-내 용-
안녕하세요. 저는 종양내과의 최혜진입니다. 췌장암을 수술을 하셨든지 아니면 수술을 할 수 없는 상태에 있는 대부분의 환자들은 사실 항암제 치료에 적응증이 되십니다. 수술한 이후라든지 수술 전 치료라든지 또는 수술을 할 수 없는 상태에서 항암제를 많이들 맞고 계시고, 항암제치료라는 것은 췌장암 치료에 있어서 빼놓을 수 없는 치료입니다. 이 항암제 치료에 대해서 해보시기 전에는 굉장히 두려움을 가지시는 분도 많아서 오늘 저는 항암제치료의 부작용에는 어떤 것들이 있고, 어떻게 하면 쉽게 치료를 받을 수 있는지 알기 쉽게 말씀드리도록 하겠습니다. 지금 현재 췌장암에서 쓰이고 있는 항암제입니다. 요즘 신약들이 아주 많이 개발이 되고 있지만, 아직 불행하게도 췌장암에 있어서 신약들은 나오지 않고 있습니다. 지금 현재 사용하고 있는 보험이 되는 약제로는 젬사이타빈(Gemcitabine), 5-에프유(FU;Fluorouracil), 시스플라틴(Cisplatin)이라는 약제가 있습니다. 그리고 나라에서 공식적으로 비급여로 허가를 한 약제들로는 옥살리플라틴(Oxaliplatin), 젤로다(Xeloda), 타세바(Tarceva)라는 약제가 있는데 이런 약제들은 작용기전도 다르고 부작용도 다 다르게 나타납니다. 그래서 제가 오늘 말씀드릴 내용은 대부분의 항암제가 일으킬 수 있는 모든 부작용에 대해서 말씀드릴 텐데, 어떤 항암제를 맞는지에 따라서, 그리고 환자들의 컨디션에 따라서 항암제의 부작용은 다 다르게 나타납니다. 일단 항암제치료에서 항암화학 요법이라는 말을 사용하는데요. 항암제를 쓰는 것은 입으로 드시는 약도 있고, 주사로 맞는 약도 있지만, 어쨌든 항암제를 쓰는 것은 수술이나 방사선치료와는 달리 전신적으로 작용을 하는 전신치료방법 중의 하나입니다. 보통 암세포라는 것은 다른 세포보다 굉장히 빨리 분열하는 것이 특징인데, 그런 특징을 이용해서 저희가 암세포를 죽이게 됩니다. 항암제를 사용할 때는 궁극적으로 어떤 효과를 기대하게 되지만, 독성도 함께 나타나기 때문에 둘 사이의 균형을 이루도록 저희도 노력을 하고 있고, 이렇게 균형이 맞아야지만 결국 치료도 잘 됩니다. 여기에는 효과를 보는 법과 독성을 보는 법이 따로 있습니다. 그래서 효과를 어떻게 보게 되는지 살펴보면, 보통 저희는 치료에 대한 효과를 항암제를 맞는 주기마다 CT를 찍습니다. 암세포라는 것은 크기가 있잖아요? 크기가 1cm다, 2cm다 라는 얘기를 들어보셨을 텐데, 그런 사이즈를 재서 얼마나 줄어드느냐를 보는 것으로써 주로 항암제 치료효과를 판정하게 됩니다. 컴퓨터 사진-CT촬영을 통해서 완전히 없어졌는지, 반 이상 줄어들었는지, 그대로인지, 아니면 항암제 치료를 해도 병이 진행을 했는지 등의 여부를 판단하게 됩니다. 그래서 CT결과를 보고 항암제 효과가 있다고 판정이 되면 이 항암제를 유지하게 되고, 보통 항암제의 효과가 없다고 판정이 되면 약제를 변경하게 됩니다. 사실 항암제는 사람마다 굉장히 다양하게 반응이 나타납니다. 아까 좋은 사례를 보여주시기도 했는데, 어떤 환자들은 굉장히 효과가 있는 분들도 있고, 어떤 분들은 항암제를 써도 병이 진행을 하는 분들이 있습니다. 