암약재들이 많이 개발되고 있고 또 사건아 갈수록, 인간들의 지혜가 쌓여가면 쌓여 갈수록 더 나은 약재들, 제가 더 낫다고 말씀 드리는 것은 효과는 더 좋으면서 아까 말씀드린 것과 같이 부작용들은 점점점 줄어드는 그런 약재들이 지금 많이 나오고 있습니다. 그래서 제가 맨 마지막에 왜 이런것들이 중요한 지에 대해서 잠깐만 말씀을 드리도록 하겠습니다. 그러면 아무래도 이제 내시경과 약물치료는 말씀을 드렸기 때문에 제가 수술에 대해서 간단히 말씀을 드리도록 하겠습니다. 우리가 이제 암수술이다 하면 기본적으로 다음의 세가지 요건을 만족을 시켜야 합니다. 무엇보다도 안전해야 합니다. 제가 수술하고 환자분들에게 어떤 위해요소가 발생할 수 있는 것은 내가 수술전에 피검사, 소변검사, 가슴 엑스레이도 찍고 심전도도 하는 모든 이유는 환자들에게 의사로서 가장 안전한 치료법을 결정하고 또 위험요소가 있으면 우리가 그것을 수술 전에 해결할 수 있으면 해결하고 또 수술후에도 발생할 수 있는 모든, 만일에 하나라도 발생할 수 있는 합병증에 대해서 우리 의료진들이 대처하기 위해서 그런 많은 검사를 하시고 계신 겁니다. 두 번째는 첫번째와 마찬가지로 중요하겠지만 결국 근치적인 문제입니다. 우리가 근치라는 것은 수술을 완벽하게 함으로 해서 환자들에게 결국은 장기생존율에 영향을 미칠 수 있는 그리고 장기 생존율을 늘릴 수 있도록 수술이 시행되어야 한다는 것입니다. 마지막은 기능적인 것입니다. 아무래도 소화기능에 대한 수술이기 때문에 환자붙들께서 음식을 섭취하고 섭취한 음식을 흡수하는 어떤 환자분들의 건강을 유지하는데 중요한 그런 기능을 수술하는 것이기 때문에 우리기 기능성까지 고려해서 수술하게 됩니다. 그러면 우리가 근치적인 말을 의학적인, 전문가적인 상식에서 쓰는 말이라서 환자분들에게 좀 생소한 말이라서 이제 우리가 근치적인 말은 위를 절제하고 나서 마진이라고 하는 잘라낸 면에 암세포가 없어야 합니다. 이것은 우리랑 같이 일하시는 병리 선생님께서 일주일 동안 아주 정밀하게 검사해서 결과를 내주시고 있고요, 두번째는 만약에 암세포가 림프절에 전이를 했다면 전이된 림프절을 포함해서 주변에 정상조직까지 같이 제거를 해야 합니다. 그리고 세번째로 중요한 것은 복강에 파종이라든지 아니면 간이나 폐 같은 데에 암이 전이돼서 자라고 있는 곳이 없어야지만 근치적 수술이 된다고 말씀을 드리겠습니다. 그래서 이러한 원칙을 가지고 수술을 할 때 다음과 같은 술식을 환자분에게 해드립니다. 첫번째는 아무래도 암이 발생한 위를 절제하고요 아까 말씀드린것처럼 잠재적으로 혹은 암세포가 갈수도 있는 주변에 있는 림프절을 절제를 하는데 림프절이라는 것이 대부분 우리 몸에 있는 혈관들을 싸고 있는 조직에 숨어있기 때문에 이런것들의 수술이 합병증을 유발할 수 있는 원인이 되기도 합니다. 하지만 저희병원에서는 아프셔도 보여드린 데이터처럼 합병증이라던지 그럼 사망 같은 것은 사실 세계 최고술을 유지하고 있다고 저도 말씀드립니다. 그리고 마지막으로는 절제된 후에 다시금 음식물이 지나갈 수 있도록 저희가 소화관을 연결을 해드립니다. 