-내 용-
안녕하세요. 내분비내과의 강은석입니다. 제가 첫 번째로 이런 행사를 하게 됐고, 진료실에서 여러분들을 보면서 짧은 시간동안 설명 드리지 못한 부분에 대해서 오늘 전반적으로 교육을 해드리고, 그 다음에 짧은 진료시간 때문에 궁금했는데 물어보지 못한 점들에 대해 답변을 드리는 시간을 갖도록 하겠습니다. 먼저 오늘 강의는 당뇨병 전반에 대해서, 당뇨병을 한 번도 들어보지 못한 분들은 계시지 않겠지만 직접 주치의가 강의를 하는 경우는 그렇게 흔한 기회는 아닌 것 같습니다. 그래서 오늘 제가 말씀을 드리겠습니다. 텔레비전 화면에서 캡쳐를 한 건데, 이 아주머니가 뭐라고 하시냐면, “당뇨병 걸리면 아주 죽은거나 마찬가지죠. 불치병이라고 생각을 합니다.” 그런데 언뜻 보면 이게 사실인 것 같지만, 어떻게 보면 생각하기 나름입니다. 열심히 치료를 하면 당뇨병이 불치병은 아니라는 것이 현재의 개념인 것 같습니다. 그럼 당뇨병의 정의를 좀 볼까요? 당뇨병이라는 것은 한자 그대로 해석을 하면 소변에 당분이 나오는 병이 되는데, 사실 잘못된 말입니다. 소변에 당이 나온다고 다 당뇨병이라고 하는냐? 그렇지 않죠. 소변에 당이 나오는 조건은 여러 가지로 많고, 꼭 당뇨병이 아니더라도 소변에 당이 나올 수가 있고, 당뇨병인 환자라고 해서 꼭 나오는 건 아닙니다. 당뇨병이더라도 식단을 잘 짜서 드시면 소변에 당이 나오지 않습니다. 이게 잘못된 말이지만 옛날부터 써왔기 때문에 바꾸지 않고 그냥 쓰는 겁니다. 그러면 당뇨병이라는 것은 뭐냐? 소변에 당이 나오는 것이 아니고, 혈액 내-핏속에 설탕 농도가 높아진 상태죠. 그게 일시적으로 올라간 것이 아니고 만성적으로, 6개월 이상 계속해서 올라가 있는 상태를 당뇨병이라고 하는 겁니다. 진단명이 당뇨라고 되어있기는 한데, 이게 한가지 병이 아니에요. 여러분 개개인별로 다 다르고, 어떤 분들은 유전적인 요인에 의해서 당뇨병이 생길 수도 있지만, 어떤 분들은 인슐린이 안 나와서, 어떤 분들은 수술하고 나서, 어떤 분들은 인슐린은 잘 나오는데 인슐린저항성이라는 것 때문에 혈당이 높아지는 경우 등 당뇨병이라고 해서 다 똑 같은 병이 아니라는 것을 알아주시면 좋겠습니다. 그래서 만성적으로 혈당이 높아지면 어떻게 되는가? 여러 장기에서 합병증이 발생하는 것이 가장 큰 문제가 되겠죠. 당뇨병의 역학이라는 것이 뭘까요? 옛날엔 당뇨병이 많지 않았는데 요즘은 당뇨병을 유행하는 병이라고 얘기합니다. 사실 당뇨병은 전염되는 병이 아니죠. 유행하는 것도 아니지만, 당뇨병 환자들이 엄청나게 증가를 했기 때문에 “당뇨병이 유행이다”라고 얘기할 수 있는 정도까지 됐습니다. 보시면, 미국은 전체인구의 6% 정도, 우리나라는 전체인구의 8% 정도로 약 500만 명 정도가 당뇨병이거나 당뇨병의 위험을 가지고 있는 분들이라고 볼 수 있습니다. 이것은 나중에 설명을 드리겠지만, 우리나라에 있는 환자들은 대부분 제 1형 당뇨병-당뇨병에도 여러 가지 종류가 있는데, 95% 이상은 다 2형 당뇨병입니다. 그냥 당뇨병이라고 말하는 것은 대부분 2형 당뇨병을 말하는 것이라고 보시면 됩니다. 서구는 이미 많이 증가를 해서 추세는 조금 줄어들고 있지만, 개발도상국인 중국과 인도 등은 늘어나고 있고, 아프리카 등 후진국이 경제가 발달하면서 점차 증가하고 있고, 그 증가속도가 엄청납니다. 그래서 2000년도에 전 세계 당뇨병 환자가 1억 5100만 명이었는데, 2010년에 2억 2100만 명으로 증가할 것으로 봤습니다. 그런데 이미 넘었어요. 2008년도에 이미 넘어서 엄청난 속도로 증가하고 있다고 해도 과언이 아닙니다. 이거는 우리나라의 2005년도 데이터인데, 이미 진단된 환자가 401만 명 정도 있다고 해요. 아주 흔한 병이 되었죠. 문제는 자기가 당뇨병인데 당뇨병인지조차도 모르고 있는 사람이 200만 명 정도가 된다고 해요. 당뇨병은 특별히 증상이 없지 않습니까? 특별히 검사를 해보기 전에 알 수가 없죠. 그리고 약 400만 명의 환자들은 내당능 장애라고 해서, 혈당이 정상은 아닌데 당뇨병까지는 안 간 상태, 좀 애매하죠? 그래서 당뇨병 전단계의 환자들이 400만 명. 이것들을 합치면 대략 1000만 명 정도로 우리나라 현재 인구가 대략 4천2백만-4천3백만 정도 된다고 하면 앞으로 국민 4명 중 1명은 당뇨병이거나 당뇨병 위험이 있는 상태라고 볼 수 있겠습니다. 2007년도에 조선일보에서 나온 내용인데, 우리나라가 속한 OECD국가의 사망률을 보니까 당뇨병에 의한 사망률이 다른 나라에 비해 월등히 높아요. 10만명당 35명 정도가 당뇨병으로 사망한다고 되어 있고, 당뇨병 환자가 의료비 지출이 많죠? 