그렇지만 이런 항암제에 대한 반응은 지금 현재의 의학적인 수준에서는 예측을 할 수 없습니다. 굉장히 다양하게 항암 반응을 일으키고, 그래서 일단은 항암제를 쓴 다음에 CT를 찍어봐야 저희가 어떤 반응이 있는지 알 수가 있습니다. 항암제의 부작용은 그림에서 보시듯이 머리부터 발끝까지 모든 독성이 나타날 수 있고, 특히 최근에 새로운 약제가 개발이 되면서 저희가 예상하지 못했던 새로운 부작용들이 나타나고 있어서 주의를 요하고 있습니다. 일단 항암제의 부작용이 나타날 수 있는 경우로 우리 몸에 정상세포들이 더 많이 있죠? 우리 몸의 정상세포들 중에서 암세포는 아니지만 굉장히 빨리 분열하는 세포들이 있습니다. 그런 세포들 중의 대표적인 것들을 살펴보겠습니다. 먼저 골수세포-우리 몸의 뼈 안에 골수가 있는데 그 골수에서 생성하는 골수세포, 우리 몸의 입부터 항문까지 상피세포로 이루어져 있는데 이런 상피세포, 그리고 머리카락 세포, 손발톱세포, 생식세포 등이 빨리 자라기 때문에 보통 항암제를 쓰면 이런 세포들에 부작용이 나타나게 됩니다. 그렇지만 이런 부작용들이 나타나더라도 보통은 이런 정상적인 세포들이 암세포보다는 빨리 회복을 하기 때문에 점차 부작용들이 사라지게 됩니다. 항암치료의 효과를 극대화하기 위해서는 어느 정도의 부작용은 피할 수 없는 것이고, 그렇지만 대부분의 부작용은 가엽적이라고 해서 거의 다 회복이 되는 부작용이기 때문에 부작용이 발생할 때는 의사와 상의해서 적절한 처방을 받으시면 대부분 별 문제없이 치료를 받게 됩니다. 아까 독성과 효과가 균형이 잘 맞아야 한다고 말씀드렸는데, 치료를 하다보면 효과보다는 부작용이 더 크게 나타나시는 분들이 있습니다. 그럴 경우에는 항암제의 용량을 줄인다든지, 아니면 약을 변경 한다든지, 또는 그 약을 중단하는 등의 조치를 취하게 됩니다. 부작용의 기간은 환자마다 다 다르고, 항암제를 어떤 것을 쓰느냐에 따라서 굉장히 차이가 납니다. 그리고 대부분은 일시적으로 나타났다가 완전히 회복을 하십니다. 어떤 약제나 부작용에 따라서 어느 정도 영구적인 부작용도 있지만, 대부분은 완전히 회복을 하게 됩니다. 그리고 보통은 첫 번째 맞을 때보다 여섯 번째 맞았을 때 좀 더 힘들어 하시는데, 그것은 약물이 쌓일수록 부작용이 좀 더 증가하는 경향을 보이기 때문인 것으로 보입니다. 하나하나 예를 들어보겠습니다. 크게는 골수 부작용과 비골수 부작용이 있는데, 일단 혈액적인 부작용이 아닌 비골수 부작용을 살펴보겠습니다. 제일 흔한 것이 오심과 구토가 있겠습니다. 약제마다 다르고 대부분 항암제에 따라서 나타나게 됩니다. 나타나지만 약제에 따라서 경(輕)하게 나타나는 약이 있고, 굉장히 심하게 나타나는 약이 있습니다. 그런 약들은 정해져 있기 때문에 약제마다 항구토제 처방이 달라지고, 또 여러 가지 방법으로 항구토제 처방을 해서 최근에는 약들이 많이 좋아졌습니다. 새로 나온 항구토제도 시판되면서부터 이런 오심이나 구토에 대한 환자들의 두려움은 많이 감소를 한 것 같습니다. 그리고 보통은 항암제 투여 후에 바로 나타나지만 일주일 후에도 나타나는 지연성 구토도 있습니다. 