-내 용-
오늘 제가 말씀드릴 내용은 간암에서 어떤 새로운 항암치료가 지금까지 개발이 되었고, 앞으로의 발전 가능성에 대해 주로 말씀드리겠습니다. 끝까지 말씀을 들으시면, 이 내용이 그렇게 크게 중요하다고 생각되지 않을 수도 있지만, 제가 생각하기에는 미비하지만 시작이 되었고 이런 것들이 앞으로 간암에서 정말 중요한 치료제를 개발하고, 생존율의 향상을 시켜줄 그런 약들이 꾸준히 개발 될 것으로 생각이 됩니다. 일단은 지금 간암에서 어떤 치료약들이 개발되고 있는지 살펴보기 전에 그럼 다른 암에서는 어떤 발전이 있어왔는지를 먼저 말씀드리겠습니다. 사실 항암제라는 것은 1차 세계대전 때, 독가스로 발견이 되었던 것들이 세포를 죽인다는 것에서 시작을 했습니다. 지금까지 1세기 정도 지나면서 많은 항암제들이 개발이 되었습니다. 수십년 된 항암제로는 아드리아마이신(Adriamycin) 등의 약들이 지금도 쓰이고 있고 예전에도 쓰였지만, 이런 항암제들은 효과도 있지만 부작용도 많습니다. 골수기능 억제라든지 구토 같은 부작용이 심했고, 그 이후에 90년대, 2000년대에 개발된 최신 항암제들이 있습니다. 탁솔(Taxol)이라든지 젬사이타빈(Gemcitabine), 이리노테칸(Irinotecan)과 같은 항암제들이 개발이 되었고, 일부 간암은 아니지만 다른 암에서는 여러 가지 생존의 향상 등 많은 발전을 줬고 그런 약제의 부작용도 오래된 약제에 비해서 어느 정도 환자들이 더 잘 견딜 수 있을 정도의 향상을 보였습니다. 그 이후에 지금은 표적항암제의 시대라고 하는데요, 표적치료제라고 해서 여러 가지 생물학, 분자생물학, 유전학의 발전으로 말미암아 암세포 자체를 하나의 우주를 보면, 그 안에서 여러 가지 다양한 물질들이 상호작용을 하고 있습니다. 그래서 그런 물질들이 결국은 암을 유발하고, 암을 커가게 하고, 전이를 일으키게 하는데요. 거기서 제일 중요한 물질이 무엇인가를 발견을 해서 그것을 차단하는 약제를 개발한 것이 일종의 표적치료제라고 할 수 있겠습니다. 대표적으로 대장암의 치료성적을 보여드리겠습니다. 대장암에서는, 예전에 5-에프유(5-FU)라는 치료제밖에 없었을 때는 4기 대장암에서 평균 생존기간이 1년이 안되었지만, 새로운 약제들이 개발되면서 좀 더 증가하였고, 2000년대 이후에는 아바스틴(Avastin), 어비툭스(Erbitux)라는 새로운 표적치료제가 개발이 되고, 같이 쓰이면서 현재는 2년 이상, 3년까지도 생존기간의 향상을 보여줬습니다. 간암하고 비슷한 암으로는 신장암을 들수 있는데요. 신장암도 지금까지는 항암제가 잘 듣지 않는 대표적인 암으로 알려져 있었고, 항암제가 잘 안 듣고 그나마 시도해 볼 수 있는 게 면역치료정도라고 생각을 했습니다. 그러나 신장암에 있어서 최근에 여러 가지 많은 발전을 했고, 넥사바(Nexavar)라든지 수텐(Sutent·sunitinib) 등 여러 가지 약들이 신장암에서는 굉장히 효과가 좋아서 환자의 삶의 질도 좋아지고 생존기간의 향상도 많이 가져왔습니다. 그 이후에도 많은 좋은 약들이 신장암치료제로 지금 개발이 되고 있습니다. 