보통 환자분들이 1년 동안 지출하는 비용이 40여만원 정도 된다고 하는데, 당뇨병환자들은 평균 1년 지출비용이 200만원이 넘어가서 약 5배 정도가 되고, 며칠 전에 발표된 심평원(건강보험심사평가원) 자료를 보니까 우리나라 전체 의료보험 예산의 20%를 당뇨병환자가 쓰고 있다고 합니다. 그 정도로 많죠. 뿐만 아니라 당뇨에 의한 사망률도 늘어나고 있는데, 1992년도에는 전체 사망률 중 7위, 2002년도에 4위가 됐다가 지금은 5위가 됐어요. 요즘 하도 자살이 많아져서 자살이 4위까지 올라간 상태입니다. 조금 특이하죠? 부동의 1위는 암입니다. 암으로 인한 사망자 수가 10만명당 136명인데요. 암이라는 병은 상당히 종류가 많지 않습니까? 위암, 간암, 대장암, 폐암, 백혈병 등등 모든 암이 여기에 들어가는 것이고, 당뇨병은 당뇨병 자체뿐만 아니라 당뇨병의 합병증이라고 할 수 있는 뇌혈관질환, 심장질환, 고혈압성질환 등을 다 합치면 세 자릿수가 되는데, 이런 걸 합쳐보면 암보다 많거나 암하고 비슷하게 되죠. 혹자는 이렇게 말을 하기도 하는데, 앞으로 우리나라 국민들이 사망하는 원인이 암이거나 대사성질환, 아니면 자살이나 교통사고로 사망할 것이다라고 얘기를 하죠. 옛날에 많았던 폐결핵이나 간질환, 하기도질환 등은 거의 이제 없어지고 있는 추세입니다. 이 화면은 “추적 60분”에 방영됐던 내용인데, 안 좋은 상황이죠? 합병증 때문에 발이 이렇게 됐습니다. 이분이 당뇨가 오래되셨는데 관리를 잘 안하셨나 봐요. 당뇨 때문에 합병증이 와서 어쩔 수 없이 다리를 수술하게 됐는데, 좀 그렇죠? 넘어갈게요. 당뇨병이 폭발적으로 증가를 하고 있는데, 일반인들도 예외일 수는 없죠. 검사를 받아보셔야 된다는 것이고, 의료비 지출은 이정도 된다는 내용이고, 굉장히 많죠? 우리나라가 1년에 약 5000억 정도 지출이 된다고 합니다. 당뇨병의 진단에 대해서 잠깐 보면, 아까 말씀드렸듯이 이런 거 다 중요하지 않아요. 피검사가 굉장히 중요하다는 것이고, 소변검사 등은 별로 중요하지 않다는 거죠. 피검사를 하면 어떻게 아느냐? 아무 때나 혈당이 200이 넘어가면 이거는 당뇨병일 수 있어요. 다음, 다뇨-물을 많이 마시고, 소변을 많이 보고, 살이 많이 빠진다는 것이 있으면서 혈당이 200이 넘는다면 당뇨병으로 진단이 됩니다. 두 번째는 8시간 이상 공복을 했을 때 피검사를 해서 126이 넘어간다면 이것도 당뇨가 됩니다. 또 하나는 75g의 설탕을 드신 다음-경구당부하검사 후에 2시간 있다가 피검사를 해보니까 200이 넘는 경우입니다. 이 3가지 중에 하나가 되면 당뇨병으로 진단을 할 수 있습니다. 당뇨병의 증상은 소변을 자주 보고, 물을 많이 마시고, 음식을 많이 먹는데도 살이 빠진다고 되어 있지만, 사실 이런 증상이 나타나는 분들은 거의 없습니다. 당뇨병환자로 처음 진단이 되는 경우는 이런 증상이 있어서 병원에 오신 게 아니고, 그냥 건강검진하러 왔다가 우연히 혈당이 높다는 것을 가지고 정밀한 진단을 받아서 확인하시는 분들이 대부분입니다. 그러면 혈당량의 정상은 어떻게 되는가? 정상 사람들은 공복-8시간 이상 아무것도 안 드시면 절대 혈당이 100이 넘지 않죠. 아무리 과식을 하셔도 식후 2시간 있다가 재면 140이 넘지 않습니다. 그런데 아까 말씀드렸듯이 공복시 126이 넘고, 식후 2시간 후에 200이 넘으면 당뇨병이라고 말씀을 드렸는데, 이 사이가 있죠? 공복이 100이상이 되면서 126은 안 되는 상태가 공복혈당장애라고 하는 당뇨병의 전단계이고, 식후혈당이 140은 넘는데 200이 안 되는 경우는 내당능장애라고 해서 이런 사람들은 계속 지켜보면 반수 이상은 당뇨병으로 가고, 반수는 그대로 유지가 되고, 나머지 4분의 1은 정상으로 회복이 되기도 하는 상태입니다. 이런 것들이 당뇨병 전단계라는 거죠. 당뇨병 선별검사라고 하는 것은 증상이 없는데 당뇨병 검사를 해야 할 것인가 말아야 것인가 선택을 해야 하는 경우가 있어서 가이드라인이 나와 있습니다. 45세가 넘어가면 매 3년마다 무조건 선별검사를 받으라고 되어 있고, 45세가 안 됐더라도 뚱뚱하거나, 가족 중에 당뇨병이 있다거나, 옛날에 출산을 했는데 4kg 이상의 거대한 아이를 낳았거나, 임신 했을 때 당뇨병이 있었거나, 고혈압이 있고, 또는 콜레스테롤 이상지혈증이 생겼을 때는 45세 이전이라도 검사를 하라고 되어 있습니다. 아까 말씀드린 공복혈당장애나 내당능장애 같은 당뇨병 전단계의 상태에는 매년 검사를 해야 합니다. 당화혈색소라고 들어보셨을 텐데, 이거는 지난 3개월 동안의 평균혈당을 의미합니다. 그래서 정상은 6% 미만인데, 당뇨병 환자는 7% 미만 정도로 치료목표를 삼고 있어요. 왜 6%까지 잡지 않느냐? 