그래서 퇴원을 하고 나서 힘든 분들도 있는데, 적절한 처방을 하면 대부분의 환자들은 회복이 됩니다. 오심 및 구토 조절을 위해서 취할 수 있는 방법으로는 맑은 공기를 쐬고, 깊게 숨을 쉬고, 식사 후에 바로 눕지 않고, 천천히 움직이고, 변비도 적당히 변비완화제를 통해서 조절을 하시는 것이 좋습니다. 음식에 대해서는 영양팀에서 말씀을 드릴 예정이기 때문에 저는 그냥 넘어가도록 하겠습니다. 그리고 오심이 심할 때는 다른 일에 집중을 하시거나 잠을 주무시는 것도 하나의 방법이 되겠습니다. 구토 같은 경우는 토하시는 것이죠? 그런 경우에는 구토가 심할 때는 먹지 않고, 구토가 멈추면 소량으로 식사를 시작하시면 됩니다. 그리고 이런 오심이나 구토가 심해졌을 때 언제 병원에 오셔야 되는지를 잘 알고 계시면 됩니다. 가벼울 때는 보통 약으로 조절이 되지만, 오심 및 구토가 심해서 탈수가 된다든지 영양섭취가 부족할 때는 병원에 오셔서 항구토제 처방을 다시 받든지 아니면 정맥으로 영양제 처방 등을 받으시는 것이 필요합니다. 구토가 하루에 6회 이상 지속이 되거나, 힘이 없고 현기증이 나거나, 식사를 제대로 못하게 되면 병원으로 내원을 하시면 됩니다. 그리고 항암제 독성 중에 설사가 있는데, 설사도 약제에 따라서 다르게 나타납니다. 5-에프유 등의 약제가 많이 유발한다고 되어있는데, 대부분은 미지근한 식사를 하시면 되고, 설사가 심한 약들은 저희가 미리 지사제를 드립니다. 약제 때문에 발생할 설사에 대해서는 예방약=로페라마이드(Loperamide) 같은 약을 드리는데, 지사제를 먹어도 설사가 계속되면 그때는 병원에 오셔야 됩니다. 또 항암제를 맞게 되면 장에서는 설사가 나고, 입안은 헐게 될 수 있습니다. 입안이 헐어서 식사를 못 하시고, 아프고 통증이 있거나 심한 경우에 피가 날 수 있습니다. 그럴 경우에는 부드러운 식사와 부드러운 칫솔 사용이 권장되며, 보통은 이런 것을 예방하기 위해서 저희가 가글을 권장해드립니다. 구내염이 생겼을 때도 마찬가지로 가글을 하시도록 하고, 구내염이 심한 경우에는 통증 때문에 아무것도 드시지 못할 경우도 있습니다. 보통은 주사로 진통제를 투여해야 하기 때문에 아주 심하고 식사를 못 하실 정도면 병원에 내원을 하셔야 합니다. 그리고 항암제는 피부의 변화도 많이 유발을 합니다. 피부가 까매졌어요, 손발톱에 변화가 생겨요 하시는 분들이 많은데, 대부분 외관상-미관상의 문제입니다. 약제에 따라서 여드름이 나는 약이 있는데, 이럴 때는 병원에 오시면 됩니다. 또 항암제를 맞으면 피부가 건조해질 수 있습니다. 특히 요즘 환절기가 다가오고 있기 때문에 미지근한 물로 목욕을 하시고, 보습제를 꼭 바르는 것이 좋습니다. 그리고 발진이나 가려움증이 있을 때는 처방을 받으시면 되고, 항암제에 따라서 햇볕에 굉장히 민감해질 수 있습니다. 보통 자외선 차단제를 쓰시고, 외출을 하실 때는 선글라스, 모자 등을 사용하도록 말씀을 드립니다. 그리고 주사를 맞게 되면 피부 혈관을 따라서 색소침착이 되는 분들이 가끔 있습니다. 이런 것들 너무 걱정하지 마시고, 치료 종료 후에는 보통 소실이 됩니다. 그리고 탈모가 생기죠? 