-내 용-
예 안녕하십니까 방사선종양학과 김용배 입니다. 앞에서 여러 번 설명을 들으셨다 싶이 폐암에서는 기본적으로 수술과 항암화학요법, 그리고 방사선 치료의 3대 치료 요법이 있습니다. 우리가 폐암을 비소세포암과 소세포암으로 두개로 나누는데 두가지 종류의 암에서의 방사선 치료가 어떤 역할을 하고 있는지 간단하게 말씀을 드리겠습니다. 편이상 병기를 1, 2, 3, 4기로 나누는데1기 같은 조기폐암에는 앞에서 말씀드렸듯이 수술요법이 기본적인 표적치료라고 하겠습니다. 거기에다가 환자 치료에 따라서 화학요법을 추가를 할 수 있지만 방사선 치료는 방사선 수술이라는 개념이 새로이 도입이 되면서 폐 기능이 안좋거나 여러가지 이유로 수술을 거부하시는 경우에서는 방사선으로 수술을 대체하는 요법을 할 수 있습니다. 그래서 이러한 경우에는 몸에 어떤 상처를 내지 않고 1주~2주정도의 방사선 치료로써 수술과 같은 효과를 낼 수 있는 것으로 지금 하고 있고 완벽하게 증명된건 아니지만 세계 각 기관에서 많이 시행을 하고 있습니다. 2기 같은 경우에서는 수술과 항암화학요법을 하는게 일반적으로 표준치료이고 일부 환자에서 수술이 시행된 후에 병리 검사에 따라서 방사선치료가 필요하고 이때는 5주반~6주정도의 방사선 치료를 시행하고 있습니다. 3기 같은 경우에서는 일반적으로 항암제와 방사선 치료를 같이 하는 동시항암화학방사선치료요법이 가장 표준치료로 시행이 되고 여기서 방사선 치료는 한 6주~6주반의 기간에 걸쳐서 시행이 되고 있고 이거를 두가지 요법을 같이 하는게 힘들기도 하고 부작용이 많기 때문에 환자의 어떤 전신 컨디션이나 방사선 치료에 포함되는 폐의 용접에 따라서 화학요법을 먼저 하고 그 후에 방사선 치료를 시행하는 경우도 있습니다. 그리고 4기는 앞에서 설명하셨다 시피 항암제가 표준치료가 되며 여기에 방사선 치료가 뼈나 뇌나 간이나 다름 폐에 같은 데 전이암에 대해서 완화적 요법의 방사선 치료가 필요하고 보통 한 2주~4주정도의 방사선 치료를 시행하고 있습니다. 소세포암의 경우에서는 병기를 이렇게 제한기와 확장기 두개로 나누고 있습니다. 그래서 지금 쓰고 있는 좋은 항암제가 개발되기 전에 이 방사선 치료 만으로 시행할 때 방사선 치료법위에 다 포함할 수 있는 것은 제한기로 분류됐었고 방사선 치료 법위에 다 포함되지 못하는 경우에는 확장기로 분류 했었습니다. 현재는 이렇게 쓰고 있는데요 이 제한기 같은 경우는 림프절 전이가 없는 아주 작은 종양은 수술을 하게 되고 이 역시도 수술이 어려운 경우에는, 컨디션상 수술이 어려운 경우에는 방사선수술을 하게 됩니다. 대부분의 경우에서는 이제 항암제와 방사선 치료를 같이, 한 5주 반정도의 시간이 걸립니다. 이것이 다 끝난 다음에 치료가 잘 되신 분들은 예방적으로 뇌 전체에 대해서 방사선 치료를 하는 것을 표준치료로 이런식으로 진행되고 있고 확장기 같은 경우는 역시 항암제가 표준치료로 시행이 되고 그다음에 항암제 반응이 좋으신 분들은 예방적인 전뇌방사선치료를 하게 되고 전이암에 대해서 완화적 요법의 방사선 치료가 시행이 되고 있습니다. 