목표를 이렇게 정하지 않고 5% 정도로 빡빡하게 잡아 놓으면 오히려 부작용이 생겨서 저혈당에 빠지는 경우가 있기 때문에 당뇨병환자의 치료목표는 정상인 사람보다 약간 높은 상태로 잡아서 합병증이 안 오는 정도인 7% 미만으로 유지한다는 것을 알고 계시면 좋겠어요. 하지만 이것은 진단에는 쓰지 않습니다. 진단에서는 절대적인 것이 핏속의 포도당 농도=혈당이 증가하는 것이지 당화혈색소라는 것을 가지고 당뇨병환자를 진단하지는 않아요. 단, 이것으로 인해 환자가 약을 잘 드셨는지, 운동은 잘 하셨는지, 식사법에 문제가 없었는지 등을 판단할 수 있는 기준이 되는 것이 이겁니다. 가끔 그러시는 분들이 있으세요. 외래에서 제가 보통 3개월마다 환자들을 보는데, 외래를 보고나서 3개월 동안 운동도 안하시고, 드실 거 다 드시고, 약도 가끔 빼먹고 하시다가 외래 오시기 한 2주전부터 잔소리 듣기 싫으니까 그때부터 열심히 하세요. 식사도 안하시고, 피검사 하는 날은 8시간 공복을 해야 하는데 하루 종일 공복을 하시고 그 다음날 피를 빼시는 분들이 가끔 있습니다. 그러면 혈당은 좋게 나오죠. 아무리 당뇨가 심하신 분들도 식사를 안 하시면 대부분 정상혈당으로 나오죠? 그랬을 때 의사들은 그걸 보는 게 아니고 당화혈색소라는 것을 보는데, 이것은 3개월 동안 변하지 않아요. 변하지 않기 때문에 혈당이 좋더라도 이게 높으면 이 환자는 평소에 혈당관리 안 하시다가 외래에 오시기 전날부터 잔소리를 듣기 싫어서 꾸역꾸역 특별히 관리를 하신 분이죠. 그런 것은 좋지 않습니다. 당뇨병의 종류에는 아까 말씀드렸듯이 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병이 있는데, 제1형은 여러분들 여기 계신 분들하고는 거의 해당사항이 없죠. 1형은 어린나이에 생겨서 소아당뇨라고 하는 건데, 인슐린이라는 혈당조절을 해주는 호르몬이 하나도 안 나오는 상태로 평생 인슐린을 맞아야 되는 상태에요. 이런 경우는 많지는 않죠. 전체 당뇨병환자의 5%도 안 되고, 주로 소아에게 나타납니다. 그래서 대부분은 제2형 당뇨병입니다. 2형 당뇨의 특이한 경우가 있어요. 임신성 당뇨병-임신했을 때만 당뇨가 있다가 출산을 하면 없어져요. 그분들은 나이가 드시고 잘못하면 2형 당뇨병이 오게 되죠. 또 인슐린을 만드는 췌장이라는 장기, 이자라고도 하는데, 소화효소를 만드는 췌장에서 인슐린이 만들어지기 때문에 췌장을 어떤 이유에서든지 수술을 하신 분들-췌장암이라든지 십이지장암 등으로 수술을 하시는데, 수술을 하게 되면 인슐린이 나오지 않기 때문에 당뇨병이 될 수 있습니다. 그런 특이한 형태를 빼놓게 되면 95%는 제2형 당뇨병이라고 생각하시면 됩니다. 그럼 우리가 알던 제 2형 당뇨병은 인슐린의 상대적인 분비 장애 더하기 인슐린 저항성이라는 것이 있어요. 인슐린 저항성이라는 것은 인슐린이 나오면 혈당이 떨어져야 하는데, 인슐린이 나와도 혈당이 떨어지질 않아요. 인슐린의 약발이 듣지 않는 상태가 인슐린 저항성입니다. 이 2가지에 의해서 당뇨병이 생기는 건데, 원래 정상인 경우에는 “인슐린 분비”와 “인슐린 감수성”이 균형을 맞춰야 합니다. 그런데 저항성이 너무 커져요. 일종의 약발이 듣지 않거나, 아니면 인슐린이 나오는데 내 몸에서 요구하는 양보다 적게 나올 때는 혈당이 올라가게 되고, 그 상태가 오래 지속이 되면 당뇨병이 됩니다. 그래서 전형적인 스토리는 이제 인슐린 저항성이 먼저 생긴다고 해요. 인슐린이 나오기는 나오는데 혈당이 떨어지지 않는 상태가 먼저 되고, 이게 조금 지속이 되면 식후혈당이 오르게 됩니다. 그 다음에 공복혈당이 올라요. 이때는 이제 인슐린의 분비가 잘 안 된다는 거죠. 그러다가 결국에 당뇨병이 오게 됩니다. 이게 전형적인 단계인데, 사람마다 조금씩 다르게 나타난다는 점은 아시기 바랍니다. 한 가지 재미있는 이야기는 피마인디언의 이야기입니다. 이들은 미국에 사는 전통 인디언입니다. 이 부족은 부족 전체 인구의 90%가 비만이고, 50%가 당뇨병이에요. 참 특이한 부족이죠? 그래서 이 사람들에 대해서 많은 연구를 했습니다. 재미있는 것은 미국에서는 인디언 보호구역을 설정해 놓고 그 안에서만 살게 하잖아요? 그리고 그들에게 돈도 대주고, 먹을 것도 대주는 등 모든 지원을 해줘서 아주 편한 생활을 하도록 해줍니다. 이런 편한 생활을 하다보니까 계속 먹게 되죠. 그런데 이 미국의 인디언보호구역에서 살지 않겠다고 해서 일부 피마인디언들은 멕시코로 넘어가게 됩니다. 그래서 시간이 흘러서 비교를 해보니까 미국 내에서 잘 먹고 운동 안 하는 그런 인디언들은 당뇨병이 54% 생긴 반면에 멕시코로 이주를 해서 옛날 전통방식=수렵 생활 등을 고수했던 피마인디언들은 발병률이 6.3%밖에 안 나왔습니다. 