-내 용-
여러분 반갑습니다. 사실은 제가 오늘 이 강좌를 췌담도클리닉에서 준비하면서 과연 환자나 보호자분들이 많이 오실 수 있을까 하는 걱정을 했었는데, 이렇게 많이 와주신 것을 보고 여러분들의 췌장암에 대한 이런 관심이 결국은 췌장암이 우리 앞에서 언젠가는 정복될 수 있는 큰 힘이 되지 않을까 생각을 하게 됩니다. 오늘 제가 말씀드릴 내용은 췌장암의 수술은 어떻게 하는지에 대해서 일반적인 내용을 설명해 드리겠습니다. 자세하게 전문적인 것까지는 여러분들이 아실 필요는 없을 것 같고, 일반적인 내용을 말씀드릴 텐데, 그 내용이 대부분 그림 등으로 되어 있으니까 여러분께서 편한 마음으로 보시면 될 것 같습니다. 췌장암의 치료가 어떻게 되는지 먼저 개괄을 말씀드리겠습니다. 췌장암은 지금까지 알려진 바에 의하면 근치적인-완전한 절제가 되어야만 장기의 생존을 보장할 수 있는 것으로 되어 있습니다. 하지만 췌장의 해부학적인 특징 상 수술 가능한 환자분들이 그렇게 많지는 않습니다. 15% 내지 20% 정도 되는 것 같고, 그래서 대부분의 환자들이 진단 당시에 이미 원격전이-간 전이라든지 폐 전이, 복막파급, 그리고 주요혈관침윤 등으로 수술을 못하고 곧바로 방사선이나 약물치료를 하는 경우가 많습니다. 하지만 최근까지 저희의 경험이 쌓이면서 수술 전 방사선치료나 항암치료를 하다 보니까 우연히 일부의 환자들은 다시 수술을 할 수 있게 되는 상황이 발견되는 경우가 있습니다. 또 전반적으로 보면 저희가 대부분 수술을 할 수 없는 경우라고 하더라도 여러 가지 내시경적 치료, 중재방사선적 치료, 최소침습적 수술, 항암-방사선치료 같은 것들로 환자의 고통을 줄이고 환자의 질을 향상 시키는 치료가 충분히 가능합니다. 그러므로 여러분들이 포기하지 않고 적극적으로 의료진과 상의를 해서 치료에 임하는 것이 중요하다고 하겠습니다. 실제 일례를 보겠습니다. 이게 췌장암인데요, 처음에 이렇게 큰 암이 있는데, 여기 보시면 간 주변에 복수도 있고, 복막 쪽으로 파급이 되어 있어서 처음에는 수술이 불가능한 환자로 봤습니다. 대부분의 환자가 이런 사례라고 말씀을 드렸었죠? 그런데 저희가 방사선치료 등을 통해서 환자의 혹이 거의 없어지고, 복수가 있었던 것도 없어지고, 이런 복막파급 되어 있던 암세포도 없어져서 이 환자는 수술로 다시 한 번 치료를 할 수 있는 가능성을 지금 고려하고 있는 단계입니다. 이런 환자들도 있습니다. 아까부터 췌장, 췌장 얘기를 하는데, 그러면 췌장이 어디 있는 것인지 의아하게 생각하시는 분들이 계실 겁니다. 췌장은 바로 우리가 보통 얘기하는 이자라는 겁니다. 그래서 우리 몸의 정가운데, 하나님이 얼마나 소중하게 생각했으면 우리 몸의 정가운데 깊숙하게 숨겨놨습니다. 이렇게 췌장이 있고, 음식을 드시고 나서 식도를 통해 내려오다 보면 여기 위가 있고, 십이지장이 있고, 소장이 있는데, 이게 간입니다. 간에서 담즙이 만들어지고, 여기는 쓸개입니다. 사람들이 쓸개에 붙었다 간에 붙었다 한다는 말을 하지 않습니까? 그것은 이렇게 간과 쓸개가 가까이 붙어있기 때문입니다. 위를 들춰보면 이렇게 길게 숨어있는 것이 췌장이 되겠습니다. 담즙이 만들어지면 이렇게 담도를 따라 내려오게 됩니다. 다시 한 번 보면 이게 위이고, 위를 들추게 되면 십이지장이 있는데, 췌장이 이렇게 길게 누워 있습니다. 그래서 이 앞부분을 췌장머리-췌두부(맨 왼쪽 붉은색)라고 하고, 이 큰 혈관-소장에서 간으로 가는 혈관의 위쪽을 덮고 있는 부분을 췌장목(왼쪽에서 2번째 노란색)이라고 합니다. 