예전에는 신장암에서 치료약제가 없었다면, 지금은 어떤 것을 선택해서 쓸 정도로 발전이 있어왔습니다. 이런 신장암에서의 발전을 보면, 앞으로 간암에서도 이정도로 발전하지 않겠느냐는 희망과 기대를 갖게 되고, 제 생각에 앞으로는 이런 것들이 아마 간암에서도 가능할 것으로 생각됩니다. 그래서 신장암에서 개발된 약들이 지금 간암에서도 많은 임상연구 중이고, 그 대표적인 것들을 앞으로 소개해 드리겠습니다. 아까는 다른 암을 보여 드렸다면, 간암의 경우에는 사실 항암치료에 있어서 한계가 있어왔다고 생각하고 있습니다. 일단은 간암 환자들은 대부분 바이러스라든지 알코올에 의해서 간경변, 간염 등을 같이 가지고 있기 때문에 간기능 장애를 동반하고 있고, 약에 대해서 반응률이 좀 낮다고 밝혀져 있습니다. 그리고 약에 대해서 반응이 있더라도 빨리 내성이 생기는 증상을 보여서 치료기간이 짧다 라든지, 더 이상 치료를 못하는 상황들이 있어서 지금까지는 항암치료가 크게 효과는 없다고 생각을 하고 있습니다. 그래서 항암제는 주로 간동맥을 통한 조영술을 이용해 간 주변으로 고농도의 약제를 주입하거나 아니면 방사선 치료와 같이 동시치료하는 요법으로 주로 사용되어 왔습니다. 쓰이고 있는 약제로는 제일 처음 보여드렸던, 오래 된 약제인 5-에프유, 아드리아마이신, 시스플라틴(cisplatin)이라는 수십년 전에 개발된 약제들이 지금 사용되고 있습니다. 그러나 이런 약제들은 독성이 많이 발생하고, 혈관조영술을 필요로 하거나 해서 환자들의 삶의 질이 좀 떨어지게 됩니다. 그래서 독성도 많이 발생하고, 혈관조영술이 필요하다든지 포트라는 것들이 필요해서 삶의 질을 향상시키는 효과를 가져오는 약제들이 간암에서 필요한 상태입니다. 두 번째로, 새롭게 개발되었던 젬사이타빈, 옥살리플라틴(Oxaliplatine), 젤로다(Xeloda) 등의 약들은 간암에서 어떤 효과를 보이느냐? 이것들은 일부, 많은 임상연구가 된 것은 아니고, 일부 임상연구 결과에서는 효과가 아주 뛰어난 것은 아니지만 전의 약제에 비해서는 부작용이 훨씬 적고, 환자들이 잘 견딘다라는 장점이 있습니다. 그러나 이 약제들은 보험이 적용되지 않는 단점이 있습니다. 간암에서도 다른 암과 마찬가지로 새로운 약제의 개발이 반드시 필요하고, 저희도 필요로 하고 있고 환자도 필요로 하고 있습니다. 그런 새로운 약제들의 개발이 어느 정도까지 왔는지 말씀을 드리도록 하겠습니다. 새로운 표적치료제라는 말씀을 드렸었는데요. 대표적으로는 혈관의 형성을 억제시키는 약제와 성장요소수용체라는 것을 억제하는 대표적인 약제가 있습니다. 신생혈관 형성이라는 것 암에서 어떤 역할을 하는지 간단하게 말씀을 드리면, 이게 암이고, 이게 혈관입니다. 암의 형성을 보면, 처음에는 암이 어느 정도 작다가 나중에 어느 정도 커지면 암도 여러 가지 영양소와 산소 등을 공급받아야 되기 때문에 혈관을 필요로 하게 됩니다. 암에서 혈관을 필요로 하는 여러 가지 인자들을 만들어 내게 되면, 혈관세포가 여기에 반응을 해서 암 주변으로 혈관이 만들어지는 신생혈관 형성이 일어나게 됩니다. 