이 경우에 두 부족 간의 유전적인 차이는 없죠? 똑 같은 갈래에서 나왔기 때문에 유전적인 차이는 없는데, 먹고 운동하는 등의 생활습관이 얼마나 중요한지를 보여주는 것입니다. 차이가 너무 심하죠? 우리나라에서는 어땠는가? 구한말에 이렇게 사셨죠? 어르신들이 보릿고개라고 해서 경험을 해 보신 분들도 있겠지만, 지금 세대에게 보릿고개 얘기를 하면 모르겠죠. 보릿고개를 몰라요. 그런데 요즘은 뚱뚱한 사람들이 많습니다. 장차 걱정입니다. 이 애들이 어떻게 될지. 우리나라가 70년대만 해도 당뇨병환자가 거의 없었어요. 거의 없다가 박정희 대통령이 경제개발을 시작하면서부터 사람들이 잘 먹기 시작하고 그 다음부터 폭발적으로 늘게 된 거죠. 앞으로 더 늘어날 가능성이 많습니다. 당뇨병은 사실 당뇨병 자체가 문제가 되지는 않아요. 스트레스 받거나 하면 혈당이 높아질 수 있죠. 혈당이 어느 정도까지 올라갈 수는 있는데, 문제는 올라간 상태가 오래 지속이 되면 합병증이 온다는 거에요. 그래서 당뇨병은 자체가 문제라기보다는 합병증이 문제라고 생각하시면 되요. 이 합병증이라는 것이 굉장히 중요합니다. 당뇨병은 이 폭탄과 같은 존재에요. 이런 이런 합병증이 상당히 많죠? 왜 중요하냐? 첫 번째, 현재까지 당뇨병의 완치기술은 없어요. 뭐 거의 과잉 선전을 하기는 하죠? “인슐린펌프를 달고 사시면 완치가 될 수 있습니다.” 하지만 그것은 어느 한 사람들이 얘기하는 것이고, 완치가 되시는 분도 가끔 있긴 한데, 아주 가끔이죠. 완치가 어렵다. 또 평균 수명이 늘어나고 환자들이 경제적인 여유가 생기면서 건강검진을 하세요. 그러다보니까 우연히 당뇨병이 발견이 되고, 평균 수명이 늘어나다 보니까, 연세가 드시면 어느 정도 혈당이 올라가는데 그러다 보니까 당뇨병이 많아지죠. 그렇다 보니까 당뇨병환자가 많아지는 것이고, 대부분 만성으로 진행이 되죠. 한번 진단이 되면 대부분의 환자는 평생 당뇨병을 가지고 사세요. 그러니까 당뇨환자가 늘어날 수밖에 없죠. 한번 진단이 되면 계속 가고, 평균수명은 늘어나고. 중요한 것은 평균수명이 늘어나니까 유병기간도 늘어나게 되죠. 당뇨를 가지고 사는 기간이 늘어나면 늘어날수록 합병증의 발생이 증가된다고 되어 있어요. 그런데 합병증 중에 급성합병증은 자주 발생하지는 않고 가끔 생기기는 하지만 일단 생겼다고 하면 생명이 위험할 수도 있는 아주 위험한 상태가 되고, 만성 합병증 중에 미세혈관하고 대혈관 합병증이 있는데, 미세혈관 합병증 같은 경우에 환자분들의 삶의 질을 상당히 떨어뜨리고, 대혈관 합병증은 가장 큰 사망원인이 되겠습니다. 뒤에 다시 자세히 설명을 드리겠습니다. 당뇨병 합병증은 실명의 원인 1위에요. 외상에 의한 것은 제외하고, 병으로는 1위입니다. 그 다음에 교통사고를 제외한 족부절단의 원인이 1위. 투석하시는 분들 혈액투석이라고 하죠? 소변으로 노폐물이 전달이 안 되시면 자꾸 피를 뺀다든지 해서 노폐물을 제거해 주는 것이 투석이라고 하는 건데, 그것을 하시는 분들의 가장 큰 원인은 당뇨병이에요. 옛날에 제가 학생 때만 해도 이 원인이 고혈압이었는데 바뀌었습니다. 당뇨병 환자가 워낙 많아지다 보니까요. 당뇨병의 합병증은 어디에 오는가? 다 옵니다. 우리 몸의 혈관, 피가 안 가는 곳이 없기 때문에 혈관이 가 있는 자리에는 다 온다고 볼 수 있습니다. 그 중에 특별히 잘 온다고 하는 곳들이 있죠. 치료 목적은 당뇨의 완치가 아닌 합병증의 예방이라고 보시면 되겠습니다. 아까 말씀드린 합병증의 종류에는 급성=갑자기 오는 것, 오래 지속이 되서 고생을 시키는 만성, 이렇게 크게 2가지로 나눈다고 알고 계시면 됩니다. 급성합병증에는 이런 것들이 있어요. 1번, 2번 2가지는 당뇨병 자체의 합병증이고, 저혈당이라고 하는 것은 사실 당뇨의 합병증은 아닌데, 당뇨를 치료하다 보면 아주 쉽게 흔히 만날 수 있는 합병증이라고 할 수 있습니다. 그래서 옛날에는 1번, 2번과 같은 합병증으로 많이 돌아가시기도 했는데, 요즘에는 의사들이 진단을 잘 하고 치료를 잘 하기 때문에 거의 그런 일이 생기지 않고, 병원에만 제 때 오시면 절대로 사망하지 않습니다. 저혈당은 살펴볼 게 많습니다. 저혈당이라는 것은 혈당이 50미만으로 내려가는 것을 말하는데, 혈당이 이렇게 50미만으로 내려간다고 해서 다 저혈당은 아니에요. 내려가면서 증상이 생기기 시작하죠. 저혈당으로 인한 증상. 물론 당뇨병이 오래 지속이 되면 증상이 없어질 수도 있어요. 신경 쓰이지 않을 만큼 증상이 없을 수 있습니다. 하지만 보통 진단이 나온다면 식은땀이 나거나 가슴이 뛰고, 어지러운 증상, 이런 어지러운 증상이 있으면서 빨리 조치를 안 하면 의식을 잃고 쓰러질 수가 있습니다. 