그래서 저희 방사선 종양학과나 방사선 치료에 대해서 여러분들이 굉장히 생소해 하시고 모르시기 때문에 통상적인 특징을 말씀 드리면 저희과에 오시는 환자분은 대부분 다 흉부외과나 내과를 거쳐서 진단과 치료방침이 어느 정도 결정되신 다음에 저희과 협진을 통해서 의뢰를 오시게 됩니다. 그래서 이러한 방사선 치료가 필요하다고 생각되는 시기가 저희도 방사선 치료 선생님하고 내과 선생님하고 흉부외과 선생님하고 조금 다른 경우도 가끔 있는데요 이런 방사선 치료에 대해서 다른 과 선생님이 주로 결정해서 저희한테 보내주시기 때문에 이런 특징이 있고요 거의 모든 대부분의 환자가, 저희 일일 치료 환자가 거의 150명쯤 되는데 대부분의 환자가 80~90%가 통원치료 하고 있습니다. 이 이유는 치료시간이 짧고 대부분 하루 일일 치료가 10분 이내고 치료 자체가 아주 힘들지 않기 때문에 외래에서 통원치료를 하고 그렇기 때문에 저희 과에서는 입원실을 운영하고 있지 않습니다. 그래서 대부분의 거주지가 여기서 좀 멀거나, 경기도 쪽에서 좀 멀거나 아니면 아예 지방에서 오신 분들은 저희가 협력 병원으로 가실 수 있게 안내를 해드리고 있습니다. 또 많이 물어보시는게 항암제는 이렇게 일주일 간격으로 하게 되지만 저희는 월요일부터 금요일까지 평일에는 매일 치료를 하고 주말에는 쉬게 돼있습니다. 그래서 앞에 말씀 드렸 듯이 치료기간은 치료목적에 따라서 짧으면 2주, 길면 6주~7주까지도 방사선 치료를 시행하고 있기 때문에 이런 기본적인 특징이 있다는 것을 좀 아셔야 될 것 같습니다. 그래서 방사선 치료를 하시기로 일단 결정이 되면 면담을 하시고 나서 저희가 방사선 치료를 하기 위해 치료계획을 짜게 됩니다. 그래서 이것을 어떤 환자 몸을 고정시키는 고정대 제작과 치료 게획용 CT를 촬영하게 됩니다. 그래서 이것을 촬영하고 댁에 가계시면 저희 치료진에서 이것을 컴퓨터에 넣어서 이 영상을 가지고 여러 가지로 조작을 해서 가장 적절한 방사선 치료가 들어갈 수 있게 저희가 치료 계획을 하게 돼 있습니다. 그래서 이게 다 완성이 되면 방사선 치료가 이제 시작이 되고 방사선 치료가 들어가면 일주일에 한번씩 저희가 진찰을 보면서 컨디션에 따라 힘든 것들을 부작용이 또 생기기 때문에 그런것들을 조절해 주는 역할을 또 하고 있습니다. 그래서 보통은 저희가 면담을 통해서 치료가 들어가는데 빠르면 2일, 길면 5일정도까지 소요가 되기 때문에 이런 것들을 사전에 이해를 좀 해주셨으면 좋겠고요 방사선 치료중에 나타날 수 있는 증상은 여러가지가 있습니다. 가장 대표적인게 기침이나 가래, 피가 묻어 나왔다고 말씀하시는 경우가 많은데 간혹가다 그럴 수 있기 때문에 치료중에 기침이나 가래가 있는 것은 통상적으로 있을 수 있는 거기 때문에 너무 크게 걱정을 하지 않으셔도 될 것 같습니다. 그리고 숨찬 증상이 있으셨던 분들은 이게 조금 더 심해질 수 있고요 그 다음에 음식 삼킬 때 목에 좀 통증이 있을 수 잇습니다. 이것은 방사선, 식도염 때문에 발생할 수 잇는데 이것은 나중에 뒤에서 다시 설명을 드리겠습니다. 그 다음에 그렇게 많지는 않지만 항암약하고 같이 하는 경우에는 메스거리거나 구토증상, 몸이 많이 피곤하다는 전신 피로감 등이 많이 느끼실 수 있는 증상입니다. 