탈모는 환자분들이 처음 항암제를 하실 때 심리적으로 굉장히 영향을 주는 부작용입니다. 요즘에는 항암제를 맞으면서 사회생활을 하시는 분들이 많으시기 때문에 이것에 대해서 걱정을 하시는데요. 모든 항암제가 탈모를 일으키지는 않지만, 어느 정도는 조금씩 일으키고, 머리만 빠지는 것이 아니라 눈썹 등도 빠질 수 있습니다. 이런 증상들은 약제마다 다 다릅니다. 그런데 대부분은 약물치료가 끝나면 머리카락이 다시 나거든요. 탈모가 걱정되시는 분은 미리 가발을 쓰시는 것도 하나의 도움이 되겠습니다. 제가 지금까지 말씀드린 것은 비골수-비혈액학적 독성이고, 지금부터는 혈액학적 독성을 말씀드리겠습니다. 아까 뼈 안에 골수가 있다고 말씀을 드렸고, 골수에서는 이런 3가지 중요한 세포들을 만들어냅니다. 백혈구, 적혈구, 혈소판을 만들어내는데, 백혈구는 우리 몸의 세균감염을 막는 역할을 해서 보통 백혈구가 떨어진다고 하는 것은 우리 몸의 면역력이 떨어지는 것이라고 많이 들으셨을 겁니다. 그래서 항암치료를 시작하고 나서 1-2주 후에 시작을 해서 2-3주차에 최저가 되고, 3-4주 후면 보통 회복을 하시기 때문에 치료하고 나서 3-4주 후에 항암제를 쓰게 됩니다. 보통 췌장암에 쓰는 것은 매주 쓰는 항암제가 많아서 이 얘기와는 조금 다른데, 백혈구가 많이 떨어질 수 있다는 것, 우리 몸에서 산소공급을 담당하고 있는 적혈구가 떨어지면 빈혈 같은 것을 일으켜서 어지럼증이 생길 수 있고, 혈소판은 우리 몸의 지혈을 담당하기 때문에 혈소판이 많이 떨어지게 되면 출혈 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 빈혈이 심한 경우에는 저희가 철분제제나 빈혈호르몬 등을 처방할 수 있고, 더 심하게 되면 수혈을 하게 됩니다. 혈소판 감소증도 많이 떨어진 경우에는 저희가 조심하라고, 넘어지지 마시라고 저희가 말씀을 드리고, 어딘가에 피가 나서 멈추지 않을 경우에는 병원에 오시라고 말씀을 드리게 됩니다. 백혈구 감소증은 가장 많이 흔하게 경험하시는 부작용입니다. 일단 우리 몸의 면역을 담당하기 때문에 감염에 주의를 하셔야 합니다. 백혈구가 떨어졌다는 얘기를 들으시면, 일단 손을 깨끗이 씻어야 하고, 항암제를 하시게 되면 백혈구가 떨어질 염려가 있기 때문에 항상 손을 깨끗이 씻고, 입안에 가글도 하라고 저희가 말씀을 드립니다. 그리고 입안이나 피부에 상서가 나지 않도록 조심해야 합니다. 백혈구가 떨어졌다고 해서 다 걱정하실 것은 아닙니다. 대부분은 백혈구가 떨어져도 별 문제없이 회복을 하시는데, 어떤 경우에 병원에 오셔야 하는지를 잘 아셔야 합니다. 백혈구가 떨어지는 시기에 고열이 나는 경우 병원에 오셔야 하고, 반드시 입원이 필요한 것은 아니지만 병원에 와서 진찰을 받으셔야 합니다. 그리고 목이 아프거나 소변을 볼 때 통증이 있는 요로감염도 많이 생길 수 있기 때문에 피부에 통증이 있거나 발적이 있는 경우, 그리고 열은 나지 않지만 백혈구가 떨어지는 시기에 특히 고령인 경우에는 열이 나지 않을 수도 있습니다. 그러므로 몸이 너무 힘들고 처지는 경우에도 병원에 한번 오셔서 백혈구 검사 등을 해보시는 것이 좋겠습니다. 