이런 증상이 나타나는 것이 저혈당인데, 보통 원인은 이런 것들입니다. 약 드시고 식사 안 하시는 경우, 식사를 너무 조금 했거나, 운동을 평소에는 30분 정도밖에 안 하시던 분이 오늘은 재미있다고 너무 많이=1시간 이상 하시게 되는 경우, 아니면 약을 잘못 드시는 경우=1알 드셔야 되는데 2-3알을 드시는 경우에 저혈당이라는 것이 옵니다. 이 저혈당이 굉장히 무서워요. 빨리 조치를 안 하면 신경에 후유증이 남고, 가끔 돌아가시는 경우도 있기 때문에 저혈당이라는 것을 잘 알고 대처를 잘 하셔야 합니다. 저혈당의 증상에는 이런 것들이 있습니다. 저혈당이 왔다고 환자가 느끼고 빨리 조치를 하시면 아무런 문제가 없어요. 원칙은 이런 증상이 나왔을 때 본인이 혈당을 재서 50미만으로 떨어졌다고 확인을 하면, 설탕이나 사탕 같은 것을 빨리 드셔야 합니다. 문제는 이런 조치가 늦어져서 의식을 잃을 수가 있는데, 만약에 가족들이 환자가 의식을 잃고 저혈당이 왔다는 것을 인지했을 때 무리하게 설탕물을 먹이려고 하면 안 됩니다. 그럴 때는 의식이 없기 때문에 식도로 들어가야 할 게 폐로 들어가게 되면 사래가 걸리죠? 사래 걸리면 폐경색이 생겨서 일이 더 커질 수가 있어요. 빨리 응급실로 오셔서 정맥주사=혈관에 포도당 주사를 바로 맞는 것이 좋습니다. 당뇨병 오래 앓고 계신 분들은 이런 경험 해보셨을 거에요. 갑자기 정신을 잃었는데 깨어나 보니까 병원이더라. 그런 경험 있으실 겁니다. 급성합병증은 사실 환자분들이 관리를 잘 하시고 치료가 되면 아무 문제가 없는데, 이 만성합병증이 문제입니다. 이 만성합병증에는 혈관의 크기가 작은 미세혈관과 혈관이 큰 대혈관에 생기는 합병증으로 크게 나눌 수 있습니다. 미세혈관 합병증은 망막=우리 눈에 필름과 같은 기능을 하는 부분이 있고, 신경에 합병증이 생기는 것, 신장=콩팥이라는 소변을 만드는 장기에 합병증이 올 수 있는 3가지의 합병증이 있습니다. 당뇨병이 아주 치명적인 거에요. 이 대혈관 합병증은 당뇨병만의 합병증은 아니고, 고혈압 등도 원인이 돼서 생기기도 합니다. 일종의 신경병증이에요. 신경증은 아니고 신경병증입니다. 이런 것들을 주의하실 필요가 있겠습니다. 망막, 콩팥, 신경 등 미세혈 관합병증입니다. 망막하고 신증은 대부분 같이 올 수 있고, 신경병증은 좀 늦게 오는 분들도 있습니다. 신증-콩팥병증에 대해서 잠깐 보시면, 제일 중요한 것은 병을 얼마나 앓았는지에 대한 유병기간이에요. 10-15년 이상이 되면 콩팥병증이 온다고 하고, 처음에는 아무 증상이 없이 소변검사를 해보면 소변에 단백이라는 것이 나옵니다. 당이 아니고 단백인데, 특수검사를 해야 알 수가 있죠. 흔히 나타나는 증상은 소변을 봤는데 거품이 많이 생긴다고 되어 있지만, 거품이 많이 생긴다고 모두 단백이 나오는 것은 아닙니다. 병원에서 검사를 해보셔야 정확하게 알 수 있습니다. 점차 진행이 되면 콩팥의 기능이 떨어지고, 한번 떨어지면 회복이 잘 안 됩니다. 증상으로는 부종=붓고, 빈혈이 생기고, 혈압이 올라가죠. 중요한 것은 처음으로 당뇨병을 진단 받았을 때도 이미 환자의 20%까지는 신증이 동반되어 있어요. 이미 시작이 됐는데 본인은 모르고 있었다는 것이죠. 그렇기 때문에 당뇨병 처음 진단을 받으면 합병증 검사를 꼭 해야 하는 이유가 여기에 있습니다. 그 다음 혈액투석입니다. 스스로 콩팥에서 노폐물들을 걸러 내주지 못하니까 기계 밖으로 사람 몸속의 피를 다 빼고, 기계를 이용해서 노폐물을 걸러낸 후 깨끗해진 피를 다시 몸속으로 보내주게 됩니다. 이런 작업을 하기 위해서 한번 할 때마다 3시간씩 누워있어야 해요. 기계에 의존을 해야 하고 환자들도 얼마나 불편하시겠습니까? 복막투석이라는 것이 또 하나의 방법입니다. 배에 구멍을 내고 여기에 깨끗한 식염수 같은 투석액을 집어넣어서 복막에서 투석을 하는 것이죠. 그리고 같이 노폐물을 빼내는데 이것을 하루에 보통 4회 정도 하거나, 잘 때 한번 하시거나 하는데, 이것도 굉장히 불편하죠. 그것도 안 되시는 분들은 콩팥이식을 하시기도 하는데, 콩팥이식을 한다고 해서 당뇨병이 없어지느냐? 그렇지는 않고, 이식을 한 후에도 다시 생기고 이식에 따른 부작용도 만만치 않고, 콩팥은 누군가가 기증을 해줘야 하는데 그것도 만만치가 않습니다. 눈에 생기는 망막 합병증을 보겠습니다. 여기가 시신경, 혈관이 나오는 곳이고 여기에 황달이 생긴 모습인데, 여기가 시력을 관장하는 곳입니다. 여기가 손상을 입지 않으면 시력은 잘 나오는데, 나중에 당뇨합병증이 생겨서 갑자기 실명하는 경우에는 이런 혈관에서 신행혈관이 자라면서 터져서 망막이 감염됩니다. 