이 부분에 대해서는 다음에 나올 안지호 교수님께서 좀 더 자세하게 말씀을 드릴 것입니다. 수술이 끝나면 사실 이런 것을 좀 보여드리기도 하는데 과연 그럼 외과의사들이 수술실에서 어떤 수술을 하나에 대한 모습입니다. 그래서 이경우에는 모식도인데 식도에서 위로 들어오고 십이지장으로 넘어가는 부분인데 위의 아랫쪽에 암이 발생했기 때문에 위를 한 50%절재를 한 후의 모습입니다. 제가 번호를 표시한 것은 아까 말씀드린 것처럼 암세포들이 갈 수 있는 림프절들을 다 같이 절제한 모습입니다. 조기 위암의 치료는 앞서서 많이 말씀하셨기 때문에 간단히 그림만 보여드리겠습니다. 도대체 복강경 수술을 어떻게 하는 것인지 궁금하실 것 같아서요. 보시면 이런 구멍을 뚫고 복강경 수술도구를 이용하고 실제적으로 눈으로 볼 수 없기 때문에 이런 정밀한 화면을 이용해서 수술을 하고요 로봇수술은 이런 기구가 있어서 아예 외과 의사가 수술장에 들어가기 보다는, 같은 수술실에 있지만 환자분 옆에 있는 이 기구를 통해서 조작을 하면 이것이 로봇과 전선을 통해서 환자분에게 전달이 되게 됩니다. 역시 가장 큰 장점이라고 할 수 있는 것은 흉터가 없는 것입니다. 진행성 위암에 대해서는 말씀드릴게 별로 없을 것 같아서 제가 지금 잠깐만 말씀드리도록 하겠습니다. 위암 같은 경우는 주변 장기로 침범할 수가 있습니다. 그중에서 많이 갈 수 있는데가 간에도 갈 수 있고 비장이나 대장으로 갈 수도 있고 췌장으로 갈 수도 있습니다. 그럼 이런 장기로 갔을 때 사진들인데, 다른 병원에서는 희망이 없다고 할 수도 있고 여러 가지 문제가 있고 물론 또 환자분의 상태에 따라서 얘가 수술전에 항암치료라던지 방사선 치료 먼저 하고 할 수도 있습니다. 이 경우에는 제가 예시적으로 보여드리는 건데 과연 희망이 없느냐, 아니다 라는 것을 말씀을 드리고 싶어서 이런 사진을 준비했습니다. 대장이라든지 간, 췌십이지장같이 절제한 거고요, 이런 경우는 예후가 아무래도 같이 수술을 할 수가 있으면 수술하는경우에도 예후가 좋기 때문에 우리가 사실 절망하고 낙망하는 일은 인생에서 없다고 생각합니다. 앞서 말씀드린 사진에서 본것처럼 진행성위암이라고 할지라도 합병절제술, 정확한 적응증을 우리가 파악을 해서 수술 할 수 있으면 합병증이라든지 사망률과 관련해서 비교적 만족스런 결과를 얻을 수 것으로 생각을 하고 있습니다. 여기 오늘 저희가 간에 전이된 경우에 간을 전제한 데이터를 가져온 건데 학회 자료가 아니라서 자세히 말씀은 드리지 않겠지만 결론은 똑같습니다. 우리가 간에 전이가 됐어도 적절한 환자분들을 우리가 선정을 해서 같이 수술로 최선의 치료를 한다면 결과 역시 환자분들에게는 만족스럽게 들어갈 수 있을 것이다 라는 겁니다. 복강 내 국소적 원격전이가 되는 경우도 마찬가지겠습니다. 이 경우는 저희가 예전에 했던 수술 모습인데 수술 끝내고 복강내 항암제를 보통 혈관내 주사를 통해서 맞으시게 되는데 배에, 복강내에 어떤 암세포가 남아있는 이런 경우에 복강내에 직접 항암제를 집어 넣음으로 해서 암세포들과 직접 항암제가 접촉할 수 있도록 해드릴 수 있습니다. 