그 다음에 이 뒤쪽에 있는 부분을 췌장의 몸통(왼쪽에서 3번째 초록색), 이 끄트머리는 우리가 보는 바와 같이 췌장의 꼬리(맨 오른쪽 갈색)라고 얘기를 합니다. 췌장두부암의 증상이 어떻게 생기는지 잠깐 보시면, 위가 있고 십이지장이 있고, 위를 들추면 췌장이 길게 놓여있는데, 여기 간에서 담즙이 만들어져서 쓸개에 모여 있다가 담관을 통해서 내려오게 되는데, 여기 췌장두부 부분에 암이 많이 생기거나 하는 경우에는 담즙이 내려가지 않습니다. 그래서 담즙이 몸에 고이게 되서 우리 몸에 황달이라는 것이 오게 되고, 또 어떤 경우에는 췌장 자체의 관을 통해 내려가야 하는데 그것이 잘 안 되기 때문에 전반적인 소화기능이 떨어지게 되고, 이런 비특이적인 증상이 나타날 수 있습니다. 하지만 췌장두부암에서는 황달이라는 것이 나타나고, 그 증상이 나타나는 즉시 대부분 병원을 오시기 때문에 이런 췌장두부에 있는 암은 수술로 치료받을 수 있는 확률이 아주 큽니다. 하지만 췌장 미부-꼬리부분에 있는 암의 상태를 보면, 처음에 이렇게 있을 때는 잘 모릅니다. 증상이 전혀 없죠. 이정도 커져도 잘 모릅니다. 좀 체했다고 생각하다가도 괜찮아지고 아무 문제가 없습니다. 환자들은 큰 문제가 없습니다. 이정도 커져도 대부분 모릅니다. 모르고 있다가 좀 불편한 느낌에 검사를 해보면, 처음에 사진으로 보여드렸던 환자들처럼 되는 것이고, 그러다보면 이렇게 간으로 전이가 된 상태에서 발견이 되기도 하고, 어떤 경우에는 복막으로도 파급이 되서 수술을 못하는 경우, 즉 이런 췌장미부암에서는 췌장두부암에 비해서 상대적으로 수술을 못하는 경우가 많습니다. 이런 경우에는 약물 또는 방사선 치료로 시행하게 됩니다. 그러면 췌장암의 수술은 어떻게 하는가? 궁금해 하실 것 같은데요. 보시면 아까 말씀드렸다시피 소장에서 간으로 올라가는 큰 혈관이 있습니다. 제가 항상 경부고속도로 얘기를 하는데, 이런 큰 혈관을 기준으로 이 뒤쪽에 암이 있는 경우에는 췌장의 뒤쪽 부분과 비장을 같이 수술하는 방법을 시행하고, 앞쪽에 있는 경우에는 췌두부와 십이지장을 같이 절제를 합니다. 왜 췌장에 혹이 있는데 십이지장을 같이 절제하는 걸까요? 그것은 암이 지나가는 길을 다 수술해 줘야지 의미가 있는 수술이 되기 때문입니다. 다시 보시면, 췌장의 머리에 혹이 있는 경우에는 “췌십이지장절제술”이라는 수술을 합니다. 수술의 절제범위는 췌장의 머리와 쓸개 등 많은 부분을 수술하게 되고, 방법도 위를 일부 절제하는 방법이 있고, 위를 절제하지 않는 2가지 방법이 있습니다. 다시 한 번 보시면 췌장의 두부에 혹이 있을 때는 이렇게 위의 일부와 십이지장과 췌장, 담도와 쓸개까지 절제하는 수술을 하는 것이 췌십이지장절제술의 일반적인 방법인 휘플수술(Whipple's operation)이라고 합니다. 휘플(George hoyt Whipple)이라는 선생님의 이름을 딴 수술방법입니다. 또 어떤 경우에는 위를 살리면서 수술을 하는 경우(PPPD)가 있습니다. 위의 일부를 절제하는 수술이나 위를 살리는 수술이나 2가지 방법 모두 수술 후의 합병증, 치료효과 등은 다 비슷한 것으로 되어 있습니다. 그러면 위를 왜 절제하느냐? 십이지장의 위쪽-위의 일부에까지 침습이 있는 경우에는 옛날에 썼던 이 방법을 사용하고, 최근에는 대부분 위를 보전하면서 수술하는 방법으로 가는 것 같습니다. 보시면, 수술을 해서 암이 있는 부분을 절제하게 되면 이렇게 수술 후에 떨어져 나오는 부분입니다. 이 부분은 나중에 조직검사를 하게 되고, 면밀한 조직검사로 병기를 결정해서 나중에 수술 후에 항암요법을 받을 것인지 약물요법을 받을 것인지 결정하게 됩니다. 