그 전에 시력은 아주 잘 나왔어요. 당뇨병환자에게 눈 검사를 한다고 하면, 눈이 잘 보인다고 그러셨거든요. 그래서 검사를 안 하시는 분들도 있는데, 그러시면 안 되겠죠. 시력하고는 상관없이 망막을 검사해봐야 하고, 망막에 이런 점들 보이시죠? 이런 것이 합병증이 되고, 좀 더 커지면 출혈이 될 수 있어요. 이것도 역시 유병기간이 오래 될수록 많이 생긴다고 했고, 1년 이내에서는 6% 정도 발생이 되지만, 15년이 넘어가면 당뇨병환자의 63% 정도에서 눈에 이상이 생긴다고 볼 수 있습니다. 마찬가지로 당뇨병을 처음 진단 받았을 때에도 이미 20%의 환자에서 망망증이 있어요. 그렇기 때문에 처음 진단을 받았을 때는 이상이 없더라도 1년 이상 꾸준히 지켜봐야 합니다. 다음은 신경병증인데, 이것은 치료가 참 어렵습니다. 다행인 것은 당뇨가 오래되신 분들은 잘 안 생깁니다. 보통은 발가락부터 시작을 합니다. 외쪽/오른쪽 똑같이 이렇게 올라가죠. 감각신경에 먼저 이상이 오고, 전형적인 증상은 양쪽 발가락이 저리거나 시리거나 말려 올라가는 겁니다. 그래서 자기가 당뇨병환자인데 오른쪽 팔에 힘이 빠지는 것 같다면, 그것은 당뇨병의 합병증이 아닐 가능성이 높습니다. 보통 한쪽만 그러지는 않고 양쪽 같이 생긴다고 했고, 힘이 빠지는 것이 아니라 감각이상이 먼저 생긴다고 했습니다. 여기 그림처럼 개가 발을 물어도 잘 모르죠. 이게 당뇨병의 신경병증의 한 증상이라고 할 수 있습니다. 족부병변은 좀 심한데, 이게 굉장히 중요해요. 왜냐하면 당뇨환자가 오래 되면 발의 신경이나 혈관이 안 좋아집니다. 그래서 주로는 발톱을 깎다가 잘못 실수를 해서 상처가 생기는데 별거 아니겠지 생각을 하고 연고나 바르고 말자. 그러다가 여기서부터 곪기 시작해서 올라갑니다. 이런 경우는, 여러분들 온돌이나 전기장판 쓰시죠? 전기장판 온도가 너무 높은데 그걸 모르세요. 그냥 두시면 화상을 입습니다. 화상을 입었다가 치료가 잘 안 되면, 결국에는 다리를 절단하는 경우도 생기죠. 이제까지 미세혈관 합병증이었고, 사실 이런 합병증들이 생명에는 지장이 없는 것이죠. 눈이 안보이는 것, 투석하는 것, 신경병증, 족부병변이라고 해도 직접적으로 사망을 하지는 않는데, 당뇨병 환자의 70%는 대혈관 합병증으로 사망하게 됩니다. 대혈관 합병증이라는 것은 혈관이 큰 건데, 심장혈관질환은 심장마비, 이쪽 뇌혈관질환은 뇌졸중=중풍이 생겨서 사망을 하는 거죠. 뇌졸중은 이런 건데, 당뇨병환자는 혈압이 높지 않으면 뇌출혈은 잘 안 생겨요. 고혈압이 없으면 당뇨병 환자는 뇌출혈보다는 혈관을 막아서 생기는 뇌졸중, 중풍이 잘 생깁니다. 심장에는 우리가 관상동맥이라고 하죠? 관상동맥이 딱 3개 밖에 없어요. 심장에서 피를 뿜어내는 장기이지만 심장도 피에서 산소를 공급받아야 살 수 있는 장기입니다. 이 역할을 해주는 것이 3개의 관상동맥인데 잘 막힙니다. 막혀도 3군데가 다 막히는 경우가 많습니다. 이런 것이 심근경색, 심장마비, 그나마 나은 것이 협심증, 심근병증 등을 유발합니다. 아까 설명 드렸던 내용이고, 그러면 합병증 예방을 하려면 어떻게 해야 할까요? 혈당을 철저하게 조절 하셔야 하겠죠. 그런데 이것은 미세혈관 합병증의 경우고, 대혈관 합병증은 혈당조절만으로 완벽하게 예방이 안 됩니다. 그래서 혈당, 혈압, 고지혈증, 금연 등이 다 예방이 되어야지 심장마비나 중풍 등이 예방이 됩니다. 그런데 혈당조절을 하면 합병증이 예방이 될 것이라는 것은 어떻게 보면 상식처럼 생각이 되시겠지만 의사들은 이것을 입증하려고 굉장히 많은 연구를 했어요. 그 결과 정말로 그렇다는 것이 이렇게 나타났습니다. 혈당조절에 대해서 아까 말씀드렸던 당화혈색소를 가지고 연구를 해보니까 망막, 신경, 콩팥 등의 합병증이 잘 생기지 않았다는 것이고, 당화혈색소를 1%씩만 낮춰도 나중에 당뇨병에 의한 사망이 21% 줄고, 심장마비는 14%, 미세혈관 합병증은 37%, 말초혈관질환은 43%씩 감소를 한다는 겁니다. 그래서 혈당조절이 그만큼 중요하다고 말씀드릴 수 있겠어요. 치료 목표를 알고 계셔야겠죠. 공복혈당은 목표치가 90-130mg/dL 사이, 아까 정상은 100이 넘지 않는다고 했는데, 여기서는 130으로 설정을 했어요. 그 이유는 아까 말씀드렸듯이 100으로 목표를 잡고 너무 열심히 노력을 하면 저혈당이 올 수 있다는 거죠. 그래서 130까지 잡았습니다. 그리고 취침 시 혈당은 공복혈당보다 약간 높은 정도이고, 식후 혈당은 적어도 200미만, 바람직하게는 180 정도가 되겠다고 말씀을 드릴 수 있겠습니다. 당화혈색소는 7% 미만인데, 우리나라는 조금 더 욕심을 내서 6.5% 미만으로 잡았고, 정상은 6이 넘지 않는다고 했습니다. 