-내 용-
안녕하십니까. 제가 간암을 전문으로 하는 외과의로 활동한지도 이제 3년이 됩니다. 1년 동안은 제 스승이신 최진섭 선생님 밑에서 간절제에 대해서 수련을 했고, 작년부터 환자분을 직접 치료를 하고 있는데, 제가 수술했던 분도 건강한 모습으로 여기 와계신 것을 보니 상당히 반갑고, 앞으로도 간암으로 고생하시는 여러분들을 완치를 시킬 수 있도록 노력하겠습니다. 제가 오늘 발표할 내용은 “간세포암의 가장 좋은 치료방법은?”이라는 내용입니다. 제가 외과의사이기 때문에 “수술이 제일 좋습니다”라고 얘기를 하면 좋겠는데, 그것이 간단하지가 않습니다. 박준용 교수님 강의에서도 나왔듯이 간암은 연속적인 과정으로 발생을 하게 됩니다. 암 발생률 자료를 보면 간암은 위암-폐암 다음으로 세 번째 많이 생기는 암이고, 치사율이 폐암다음으로 아주 높은 암으로 되어있습니다. 간암의 원인으로는 알코올, 지방간, B형/C형간염으로 인한 급성간염의 과정을 거쳐서 간경변이 오고, 일부환자는 간경변이 동반되지 않은 상태에서 간암이 발생하기도 합니다. 이런 간암의 치료의 역사를 보면, 제일 먼저 절제술이 시행이 됐습니다. 1888년도에 부분간절제, 간우엽절제는 1952년도에 시행이 됐고, 간이식은 1963년에 미국의 스타츨(Thomas E. Starzl)이라는 의사에 의해서 처음 시행이 됐고, 간암의 공식적인 치료로 1983년도에 미국의 NIH(미국국립보건원,National Institutes of Health)에서 승인을 받게 됩니다. 좀 더 진행된 간암에서의 치료법인 간동맥색전술은 1977년도에 일본의 의사에 의해서 발견이 됐고, 국소적으로 암을 태우거나 죽이는 방법들은 알코올이나 고주파에 의해서 시행되고 있는데 일본과 이탈리아에서 발견이 됐습니다. 수술기법은 최근에도 계속 발전을 하고 있고, 최근에는 표적치료제인 소라페니브(sorafenib)라는 약이 진행된 간세포암에서 효과가 있는 것으로 증명이 됐습니다. 방금 전 성진실 교수님이 강의를 하셨지만, 저희 간암클리닉도 이런 간암치료의 역사에 한 페이지를 장식하고 있습니다. 오늘 은퇴하시는 이종태 선생님과 한광협 선생님의 지휘와 성진실 선생님 합동으로 홀뮴(holmium)과 키토산의 복합체인 밀리칸(Milican)이라는 약을 주입함으로써 초기 간세포암을 치료하는 것을 세계 최초로 발견했고, 진행된 간세포암에서 방사선항암동시치료를 통해 생존율을 향상시키는 치료방법을 개발하였습니다. 이런 간세포암의 치료방법을 좀 더 분류해보면 수술적 절제, 간이식, 국소적 소작술 등의 간암의 완치를 기대할 수 있는 근치적 치료방법으로 분류가 되고, 간동맥 화학색전술, 외부방사선 조사, 간동맥 항암제 주입술, 전신 항암화학요법, 표적치료제 같은 경우에는 암을 완전히 없앨 수는 없지만 진행을 늦추거나, 환자분 암과 함께 좀 더 편안하게 살아갈 수 있도록 해주는 완화적 치료제로 분류가 될 수 있겠습니다. 이런 간암을 치료하는 데 고려해야 할 사항이 있습니다. 첫 번째는 종양의 범위 즉, 크기-위치-개수-혈관침범-간을 벗어나서 암이 있는지, 그리고 대부분 간암은 간경변이 동반된 상태에서 발병되었기 때문에 이 환자가 치료를 견딜 수 있는 간기능 정도, 그리고 심장질환이나 신장 질환 즉, 수술이나 다양한 적극적인 치료를 견딜 수 있는지, 그리고 기대수명이나 연령 등 환자에 따라서 가장 적절한 치료방법을 선택해야 환자분의 생존율을 향상시킬 수 있습니다. 좀 복잡해 보이는데, 이것은 스페인의 바르셀로나 그룹으로서, 전 슬라이드에서 보셨던 환자의 전신적인 상태를 먼저 고려해서 적절한 치료방법을 정하는 것입니다. 잠시 설명을 하면, 간기능 및 전신상태의 차이에 따라 분류를 하고, 초기암인 경우에는 2cm 이하이거나 한 개 혹은 3cm 이하인 경우에서 한 개의 종양인 경우에는 문맥압이나 황달수치가 정상인 경우에는 절제를 시행합니다. 