그래서 방사선 식도염은 치료범위에 식도가 포함되는 경우, 대부분 다 종양 자체가 오른쪽에 있으신 분들, 식도가 몸의 가운데에서 조금 왼쪽으로 내려가기 때문에 종양이 오른쪽에 있으신 분들은 식도를 많이 치료범위에서 뺄 수가 있는데 왼쪽에 종양이 있으신 분들은 식도가 치료범위에 많이 포함이 됩니다. 따라서 방사선 치료 시작하고 나서 직후에 생기는 것이 아니고 한 2주정도부터 불편감이 나타나기 시작하죠. 2주정도부터 나머지 치료기간, 한 3~4주에 걸쳐서 굉장히 환자분들을 괴롭히게 됩니다. 그래서 이런 방사선 식도염 자체는 방사선 치료범위에 포함된 식도의 점막에 염증이 생겨서 그렇게 통상적으로 나타나시는 거고요, 그렇기 때문에 이것을 악화시키는 맵고 짜고 뜨거운 음식들은 피하셔야 됩니다. 결국은 부드럽게 잘 넘어갈 수 있는 밥도 좀 질게 해서 드시고 고기도 얇게 잘라서 드시고 야채도 목에 잘 걸리니까 얇게 갈아서 드시고 그런 식으로 식사를 하셔야만 편하게 좀 넘어갈 수 있고 그렇지만 어쨌든 통증을 유발하고 식사에 장애를 주기 때문에 식사량이 줄고 체력이 떨어지게 됩니다. 그래서 저희가 그것은 매주 진찰시에 진통제나 어떤 영양보조제 같은 것을 사용해서 체중이 가급적이면 덜빠지고 하실 수 있게 저희가 도와드리고 있습니다. 저희가 엠슈어라는 것을 많이 쓰고 있는데 엔슈어라는 것은 영양보조제로 방사선 치료기간 중에 외래에서만 저희가 드릴 수 있고 이것은 급여가 되기 때문에 비교적 싼값으로 드릴 수 있지만 입원하시면 안됩니다. 그래서 외래에서만 힘드실 때 저희한테 달라고 말씀을 해주시면 쓸 수가 있겠습니다. 그리고 가장 또 많이 물어보시는게 치료 기간중에 병이 어떻게 되고 있냐 항상 물어보시는데 폐암 같은 경우는 눈으로 봐서 병이 줄어드는 것을 볼 수가 없기 때문에 중간중간에 검사를 해야 되지만 가급적이면 치료 기간 중에 검사를 하지 않는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 그래서 폐암 병변은 통상적으로 항암제와 방사선 치료를 같이 하는 것이 다 종료가 된 다음에 1개월 뒤에 CT검사를 하고 이후에는 3개월 간격으로 CT검사를 해서 경과를 확인하게 됩니다. 그래서 CT영상에서는 방사선 치료 흔적이 계속 남아서 나오기 때문에 이 종양이 줄어드는 경과는 3개월~6개월, 길면 1년정도 까지도 계속 지켜봐야 합니다. 그래서 치료 중에 제가 매주 진찰할 때 왜 경과가 어떻게 되는지 얘기 안해주냐고 화를 내시는 분도 가끔 있는데요 이런 종양이 줄어드는데 충분한 시간이 필요하기 때문에, 이것은 수술이 아니기 때문에, 이런 절차를 밟는 것을 이해를 해주시기 바랍니다. 그래서 이건 제가 치료했던 환자분인데 54세 남자 비소세포암 환자분인데요 이거는 항암제하고 방사선 치료 같이 했고요 여기 종양이 이렇게 있습니다. 방사선 치료 1개월 후에 좀 줄어들었죠. 그 다음 4개월 후에 조금 더 줄어들고 7개월 후에는 거의 줄어들어서 이렇게 얇게 흔적이 나옵니다. 11개월 후에는 거의 없어져서 약간 두꺼워진 형태, 흔적은 나옵니다. 