그러면 백혈구가 떨어졌을 때는 항암제 치료 중에 뭘 먹어야 하는지 보겠습니다. 좀 이따가 설명을 드리겠지만, 정상세포가 소실이 되기 때문에 보충을 잘 해주어야 합니다. 그래서 충분한 양의 탄수화물과 단백질을 골고루 섭취하시는 것이 필요하겠고, 이 부분은 좀 이따가 강의를 들으시겠습니다. 또 주사 맞는 것을 힘들어 하시는 분들이 있습니다. 보통 췌장암도 당뇨환자가 많이 있으시죠? 그래서 혈관이 좋지 않은 분들이 많은데요. 그런 경우에는 케모포트(Chemo-port)라는 것이 있어서 케모포트를 피부에 심게 되면 피부 밑에 굵은 정맥을 통해서 단추 구멍 같은 기구를 심게 됩니다. 이쪽을 통해서 항암제를 투여 받을 수 있는데, 이런 경우에 적절한 관리가 필요합니다. 약 6-8주 사이에 헤파린(Heparin)이라는 혈액응고제를 항암제 투여 전에 주기적으로 투입을 해야 하며, 샤워나 목욕은 가능합니다. 가끔은 가슴에 케모포트를 넣은 쪽으로 부작용이 생길 수 있기 때문에 케모포트를 넣은 쪽으로 발열이 있거나 통증이 있는 경우, 또는 많이 튀어나와있는 경우에는 병원에 오시면 됩니다. 제가 말씀드렸죠? 백혈구가 떨어지는 것 자체가 위험하지는 않지만, 열이 나거나 아까 말씀드렸던 그런 증상이 있으면 병원으로 오시는 것이 필요합니다. 또 많이 물어 보시는 것이 독감예방접종인데, 매년 독감예방접종이 나와 있습니다. 일단 백혈구 수치가 괜찮다고 하면 독감예방접종을 맞으셔도 됩니다. 그리고 마약성 진통제, 췌장암 환자들은 통증이 많습니다. 특히 다른 환자분들보다 통증이 많은데 마약성 진통제는 드셔야 하고, 아픈 것을 참는 것은 좋은 게 아니고 통증을 느끼지 않을 정도의 수준에 맞게 진통제의 용량을 조절 받으셔야 합니다. 그리고 중독은 없는데, 중독이 걱정이 돼서 아플 때만 진통제를 드시는 분들이 있습니다. 그런 것은 바람직하지 않습니다. 진통제라는 것은 일정 간격으로 투약을 하는 것이 제일 통증 조절에 좋습니다. 예를 들면, 아침 8시-저녁 8시 하는 식으로 시기에 맞춰서, 밥 먹을 때만 드시는 것이 아니라 시간에 맞춰서 진통제를 드시는 것이 제일 바람직합니다. 그리고 진통제는 비마약성 진통제로서 타이레놀(Tylenol) 등이 있고, 마약성 진통제로 먹는 것이라든지 붙이는 것을 하고 있습니다. 부작용이 있기는 하지만 통증이 있는 경우에 충분히 조절을 하셔야 되고, 그 외에 방사선치료라든지 신경차단술 등의 통증을 없애는 치료들이 있습니다. 그래서 통증이 심한 경우에는 주치의 선생님과 상의를 하시면 됩니다. 항암제는 임상연구들이 많이 있습니다. 임상연구라는 것은 우리가 어떤 치료를 하는 것이 도움이 되는지 근거를 만드는 연구이고, 더 나은 치료법을 만들기 위한 연구입니다. 거기에는 제1상-2상-3상 연구가 있고, 췌장암에 있어서 새로운 약제들을 연구함으로써 환자에게 좀 더 나은 생존율 향상과 치료 발전을 위해서 이런 임상연구가 진행이 되고 있습니다. 궁금하신 것은 따로 물어보시면 됩니다. 그리고 최근에 표적치료제(Target Therapy)라는 말을 많이 들어보셨을 겁니다. 다른 암에서도 굉장히 많이 쓰이고 있는데, 췌장암에서는 지금 현재 쓰이고 있는 것으로 타세바(Tarceva)라는 표적치료제가 있습니다. 