문맥압과 황달수치가 증가되어있는 경우에는 동반질환 즉, 수술을 견딜 수 있는지-없는지에 따라서 간이식과 국소적 소작술을 시행하게 됩니다. 이 3가지 치료가 완치를 기대할 수 있는 치료입니다. 그리고 진행된 간세포암에서는 간동맥색전술이나 소라페니브=아까 서두에서 얘기했던 항암방사선동시치료를 같이 해볼 수가 있겠습니다. 먼저 수술적 치료를 보면, 이런 분들이 해당이 됩니다. 간은 8개 분절로 나눠져 있어서 다양한 절제가 가능합니다. 그런데 수술을 결정하는데 중요하게 고려해야 할 사항이 2가지가 있는데, 하나는 수술 후 재발할 수 있다는 것과 수술 후에 간기능이 악화될 수 있다는 것입니다. 따라서 이 2가지를 고려해서 수술 후 간기능이 더 나빠져서 사망할 수 있는 환자들은 수술적 치료의 대상이 되지 않고, 수술하고 나서도 금방 재발할 수 있는 환자들은 수술적 치료에서 제외되겠습니다. 저희 외과에서 10년 동안 611명의 환자가 간절제술을 시행 받았는데, 2년이 지나게 되면 약 55%-100명 중에 55명 정도가 재발을 하게 됩니다. 상당히 많은 것을 볼 수 있습니다. 우리가 2년을 기준으로 2년 안에 재발을 하면 원발암이 전이한 것으로 생각을 하고 있고, 2년 이후에 발생하면 남아있는 간에서 즉, 간경변이나 간염 등이 복합적으로 작용을 해서 다시 암이 발생하는 것으로 생각하고 있습니다. 이런 간절제 후 재발암은 대부분 90% 이상 남아있는 간에 재발을 하기 때문에 간이식이나 재 절제, 국소적 소작술, 경동맥 색전술, 항암-방사선치료를 통한 적극적인 치료를 하면 또한 생존율의 향상을 기대할 수 있겠습니다. 저희 병원의 데이터를 보시면, 3년이 지나면 약 47%의 환자분들이 재발을 하지만, 5년이 지나도 즉, 100명 중의 66명의 환자분들은 살아계신다는 겁니다. 즉, 재발한다고 해서 모두 다 사망하거나 희망을 버리는 절망적인 상황이 아니라는 것을 보여주는 데이터입니다. 또 재발을 하더라도 의료진의 권유에 따라 적극적인 치료를 하면 다시 완치를 기대할 수 있습니다. 2년 이후에 재발한 암들은 적극적인 치료에 반응을 하기 때문에 적극적인 치료를 하시면 될 것 같습니다. 최근에는 복강경을 이용한 간절제를 시행하고 있고, 과거에는 이렇게 수술적 치료라고 하면 큰 상처 때문에 환자분들이 꺼려하셨는데, 복강경을 이용하면 이런 조그만 상처를 통해서 암을 절제할 수가 있습니다. 최근에 복강경보다 더 발전된 로봇을 이용한 좀 더 정교한 간절제를 시행할 수 있습니다. 이분은 29세 여성이었는데, 간염 보균자였고 왼쪽 간에 간세포암이 발생을 해서 로봇을 이용해서 왼쪽간의 절제를 시행했습니다. 상처는 5cm 정도의 상처를 통해서 절제한 간을 적출을 했고, 아직 재발하지 않고 잘 생활하고 있습니다. 간이식에 대해서 말씀드리겠습니다. 초기암에서 간기능이 저하되어있거나 여러 개의 종양이 있지만 크기가 3cm 이하이고 수술을 견딜 수 있는 환자에서 간이식을 고려할 수 있겠습니다. 다시 한번 정리해보면, 65세 이하, 심각한 폐질환 및 감염 등의 전신질환이 없어야 하고, 간외전이 및 간피막 직접 침윤이 없어야 하며, 주문맥 종양혈전증이 없어야 하고, 종양이 한 개인 경우에는 5cm 이하, 여러 개인 경우에는 3cm 이하인 경우에 간이식을 생각할 수 있습니다. 저희 병원의 데이터를 보시면, 이 자격조건 내에서 간이식을 시행한 환자는 말기 간부전 즉, 간암이 없는 환자는 간이식 후에 동일한 결과를 보이지만, 진행된 간암환자에서 간이식이 시행된 경우에는 재발로 인해서 성적률이 급격히 떨어지는 것을 볼 수 있습니다. 세 번째로 국소 소작술에 대해서 말씀드리겠습니다. 초기암이면서 여러 가지 동반질환이 있어서 수술을 견딜 수 없는 경우에 시행할 수 있겠습니다. 다시 한번 정리해보면, 간기능이 양호한 상태이면서 종양이 한 개일 경우 종양의 직경이 4cm 이하, 다발성인 경우에는 3개 이하이면서 3cm 이하인 경우에 시행할 수 있겠습니다. 