조금 높게 잡았죠? 그리고 당뇨에는 혈압이 중요해요. 우리가 고혈압이라고 하면 보통 (↑)140-(↓)90mmHg 이죠. 맞나요? 140-90으로 알고 계시는데 그것은 일반 환자의 경우이고, 당뇨환자의 경우에는 130-80이 넘으면 고혈압이에요. 10씩 달라요. 그렇기 때문에 나는 130-80이니까 괜찮겠지라고 생각하는 것은 문제가 있죠? 이건 당뇨환자에게는 고혈압입니다. 약을 써야하는 상황이죠. 만약에 소량의 단백이 나온다고 하면 이 기준이 더 낮아집니다. 125-75까지 낮춰야 합니다. 당뇨환자와 일반 환자는 그 기준이 조금 다르다는 것을 알고 계tu야 하고, 또 중요한 것은 콜레스테롤입니다. 콜레스테롤에서 총 콜레스테롤은 큰 의미가 없어요. 여러분들도 200 미만이 좋다고 들으셨던 것은 총 콜레스테롤-다 합쳐 놓은 것을 말 하는 것이고, 콜레스테롤에도 그 종류가 많거든요. 좋은 콜레스테롤도 있고, 나쁜 콜레스테롤도 있어요. 좋은 것은 HDL-콜레스테롤이라고 해서 고밀도 콜레스테롤을 말하는 건데, 이것은 남성의 경우 45mg/dL 정도보다 높아야 하고, 여성의 경우에는 55 정도보다 높아야 되요. 왜냐하면 여자가 일반적으로 높게 나오거든요. 기준이 남/녀가 조금 다르죠? 그러면 이거는 기름기를 적게 먹으면 좋아지느냐? 그렇지는 않아요. 약 먹으면 좋아지느냐? 그렇지도 않아요. 제일 좋은 것은 운동을 하셔야 올라갈 수 있어요. 나머지 방법은 잘 올라가지 않습니다. 그 다음에 이 2가지는 나쁜 거에요. 나쁜 콜레스테롤을 말하는 겁니다. LDL-콜레스테롤=저밀도 콜레스테롤이라고 하는 것은 굉장히 좋지 않은 것으로 보시면 되요. 이거는 낮으면 낮을수록 좋고, 당뇨환자에서는 일단 100mg/dL이 넘지 않아야 좋다고 봅니다. 나중에 주치의 선생님에게 한번 물어보세요. 이제까지 총 콜레스테롤만 알고 계셨다면 LDL-콜레스테롤 수치도 한번 물어보세요. 그리고 중요한 것이 중성지방이라는 거에요. 중성지방이 중요한데, 이거는 당뇨환자에서 다른 환자에 비해 특히 높게 나오고 있어요. 목표치는 150mg/dL 미만입니다. 이게 높다는 것은 첫 번째로 인슐린 분비가 잘 안 된다는 하나의 증거가 될 수 있고, 또 하나 특히 남성에게서는 음주습관과 밀접한 연관이 있어요. 술 마시면 무조건 올라가죠. 여성들은 군것질을 많이 해서 그럴 수 있고, 또 삼백(三白)이라고 하죠? 흰쌀이나 밀가루, 하얀 빵 같은 것들 많이 드시면 올라갑니다. 이런 것들이 있고, 목표치는 이렇다는 것을 두루 알아두시기 바랍니다. 치료방법에는 식사, 운동, 경구용약제, 주사제라고 되어 있죠? 식사와 운동이 굉장히 중요하죠. 여러분이 약을 쓰시든 주사제를 맞든 식사와 운동이 뒷받침 되지 않으면 그것은 어디까지나 임시방편에 불과하고, 식사와 운동이 잘 뒷받침이 되어야 장기적으로 당뇨를 예방할 수 있습니다. 그래서 당뇨환자는 무엇을 못 먹습니까? 하고 물어보시는데, 사실 못 먹을 건 없죠. 다 드실 수 있죠. 하지만 양이 절대적으로 중요하고, 골고루 알맞게 드시는 것이 가장 중요합니다. 설탕 같은 것은 피하는 것이 좋지만, 아주 못 먹느냐? 음식에 설탕을 넣지 않을 뿐이지 당성분은 다 들어있어요. 그리고 술은 드시지 않는 것이 좋다고 되어 있는데, 많이 드시지 않는 것이 좋아요. 붉은 포도주 1잔 정도는 심장에 도움이 된다고도 하죠. 그런데 사람이 술을 1잔만 마시고 끝낼 수 있느냐? 그렇지가 않죠. 많이 드시는 것이 문제가 됩니다. 또 저혈당을 방지하는 것, 표준체중을 유지하는 것 등이 중요합니다. 그리고 영양사 선생님하고 상담을 하면 자신의 식단이 나오는데, 사실 사람이 식사를 조절하는 것이 상당히 어렵습니다. 자기가 먹고 싶은 것을 참는다는 게 얼마나 고통스러운지 몰라요. 또, 운동을 하면 좋다고 되어 있는데, 운동을 잘 하려면 비용이 많이 듭니다. 헬스클럽에서 해야지 아무데서나 할 수는 없잖아요? 그런데 사실 좋은 운동이라고 하면, 유산소 운동과 무산소 운동을 조화롭게 하는 것이죠. 그래서 저희는 유산소 운동을 추천을 하는데, 걷기를 30분-1시간 정도 하시는 것을 추천을 해요. 그런데 무릎이 아프신 분들이 많아요. 당뇨환자들이 연세가 높으시다 보니까 무릎이 좀 안 좋아서 걷다보면 무릎이 많이 아프죠. 그럴 때는 수영을 하라고도 말씀을 드리는데, 여러 가지 중에서 제일 좋은 것은 빠르게 걷는 것이 가장 좋은데, 운동을 할 때 마지못해서 하면 운동효과가 없다고 합니다. 여러 가지 실험을 해봤어요. 그래서 하기 싫은 운동을 하면 안 하는 것만 못하다는 거에요. 그러니까 운동을 하시려면 즐겁게 하셔야 되요. 이거 안 하면 안 되는데, 하시면서 운동을 하면 효과가 반감된다고 해요. 