이 기간이 약 10일 정도 걸리는 것 같습니다. 수술로 떼어내게 되면 담도가 내려가는 길이 중간에 없어지죠. 췌장이 내려가는 길도 중간에 없고, 식사를 하셔도 내려가는 길이 없어지게 되기 때문에 이 길을 만들어 드려야 합니다. 이 3가지의 길을 만들어 드려야 하는데, 일단 이 사진은 수술을 하고 난 다음의 모습입니다. 여기 담도가 잘린 부분이 이 부분이 되겠고, 췌장이 잘린 부분이 위의 뒤쪽에 모습이 있고, 위 부분은 저 안쪽으로 들어가 있는 상태입니다. 수술을 하고 나가는 부분이 바로 이 부분인데, 보시면 쓸개가 여기 있고, 담도가 이렇게 있고 췌장 부분이 이 부분이 되겠고, 소장 부분이 여기 일부 이렇게 되어있습니다. 이 환자의 암은 여기에 있는 상태여서 췌십이지장절제술을 한 상태입니다. 환자가 수술을 하고나서 병실로 올라갔을 때의 모습은 다시 이렇게 재창조가 됩니다. 췌장이 내려가는 길을 저희가 만들어 드리고, 그 다음에 담도가 내려가는 길을 만들어 드리고, 식사를 하시면 잘 내려갈 수 있도록 위에서 십이지장으로 내려가는 길을 잘 만들어서 수술을 하고 병실을 나오게 되면 이 수술을 받으신 분의 배 안은 이런 모습으로 되겠습니다. 또 경우에 따라서는 이 췌장을 소장에 붙이는 경우도 있고, 어떤 경우에는 이렇게 위에 붙이는 경우도 있습니다. 이런 경우는 전문의가 직접 판단을 해서 시행하는 겁니다. 다만 그런 경우가 있다는 정도만 아시면 되겠습니다. 그러면 췌미부비장절제술은 어떻게 진행이 되는가? 췌장의 뒤쪽에 암이 있는 경우에는 뒤쪽을 잘라서 암이 지나가는 모든 길들을 다 수술하게 됩니다. 수술 후 췌장의 머리부분에 혹이 있는 경우와는 다르게 자르게 되면 다시 문합을 할 이유가 없습니다. 그래서 보시면 여기 혹이 있는 경우에는 이 뒤쪽을 절제하는 수술이 되겠습니다. 이게 비장(Spleen)인데, 우리 몸의 비장이라는 부분이 이렇게 췌장의 꼬리 부분과 연결이 되어 있는데, 암이 동반되어 지나가는 길이기 때문에 비장을 같이 절제하고 있습니다. 이 부분이 비장이고, 이부분이 췌장(Pancreas)이 되겠습니다. 이렇게 갈라보면 췌장에 암이 있는 것을 알 수가 있습니다. 수술 후 합병증은 어떻게 되는가? 대부분은 수술 후 합병증이 10-20%, 췌장수술이 보시다시피 주변에 큰 혈관도 많고 해부학적으로 어려운 위치에 있기 때문에 수술 후 합병증은 10-20%가 되는데, 회복하는 과정에서 대부분 완치가 됩니다. 그렇지만 심한 감염증, 혹은 수술 후 심한 출혈이 있는 경우에는, 물론 재수술이 동반되지 않고 거의 치료가 가능하지만, 어떤 경우에는 재수술을 하는 경우가 있고, 그로 인해서 수술관련 사망할 수 있는 가능성이 저희 병원의 통계를 보면 약 1-2% 내외가 되는 것 같습니다. 옛날에는 40-50% 정도 된 것 같습니다. 하지만 최근에 수술 후의 관리, 수술방법, 수술 후 치료방법 등이 많이 발전했기 때문에 최근에는 보통의 수술하는 정도의 위험성과 비슷한 것 같습니다. 시간이 좀 남아서 제가 로봇수술에 대해서 말씀을 더 드리겠습니다. 로봇수술에 대해 궁금해 하시기도 하는데, 저번에 어느 환자분께서 그런 말씀을 하셨습니다. 로봇수술을 하자고 말씀을 드렸더니, 로봇이 나와서 수술을 하면 선생님은 뭐 하십니까? 라고 물어보시는데, 로봇이 그런 로봇은 아닙니다. 외과는 옛날에 이렇게 큰 개복을 해서 수술을 하는 것이 진정 위대한 외과의사고 그런 외과의사가 상당히 각광을 받고 칭송을 많이 받았습니다. 