그래서 이런 흔적이 계속 나오지만 거기서 종양이 줄어드는 것을 상당히 오랜 기간을 걸쳐 확인하기 때문에 이러한 경과를 방사선 치료 후에 오랜 시간 경과를 봐야 한다는 것을 이해를 해주시고요 그 다음 방사선 치료 종료 후에도 부작용이 방사선 치료 중에만 나타나는 것이 아니고 후에도 나타납니다. 그래서 이런 방사선 페렴은 방사선 치료 기간 중에도 나타날 수 있지만 방사선 치료 종료 후에도 나타날 수가 있습니다. 그래서 보통 전체 방사선 치료를 받으신 분 중에 한 4~20%가, 4내지 많게는 20%정도여서 방사선 치료 종료 하고 나서 2~4개월 사이에 나타나고 빠르면 6개월, 길면 1년 정도까지 기침이나 가래 같은 게 계속 동반이 되면서 좀 고생을 하시게 됩니다. 그래서 항암제를 병용하는 경우에는 더 심하게 나타나고요 그래서 이런 경우에는 기침약 부조라는 약을 드리고 심할 경에는 스트레이드, 입으로 먹는 스테로이드 알약 제제를 사용하게 됩니다. 이분은 원래 여기 병변이 있었고 빨간 부위에 이렇게 방사선 치료가 들어간 건데요 이제 방사선 치료가 들어갔던 범위에 걸쳐서 굉장히 넓은 부위에 방사선 폐렴이 나타났습니다. 그렇지만 이거는 증상치료를 하면 충분히 극복이 가능하기 때문에 조금 고생스러우시겠지만 치료 후에도 합병증이 나타날 수 있다는 것은 이해를 좀 하셔야 할 것 같습니다. 저희 방사선 치료가 상당히 역할을 하는게 완화적, 고시적이라고도 하고 통증을 완화시키는 방사선 치료를 하게 됩니다. 이런 뇌전이가 있는 경우에서 방사선 치료를 해서 머리가 아프고 구토를 하시는 분들은 방사선 치료를 하시면 깨끗하게 좋아지게 할 수 있고요 그 다음에 뼈 전이가 많이 생기기 때문에 굉장히 통증이나 신경학적 장애 증상들, 대소변에 어떤 장애가 온다던지, 걷지 못하게 된다든지 이런 증상이 나타나게 된 경우에서, 대부분의 경우에서 굉장히 이런 통증이나 신경학적 장애 증상들을 완화시켜 줄 수 있고 없애 줄 수 있기 때문에 방사선 치료가 이런 전이암, 3,4기에 있으신 분들에게 굉장히 도움이 많이 되겠고 그런것들을 경험하신 분들도 이자리에 많이 계시리라 생각이 됩니다. 저희 과에 토모테라피라는 정밀 장비가 있기 때문에 이런 것에 대해서 굉장히 궁금해 하시는 경우가 많은데 이거는 기계 안에 선형가속기가 들어가서 이게 회전방식으로 돌아가면서 치료를 하고 있고요 치료전에 CT를 이런식으로 치료게획 설계할 때 촬영한 CT하고 방사선 치료 전에 CT를 촬영해서 이 뼈를 중심으로 환자의 자세가 얼마나 저희가 설계할 때랑 잘 맞았는지 확인을 해서 치료 자세가 2m. 3mm 오차가 있는 것을 저절로 교정을 하기 때문에 이런 것은 고정밀 방사선 치료라고 부르고 있습니다. 그래서 저희 연세암센터 토모테라피 센터는 2006년 3월에 치료를 개시했고 현재 20명에서 25명의 환자분을 매일 치료 하고 있습니다. 그래서 저희가 11월달에는 토모다이렉트라는 신형토모테라피 기계가 가동할 것으로 예정 중에 있습니다. 그래서 치료한 예를 좀 보여드리면 70세 남자 조기폐암 환자분인데 여기 조그맣게 조기 폐암 부분이 있습니다. 이분께서는 70세가 되셨고 환자가 수술을 거부하셨던 경우입니다. 