이런 경우에도 저희가 7년~8년정도 연구를 해 본 결과 이렇게 예후가 많이 증진되는 것을 알 수 있어서 과연 우리가 최선의 치료책에 대해서 계속 노력을 해야 할 것입니다. 나머지는 제가 시간관계상 말씀 안 드리겠는데 아마 앞에서 노성훈 교수님께서 말씀을 다 드린 겁니다. 그리고 한가지만 말씀드리면 수술 후 환자분들이 가장 불편해 하시는 것들을 다음과 같이, 설문조사도 하고 말씀도 듣고 계속 많은 노력을 했습니다. 그 노력의 결과가 아까 노성훈 팀장님께서 보여드린 것처럼 연구 논문으로 나왔고 실제 여러분들에게 행해지고 있는 저희 세브란스 표준 치료 지침입니다. 즉 통증의 문제, 콧줄의 문제, 심지의 문제 이러한 여러가지 통증의 문제를 해결하기 위해서 자가 통증 조절장치라고 해서 우리가 복통분만 할 때 쓰는 건데 마찬가지로 척추에 조그마한 바늘을 넣고 진통제와 마취제를 섞어 넣으면 환자분이 2~3일 동안은 통증에서 좀 자유로우 실 수 있고요 나머지는 아까 노성훈 교수님께서 말씀하신 내용과 비슷합니다. 그러면 과연 위암의 치료성적은 어떻게 결정이 되는가에 대한 것입니다. 아까 말씀드린 것처럼 위암이 많이 발생하지 않는 나라, 유럽 같은 경우에는 수술이 부족하기 때문에 방사선 치료 같은 거 또는 약물치료를 적극적으로 고려하는 방면, 우리나라처럼 위암이 많고 치료가 잘되는 나라는 또 다른 치료법, 즉 수술이 그 비중이 많이 높아질 수 밖에 없습니다. 마찬가지로 병원에서도 위암 전문팀이 존재하느냐, 그 사람들과 얼마나 의사소통을 통해서 환자분들과 적극적인 치료방침을 협력하고 논의하느냐, 그리고 역시 환자분들에게 직접 의술을 전달하는 의사들의 경험이 치료방법의 차이를 낳을 수가 있습니다. 마지막으로 신약임상시험에 대해서 간단히 말씀드리겠습니다. 제가 지난 3년동안, 제 환자분들에게는 굉장히 죄송한게 2년 갔다오고, 3년 반 갔다오고 하니까 왜이렇게 늦게 왔냐고 아쉬워하는 분들이 많았는데 결국은 가서 공부한 것은 환자분들한테 얼마나 더 나은 치료를 드릴수 있을까 고민하고 온 것입니다. MD ANDERSON, 여러분이 잘 알고 계신 것처럼 세계 최고의 암센타입니다. 여기서 1년에 2만 5천명정도의 새로운 암환자분들이 오시는데 그중에 50%가 넘는 분들이 이런 신약임상시험에 참가를 하십니다. 그럼 반면에 저희, 물론 그런 문화적 차이, 그리고 사회적 인식의 차이가 있기 때문에 우리나라에서 아직까지 활발하지는 않은데 조금 부끄러운 숫자이긴 하지만 저희 나라는 10%도 안되는 그런 빈약한 숫자입니다. 제가 MCANDERSON에 오시는 많은, 전세계에서, 아랍에서도 오시고 유럽에서도 오시고 MDANDERSON에 오신 한국분을 몇분 뵙습니다. 그분들한테 의료진이라든지 환자분들이 갖고 있는 생각은 이겁니다. 즉 내가 임상시험에 참여한다는 것은 단지 그냥 시험대상이 되는 것이 아니라 새로운 치료법, 즉 아무도 받을 수 없는 치료법을 나만 받을 수 있다는 겁니다. 