그래서 제가 옛날에 스승님께 배울 때나 레지던트 시절에도 그랬지만, 남북통일로 개복을 해서 수술을 하는 외과의사가 진정한 외과의사라고 추앙을 했고 저희도 실제 그렇게 수술하시는 분을 추앙했던 것 같습니다. 하지만 기술이 발달하면서 이렇게 나무젓가락 같은 막대기 같은 것들을 이용해서 구멍만 몇 개 뚫어서 개복수술 했던 것과 똑같이 수술이 가능하게 되었습니다. 그게 1980년대 말부터 됐으니까 지금까지 거의 20년 정도의 경험을 토대로 이렇게 수술을 하게 되었습니다. 복강경수술의 장점은 기존에 개복을 해서 수술을 했던 것 못지않게 똑같은 수술이 가능하고, 구멍 몇 개만 뚫어서 수술을 하다보니까 환자의 회복이 빠릅니다. 그래서 보통 개복수술을 하면 2-3주 입원했던 것을 이런 로봇수술을 하게 되면 1주일 내외, 보통 3-4일 전후로 집에 갈 수 있는 정도가 되는 것 같습니다. 빨리 회복이 되니까 필요하면 추가적인 치료를 빨리 조치할 수 있게 되는 등의 장점들이 있습니다. 하지만 단점이 있습니다. 저희가 개복을 할 때는 직접 배 안의 장기를 보면서 수술을 하지만, 이런 경우는 모두 화면을 보면서 수술을 하게 됩니다. 결국 어떤 효과로 수술을 하게 되는 거냐면, 여러분들이 한쪽 눈을 감고 양 손가락을 맞대어 보십시오. 아마 원근감이 없기 때문에 잘 맞지 않을 겁니다. 그래서 이 수술을 하기 위해서는 상당한 기간의 테크닉의 숙련도가 필요하고, 또 나무젓가락 같은 막대기가 이런 식으로 수술을 하기 때문에 정교한 수술을 하기가 좀 어려운 경우가 있습니다. 그 다음에 보시면 옆에 카메라를 잡아주는 선생님들이 계십니다. 그 카메라를 잡아줄 때 환자가 숨을 쉬면 화면이 같이 움직일 수 있기 때문에 중요한 부분을 할 때는 거기에 집중을 하고 싶은데 화면을 잡아주시는 분들이 다른 곳으로 빗겨나게 되면 수술에 집중을 하기가 어렵겠죠. 그런 여러 가지 단점들도 있는 상황입니다. 하지만 우리 인간이라는 게 그런 수술 테크닉에 대해서 거의 20년 동안 적응이 되어 있는 상태이기 때문에, 지금 이 화면은 췌장미부-암으로 막 진행하고 있는 단계에서 췌장을 살리고 비장을 보전하면서 췌장의 뒷부분을 수술하는 것을 보여주는 것인데, 이런 경험이 쌓이면서 수술이 큰 문제없이 이런 식으로 가능하게 되겠습니다. 이 방법이 복강경수술이라는 것이고, 복강경 수술을 통해 비장을 보전하면서 수술을 할 수 있었습니다. 그럼 로봇수술은 뭘까요? 아까 말씀드렸다시피 로봇수술은 태권브이가 하는 것이 아니고 외과의사가 일종의 조종석에 앉아 있고, 이 조종석에서 오락 게임기의 조이스틱 같은 것을 조종을 하면 로봇팔이 환자의 몸에 들어가서 수술을 하게 됩니다. 잘 비교를 해보시면 아까의 화면에 비해서 로봇팔들이 고정적으로 위치해 있는 것을 볼 수 있겠죠. 절대로 움직이지 않는 아주 안정된 수술시야가 있고, 아까 전에 보신 수술은 수술자가 막대기 같은 것을 넣고 모니터를 보면서 2차원적으로 수술을 하지만, 여기 외과의사가 보시는 특수한 장비는 화면을 바라보는 것이 마치 개복을 해서 바라보는 것과 똑같은 모양을 가지고 수술을 할 수 있습니다. 원근감이 살아있고, 보시면 큰 혈관들이 있는데도 불구하고 로봇팔이 바느질을 하는 것을 보면 손떨림도 없습니다. 제가 개복수술을 했을 때도 수술을 하고 나서 커피를 마시다 보면 손떨림이 생기기도 했는데, 이 로봇은 제가 떨지 않도록 조종을 하면 절대로 떨지 않습니다. 그래서 이런 장점들이 있고, 보시면 아까 막대기가 이렇게 움직이던 것과는 다르게 마치 손목이 움직이는 것처럼 자유자재로 배 안에서 로봇이 수술을 할 수 있습니다. 