이런 종양은 전체적으로 소작술을 시행해서 암을 다 태울 수가 있겠습니다. 이것은 방사선종양학과에서 하는 고주파 열치료 사진이고요. 이런 3가지 치료법이 완치를 기대할 수 있는 간암의 치료방법입니다. 이런 방법들을 동시에 병합적으로 치료를 하면서 간암의 완치율을 높일 수 있습니다. 즉, 오른쪽 간에 있는 암을 절제하고, 왼쪽에 있는 암은 고주파를 이용해서 태움으로써 암을 제거할 수도 있습니다. 이 암이 겉 표면에 있는 경우에는 경피적으로 소작술을 시행하면 옆의 장기에 손상을 줄 수 있는 위험이 있습니다. 이런 경우에는 복강경이라는 기구를 이용해서 주변 장기와 충분히 분리를 시키면서 암을 태울 수가 있고, 암이 횡경막이나 심장 위쪽 가까이에 있는 경우에는 경피적으로 소작술을 하기가 상당히 어렵습니다. 이런 경우에도 복강경을 이용해서 암을 치료할 수가 있겠습니다. 이런 근치적인 치료방법 중에서 어떤 것을 선택해야 하느냐? 사진처럼 집이 40-50년 되면 이렇게 노후가 되면서 빈대, 즉 간암이 생길 수 있습니다. 이게 새끼일 때는 국소소작술을 시행해서 태우면 이 전체 집을 파괴하지 않고 초가삼간을 지키면서 간암을 치료할 수가 있습니다. 이런 경우에도 간을 절제할 수는 있습니다. 절제를 하면 어떤 이득이 있나? 새끼 빈대 즉, 초기 간암에서도 재발을 할 위험이 있기 때문에 우리가 이후에 재발할 수 있는지에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 그렇지만 이게 커지게 되면 주변에 새끼들을 번식시키게 됩니다. 국소 소작술로 여러 번 태운다고 해서 이런 것들이 제거되지 않기 때문에 이런 경우에는 과감하게 간을 절제해야 됩니다. 이제 이 빈대를 잡으려고 하는데, 집이 너무 헐어서 치료를 할 수 없는 경우, 그리고 새끼 빈대들이 여러 개 있는 경우에는 결국 새집을 짓는 것이 더 낫습니다. 그렇지만 이 새집을 짓기 위해서는 기존의 집을 무너뜨려야 하고, 다시 또 비용을 들여서 새집을 짓는데 상당한 기간이 필요하기 때문에 그런 고통도 감수를 해야 될 것 같습니다. 비근치적 치료로는 경동맥 화학색전술이 있고, 비근치적 치료이기는 하지만 환자분들의 생존율을 향상시킬 수 있는 치료방법으로 인정되고 있습니다. 암이 왼쪽 간에 이렇게 있고, 오른쪽 간에도 이렇게 여러 개가 있는 경우에는 색전술이 불가능하기 때문에 간동맥으로 항암제를 주입하는 시술을 시행할 수 있습니다. 이것은 성진실 교수님이 예전에 발표했던, 아까도 말씀드린 항암-방사선 동시 치료법입니다. 같이 시행하게 되면 진행된 간암이 이렇게 줄어들 수가 있습니다. 전신항암화학요법은 간암에 효과가 적은 것으로 되어있고, 간경변을 동반한 환자에서는 독성이 더 증가하는 것으로 되어있습니다. 최근에 표적치료제로서 소라페니브라는 즉, 간세포와 신생혈관 증식을 억제하는 약이 개발되었고, 진행된 간세포에 대해서 위약군에 비해 투여군이 생존율의 향상된 것을 보고하였습니다. 현재 진행된 간암에서 투여를 하고 있고, 우리가 수술 후에 재발하는 것이 가장 큰 문제인데 이 재발을 어떻게 막을 것인가 즉, 소라페니브라는 약이 진행된 간암에 효과가 있기 때문에 우리가 수술 후에 재발하는 암도 재발을 좀 억제할 수 있지 않을까라는 기대 하에 지금 국제적인 임상연구가 시행되고 있고, 여기 환자분들 중에서도 대상이 되는 것으로 알고 있습니다. 그 다음에 간암의 완치율을 어떻게 향상시킬 것인가? 암을 초기에 많이 발견을 해내서 이런 근치적 치료의 대상을 확대시키는 길이 가장 중요한 방법이 되겠습니다. 따라서 이런 뜻을 가지고 계신 한광협 교수님이 2008년도에 저희 세브란스병원에 간암조기진단클리닉을 개소하셨고, 앞으로 많은 환자분들이 완치를 목적으로 한 근치적 치료를 받을 수 있도록 기회를 제공하기 위해 노력하고 있습니다. 저희 연세병원 간암팀은 과거에도 그랬지만 앞으로도 간암으로 고통 받는 여러분들에게 희망을 줄 수 있는 그런 팀이 되겠습니다. 감사합니다.