그 치료법에 대한 혜택을 기대하시는 것은 적극적인 치료의 한 방법이라는 것을 알고 계시기 때문에 의료진도 마찬가지로 여러분 15000명이 참여를 하셔서 결국은 그 결과가 더 나은, 더 많은 환자분들한테 새로운 표준 치료법으로 정착이 될 수 있게끔 기여도 하시고 또 본인 스스로가 치료를 받기도 하는 그런 하나의 돌로써 두마리 토끼를 잡을 수 있는 방법이라는 것을 다시한번 말씀드리고 싶습니다. 그리고 제가 볼 때는 이러한 환자분들의 열정이 결국은 MDANDERSON을 세계 최고의 암센타로 만들지 않았나 감히 생각해 봤습니다. 임상시험의 단계는 이렇게 여러 단계가 있고 보통 환자분들이 등록이 시작되는 것은 1상이라고 합니다. 3상까지 하면 식약청에 허가를 받는데 지금 보시는 것처럼 새로운 약, 아무리 좋은 약이라도 환자분들에게로 나갈려면 지금까지는 17년이라는 시간이 걸렸고 여기에 제약회사에서 투자하는 돈은 거의 1조원에 가깝습니다. 거기에 약값이 반영이 되기 때문에 약값이 올라갈 수 밖에 없겠죠. 거기도 어떤 기업인데, 결국 아무리 사회 공익을 추구한다 하더라도 기본적인 이윤은 나야 하기 때문에 이런 17년의 연구 개발 기간, 그리고 1조원의 개발비를 생각한다면 약값이 싼지 조금은 생각이 되실겁니다. 제가 말씀드리는 것은 환자분들이 조금 더 적극적으로 그런 임상시험에 참여를 하신다면 물론 자발적입니다. 자발적으로 참여를 하신다면 이런 기간도 줄어들수가 있고 결국은 약값도 줄어들게 되면 여러분들에게 그 혜택이 돌아갈 것이라고 생각합니다. 아까 말씀드린 것처럼 최선의 치료는 결국은 여러분들의 삶의 질, 새로운 치료법, 새로운 치료법은 임상시험을 통해서만 될 수 밖에 없습니다. 대한민국의 식약청, 미국의 FDA도 신약 시험 결과가 없으면 아무리 치료법이 좋아도 환자분들께는 전달이 될 수 없습니다. 그리고 중요한 것은 전문팀의 팀웍이 중요하다고 생각합니다. 마지막으로 제가 말씀드릴 것입니다. 기억 나시는 분도 있겠지만 부신 백질은 이용학 원작에 아들이 치료법이 없어서 고민을 하던 부모가 로랜조 오일이라고 해서 치료법을 알아냅니다. 그 내용이 감동적으로 영화가 그려졌었는데 제가 믿는 것도 결국에는, 위암에 최선의 치료가 뭐냐면 이란 처음에 던졌던 질문의 대답이 될 것이라고 생각합니다. 결국은 위암의 최선의 치료라는 것은 환자분이랑 보호자, 그리고 의료진분들이 모두다 다같이 공부하고 이해하면서 만들어 나가는 과정이라고 생각됩니다. 물론 이 과정이 결코 쉽지는 않습니다. 어렵고 때론 힘들고 그리고 언젠가는 내가 또 지쳐서 내가 이걸 꼭 해야 되나, 자기자신에 대해서 주변에 있는 분들, 또 의료진에 대해서 불평이나 불만이 생기실 때도 있을 것입니다. 하지만 제가 생각하는 것은 이것이 아무리 어렵도 힘들더라도 어떤 분들은 스스로 기적을 만들어 가시는 분들이 있습니다. 그리고 인생에서 가장, 어떤 가치있는 삶의 한 과정이 이아닐까 생각을 해봅니다. 이상 두서없이 15분정도 시간이 지났는데 위암의 최선의 치료에 대해서 환자분들과 보호자분들에게 같이 공감하고 공부하시는 시간이 있었던 것에 대해서 감사 드리고 이상 마치겠습니다. 감사합니다.