그럼 이 로봇수술을 하게 되면 어떻게 되느냐? 복강경 수술이나 로봇수술이나 모두 최소침습적인 방법입니다. 로봇수술은 복강경 수술을 좀 더 효율적이고 안전하게 하려는 차원에서 수술기구가 개발이 된 것 같습니다. 보시면 개복했을 때와 똑같이 수술을 하는 장면이고, 어떤 동작이라도 큰 문제없이 진행이 되는 것 같습니다. 이 로봇수술을 학생들을 연습시켜 보면, 예를 들어 수술 후 묶는 연습을 시켜보면 한번 보고 해보라고 했을 때 그대로 할 수 있습니다. 아까 말씀드렸다시피 복강경수술은 상당히 많은 숙련기간이 필요한데, 이 로봇수술은 다양한 특징들이 있기 때문에 한 번 보고도 시행할 수 있는 장점이 있습니다. 그리고 아까 제가 잠깐 얘기했지만, 췌십이지장절제 후에 남아있는 췌장을 위하고 연결하는 방법이 있다고 했는데, 그 방법 중의 하나를 로봇으로 구현하고 있는 모습입니다. 위에 췌장을 연결하고, 그 다음에 여기에다 로봇의 자유자재로 움직이는 장점, 손떨림이 없는 장점 등을 이용하서 피가 거의 나지 않으면서 안전하게 문합을 시행하고 있습니다. 이 화면은 저희가 국내에 발표되지는 않았지만 학계에서는 이미 발표를 한 사례입니다. 이것은 제가 이탈리아 로마에서 우리나라 최초로 췌담도클리닉에서 로봇수술을 한 것을 발표한 내용입니다. 로봇수술의 장점에 대해서 보겠습니다. 기존의 복강경수술과는 다르게 수술시야가 안정되어 있어서 수술에만 집중할 수 있고, 3차원의 수술시야를 확보해서 마치 개복을 하고 수술을 하는 것과 같은 효과를 보면서 수술을 할 수 있고, 손떨림이 전혀 없고, 자유로운 수술움직임을 보입니다. 그래서 지금은 안전하고 효율적인 최소침습 수술이 가능할 것으로 기대를 하면서 경험을 쌓아가고 있는 상태이고, 실제로 해보면 환자분들의 회복도 굉장히 좋고, 큰 문제가 없이 회복이 되시기 때문에 상당히 만족도가 높은 것 같습니다. 마지막으로 일례를 들겠습니다. 췌장암은 상당히 진행된 경우가 많기 때문에 췌장암에서 있어서 복강경이나 로봇수술을 하는 것은 아직까지는 각광을 받고 있는 것은 아니지만 저희가 이런 잘 선택된 환자들, 최근에는 건강검진도 많이 하시기 때문에 비교적 췌장에 국한된 환자들이 오시게 됩니다. 그런 환자들은 이런 복강경수술이나 로봇수술로도 오히려 회복도 빨리 되고, 회복이 빠르기 때문에 항암치료나 방사선치료도 빨리 받을 수 있는 효과가 있습니다. 그 다음에 통증이나 염증이 심하지 않기 때문에 환자의 면역학적으로도 빨리 회복이 되는 등 여러 가지 장점의 가능성이 있습니다. 이 환자의 경우 췌장에 암이 있었는데, 로봇수술로 암이 있는 췌장과 비장을 같이 절제를 했고, 이 환자는 3기 정도 됐었는데, 지금 2-3주 내로 약물치료를 시작했고, 아직까지 재발 없이 생존해 계시는 환자입니다. 경우에 따라서는 이쪽에 약간의 개복을 해서 도움을 주는 방법도 있습니다. 결론을 보시면, 췌장암은 아직까지는 15-20% 내외로 수술이 가능해서 예후가 상당히 좋지 않은 암으로, 고개를 절레절레 하게 만드는 암이라고 사람들이 생각을 하지만 실제로는 저희가 대화를 해보면, 최근에 수술기법의 발전과 진단이 상당히 빨리 되고 있고, 수술 전후 약물치료와 방사선치료가 발전했기 때문에 그로 인해서 상당히 좋은 수술성적을 많이 얻고 있는 것 같습니다. 그래서 조기에 발견만 된다면, 여러분들과 저희 의료진들이 연구를 같이 하고 노력을 한다면 반드시 정복이 될 거라고 생각을 하고 있습니다. 그러기 위해서는 여러분들과 환자, 그리고 보호자와 의료진 간에 의지가 필요하지 않을까 생각을 합니다. 이상입니다.