환자가 수술을 거부했고 작은 부분을 토모테라피를 이용해 방사선 치료를 해드렸고 이 부분에 방사선 페렴 증상 흔적이 좀 남아 있고 증상은 없으셨고요 현재로도 1년 4개월까지 특별한 이상 증상 없이 잘 계신 분입니다. 그리고 이런 림프절 전이가 있는 경우, 근치목적의 종양을 포함하고 이런 림프절까지 다 포함해서 토모테라피를 넓은 범위에 걸쳐 하기도 합니다. 근데 이럴 경우에는 가장 큰 장점은 이부분 정도에 식도가 있는데 방사선 식도를 피하고 할 수 있는 장점이 있습니다. 이럴 경우에는 항암제와 같이 하기가 좀 어렵습니다. 나중에 방사선 폐렴이 좀 심하게 생길 가능성이 있어서요 이럴 경우에는 항암제와 같이 못하는 그런 제한점이 좀 있습니다. 전이암의 경우에서도 아까 말씀 드린 것과 같이 한 환자분인데 이렇게 다발성으로 여러 군데 전이암이 있는 경우에는 이것을 한꺼번에 잡아서 치료했을 때 이렇게 각각의 전이암들이 없어지거나 줄어든 것을 볼 수 있습니다. 그래서 토모테라피 같은 경우는 기존치료보다 종양에 많은 방사선 치료를 줄 수 있고 특히 정상 조직에 들어가는 방사선을 최소화 할 수 있고 방사선 치료 적용이 어려웠던 환자분에게도 치료가 가능하다는 장점이 있습니다. 또 한번 치료를 받으셨던 분들도 정상조직에 조사되는 방사선이 적기 때문에 재치료를 같은 부위에 또 시도해 볼수도 있습니다. 그렇지만 이것이 만능 치료라는 것은 아닙니다. 결국은 이런 전신수행상태가 좋으시고 또 종양의 범위가 너무 넓지 않은 분에 대해서 조심스럽게 조금 적용을 해야 합니다. 가장 큰 단점은 비용이 비싸다는 겁니다. 앞에서 보여드렸던 방사선 수술 같은 경우도 비용이 한 7~8백만원 정도 들고요 그 다음에 비교적 넓은 범위에서 근치적 목적으로 치료하는 비용도 대략적으로 한 2천만원 정도 소요 예상이 가능합니다. 그 다음에 완화적 목적에서 하는 경우는 한 천만원 정도 치료비 예상을 하셔야 하기 때문에 이거를 제가 모든 환자분에게 다 권해드릴 순 없습니다. 그 다음에 치료계획에 의료진들의 시간과 노력이 많이 필요하고 치료시간이 많이 걸리고 방사선 피폭량이 상대적을 조금 많을 수 있다는 단점도 있습니다. 결국은 이제 여러 환자분들께서 방사선 치료 받을지, 말지를 저희에게 직접 오셔서 상의를 하시는게 아니고 흉부외과 선생님이나 내과 선생님들이랑 상의를 하셔서 방사선 치료가 필요한지 좀 상의를 하시고 저희가 봤을 때는 선생님들도 가끔 필요한 경우인데 놓치시는 경우도 있습니다. 그래서 한번 상의를 해주시는게 좋고 특히 전이로 인해서 통증이나 불편감이 있으신 분들은 언젠가는 방사선 치료가 반드시 필요하기 때문에 가급적이면 증상이 없을 때 오시라는 건 아니고 비교적 증상이 너무 심하지 않을 때 오셔서 방사선 치료를 받으시는게 좋을 것 같기 때문에 이건 내과교수님하고 꼭 상의를 해주시는게 좋을 것 같습니다. 그리고 토모테라피는 비용적인 측면이나 여러 가지 측면에서 저희가 적용하는 것은 제가 직접 결정을 해야 하는 것이기 때문에 혹시 저를 진료 때 만나시는 경우에 고비용에도 불구하고 토모테라피를 원하시는 경우에 대해서는 말씀을 좀 제게 해주시면 제가 또 자세하게 설명드릴 기회를 갖도록 하겠습니다. 예, 감사합니다.