그래서 30분-1시간 정도 빠르게 걷는 운동이 가장 좋은 것 같습니다. 이거는 연구를 해봤더니 어떤 약제보다 식사와 운동을 조절하는 것이 당뇨가 덜 생기더라 하는 겁니다. 가장 좋은 약제도 식사와 운동조절만 못하다는 겁니다. 약제는 여러분들이 잘 알고 계시겠지만, 아니 잘 모르시는 분도 많아요. 한 10년 드셨는데 자기가 어떤 약을 드시는지도 몰라요. 적어도 약 이름은 좀 알고 계셔야 되거든요. 약을 보면 겉면에 써있죠? 주성분은 무엇이고, 몇 알을 드신다는 것까지 나와 있습니다. 정확한 용도까지는 여러분들 선에서는 조금 무리가 있고, 몇 알정도 드시고 있다는 정도만 알고 계시면 좋겠습니다. 이것들은 고전적인 약제들이죠. 요즘 좋은 약제들이 많이 나오고 있어요. 1940년대에 나온 설폰요소제(Sulfonylurea)라는 약제가 있어요. 아마릴(Amaryl), 다이아미크론(Diamicron), 다이그린(Digrin) 등이 있는데, 워에 요즘에 이런 약제들이 많이 쓰이고 있고, 최근 나온 메글리티나이드제(Meglitinides) 등은 인슐린을 나오게 하는 약제입니다. 인슐린의 효과를 좋게 하는 약제로는 메포민(Metformin), 다이아벡스(Diabex), 글루파(Glupa) 등의 약제가 있고, 글리타존계 약제로는 액토스(Actos), 아반디아(Avandia) 등이 있죠. 자세히 아실 필요는 없을 것 같아요. 이런 새로운 약제가 많이 나오고 있다는 것만 아시면 될 것 같습니다. 당뇨약제는 여러 가지=9개 정도로 계통을 나누는데, 인슐린이 처음 나왔죠? 인슐린은 1921년도, 약 90년 전에 발견된 약이죠. 이것은 주사제밖에 없죠. 왜 주사로 맞아야 하느냐? 할수 없죠. 다른 약은 먹는 약도 많은데, 인슐린은 주사밖에 없습니다. 왜냐하면 펩타이드호르몬(peptide hormone)이라고 해서 그냥 드시면 소화효소에 의해서 다 분해가 되고, 흡입하는 인슐린(inhaled insulin)이라고 해서 천식약제처럼 흡입하는 약제가 나왔다고 하는 것을 들어봤습니다. 그리고 설폰요소제, 바이구아나이드제(Biguanide)는 1940-1950년대 나온 약제이고, 그 다음에 잠잠하다가 1995년도부터 약이 좀 나오고, 2005년부터 신약들이 나오고 있어요. 옆에 수치는 혈당이 떨어지는 정도인데, 옛날에 나온 이 3가지가 제일 세죠. 그래서 당뇨약제도 보면 구관이 명관입니다. 그런데 이것 하나는 알아두셔야 하는데, 처음 옛날에는 생활요법=식사와 운동조절을 하다가 안 되면 약을 찾았습니다. 하나 썼는데 안 되겠으면 2개 쓰고, 그것도 안 되면 3개를 썼어요. 그러다 결국 안 되면 인슐린을 맞자는 방법이었어요. 이렇게 가는 것이 정석인줄 알고 대부분의 환자분들이 이렇게 해왔어요. 그런데 요즘에는 그게 아니에요. 인슐린이라는 것이 조기에 쓸 수 있으면 좋다 라는 것을 알았기 때문에 처음에 생활요법을 하다가도 안 되면 바로 인슐린을 투여하고, 약을 1개 먹다가 효과가 없을 때 2개를 먹는 것이 아니라 인슐린을 추가해주자는 것도 있고, 2개 쓰다가 3개를 쓰는 것이 아니라 인슐린을 추가하게 되죠. 인슐린은 언제든지 쓸 수 있는 약제로 밝혀졌죠. 그래서 기다릴 필요가 없는 것이고, 인슐린을 한번 맞는다고 해서 평생 맞아야 하는 경우는 드물어요. 그렇기 때문에 인슐린이라는 약제를 몇 개월 맞다가 좋아지면 다시 변경을 할 수 있습니다. 하지만 환자분들은 싫어하시죠. 주사바늘로 찔러야 되고, 혈당 재야되는 등 불편하시죠? 이런 게 왜 나오냐면, 어떤 약을 써도 먹는 약을 쓰면 얼마 안 가서 혈당이 다시 오릅니다. 그렇기 때문에 인슐린을 조기에 투여하는 것만이 이런 당뇨의 진행을 억제한다는 사실이 많은 연구가 되어 있습니다. 그래서 당뇨병은 진행하는 거에요. 환자 여러분들이 운동을 열심히 하고, 식사조절을 잘 하고, 약을 잘 드셔도 정도의 차이는 있지만 조금씩, 조금씩 진행이 됩니다. 여러분들이 잘못하시는 건 아니에요. 원래 병이 그렇게 되어있기 때문에 나중에는 약이 늘어나게 되고, 인슐린 주사를 필요로 하는 경우가 있게 되죠. 그 기간이 환자분들의 노력 여하에 따라서 빨리 올수도 있고 늦게 올수도 있다는 겁니다. 정리를 해보면, 우리나라에서 당뇨병은 이미 폭발적으로 늘어나서 약 400-500만명 정도의 환자가 있다고 했습니다. 당뇨병은 이미 중요한 사회문제가 되었고, 합병증을 예방하기 위해서는 무엇보다도 철저한 혈당조절이 중요합니다. 혈당조절을 위해서는 식사와 운동조절이 기본이고 다양한 약제를 사용할 수도 있다는 겁니다. 그리고 조기 인슐린을 사용하는 것도 고려해 볼 수 있다고 되어있습니다. 제 강의는 여기까지입니다. 이제 질문을 받도록 하겠습니다.