아까 제가 말씀드렸던 약제들과는 조금 다르게 암세포에만 특별하게 보이는 유전자 등의 물질을 찾아서 공격하도록 만든 항암제인데, 일단 췌장암에서는 아직 그렇게 만족스러운 약제는 나와 있지 않습니다. 그래서 표적치료제는 앞으로 더 많은 연구가 필요한 상태입니다. 그리고 표적치료제도 항암제로서 여러 가지 피부반응들이 나올 수 있습니다. 아까 제가 새로운 부작용들이 많이 나온다고 말씀을 드렸는데, 특히 피부반응들이 많이 나타납니다. 그래서 이런 경우에 젤로다(Xeloda) 등의 먹는 항암제를 드시면 손발이 벗겨지거나 통증을 유발하는 일이 있을 수 있고, 타세바 같은 것을 드시면 피부에 여드름 같은 것이 나타날 수 있습니다. 하지만 이런 것을 너무 걱정하지 마시고, 가렵거나 하는 경우에는 다 약제가 나와 있고, 심한 경우에는 피부과 진료를 받으시면 되기 때문에 걱정하실 필요가 없습니다. 요즘 신종인플루엔자(H1N1)에 대해 많이 물어보셔서 제가 마지막으로 준비를 했습니다. 일단 신종인플루엔자는 보통 진단을 열이 나거나 콧물, 코막힘, 인후통=목 아프신 것, 기침 등의 증상이 있는 경우를 얘기하고 있으며, 보통 암환자 중에서 항암제를 맞고 계신 분들은 고위험군에 속합니다. 그래서 이런 증상이 있는 경우에는 전문의 진료가 필요합니다. 그리고 타미플루(Tamiflu)가 요즘에 약이 없다는 얘기가 많이 나오는데, 이것은 예방약으로 효과가 있다는 것이 아직 입증이 되지 않았고 치료제로써 사용을 하고 있습니다. 그래서 호흡기 증상이 심하거나 고위험군의 환자가 호흡기 증상을 유발하는 경우에는 저희가 전문의 진료를 통해서 투약을 결정하게 됩니다. 그리고 백신 얘기를 많이 하시는데요. 현재 시판되고 있는 백신은 아직 없고, 임상연구를 시작할 예정이라는 뉴스를 많이 보셨을 것 같습니다. 아직 백신은 없고, 암 환자들은 안정성 검사가 아직 이루어지지 않았기 때문에 백신연구에 참여하지 않습니다. 그리고 독감예방접종이나 폐렴백신 얘기를 많이 하시는데, 독감백신은 매년 맞는 겁니다. 매년 맞는 것은 맞으셔도 되고, 폐렴백신은 신종인플루엔자와는 직접적인 관련은 없습니다. 보통 65세 이상이나 면역이 저하되신 분들은 5년에 1번씩 맞는 백신이고, 신종플루 때문에 폐렴백신을 맞으실 필요는 없지만, 항암제를 맞으시는 분 중에서 연세가 높거나 면역이 많이 저하되신 환자는 백신을 맞는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그리고 이런 내용의 궁금하신 점들은 전문의와 상의를 하셔서 치료를 하시면 됩니다. 마지막 슬라이드입니다. 제가 말씀드린 것은 항암제의 다양한 부작용에 대해서 말씀을 드렸지만, 항암제에 따라서 그리고 환자에 따라서 굉장히 다양하게 부작용이 나타납니다. 또한 부작용의 종류도 다양하지만 부작용의 정도도 다양하게 나타납니다. 대부분은 일시적으로 나타났다가 회복이 되기 때문에 두려움을 가질 필요는 없으시고, 몸이 힘든 경우에는 언제든지 의료진과 상의를 하시면 최대한의 효과를 보면서 최소한의 부작용으로 치료를 하실 수 있을 겁니다. 이상입니다. 감사합니다.