일단 이런 상황이 발생하고 나면, 혈관을 따라서 암세포들이 전신적으로 전이가 돼서 결국은 원격전이까지 가게 되는 것을 보면, 암의 진행에 있어서 신생혈관 형성이 굉장히 중요하다고 되어 있어서, 현재 표적치료제 개발에 있어서 신생혈관 형성억제제가 하나의 중요한 축으로 되어 있습니다. 그 이후로 발전한 것이 다중표적 항암제입니다. 암세포뿐만 아니라 혈관 형성도 억제를 해야 한다고 말씀드렸는데요. 암세포도 억제를 하고, 혈관생성도 억제를 하는, 2가지 다 억제를 하는 약제로 개발된 약들이 다중표적 항암제입니다. 암세포에는 여러 가지 수용체 같은 것이 있어서 그림과 같이 성장인자가 붙게 되면 여러 가지 물질을 분비해서 암세포도 생성을 하지만, 암세포 자체적으로 혈관을 형성시키는 인자를 분비해서 결국 두 가지 작용이 다 일어나서 암세포들이 성장을 하고 전이를 하게 됩니다. 이 두 가지를 막는 약으로 개발 된 것이 다중표적 항암제로서 대표적인 것이 넥사바(Nexavar)와 수텐(Sutent·sunitinib)입니다. 지금 간암에서는 넥사바에 대한 임상연구 결과가 발표가 되었고, 그것을 말씀드리겠습니다. 작년에 유럽의 임상연구 결과가 발표되었고, 올 해 우리나라를 포함한 아시아의 임상연구 결과가 발표되었습니다. 일단 수술을 할 수 없는 진행성 간암환자에서 임상연구를 시행을 하였고, 임상연구는 넥사바를 투여하거나 위약(僞藥)을 투여하는 것으로 진행을 하였습니다. 병이 진행할 때까지의 기간을 말하는 무진행 생존기간이 일단 유럽에서도 넥사바가 더 우수하였고, 총 생존기간 역시 넥사바를 투여하는 것이 약 30% 정도 이상으로 생존기간의 연장을 가져왔습니다. 유럽은 대부분 C형 간염에 의해서 발병을 하지만, 아시아는 대부분 B형 간염입니다. 치료도 약간 다르기 때문에 아시아에서의 결과도 중요한데요. 아시아에서 발표된 결과에 의해서도 넥사바가 위약에 비해서 약 30% 정도의 생존기간의 연장을 가져왔습니다. 그래서 넥사바는 이런 연구를 통해서 진행성 간암환자에서 효과를 인정받은 최초의 약이고, 미국이나 유럽에서 인정을 받은 최초의 항암제라고 보시면 됩니다. 이렇게 먹는 약으로 복용을 합니다. 그리고 아까 넥사바 외에도 수텐이라는 다중표적 치료제가 지금 간암에서 연구가 진행되고 있습니다. 예전에는 항암제라고 하면 5cm, 10cm 되던 암이 2cm로 줄어드는 것으로 생각을 했지만, 그게 아니라 간암에서는 5cm 정도인 암이 5cm 정도로 그대로 있으면, 일단은 많이 주는 것이 아니라 주된 효과가 성장을 많이 억제를 하는 건데요. 간암이 치료를 했을 때 안에서 주변이 괴사가 되면서 이런 식으로 효과를 발휘하게 됩니다. 표적치료제는 기존의 항암제와는 좀 다른 기전으로 개발이 된 약이기 때문에, 부작용 또한 다른 방향으로 연구를 해왔습니다. 주된 부작용으로는, 제일 힘들어 하는 것이 피부 부작용입니다. 그리고 설사, 피곤함 등이 있을 수 있습니다. 또, 가볍게 올수도 있고, 심하게 올수도 있지만 대표적으로 약 40%정도에서 발생하는 손발피부반응이 있습니다. 손/발바닥의 접히는 부위나 압력을 받는 부위가 이렇게 빨갛게 되거나, 더 심해지면 이렇게 물집이 생기기도 합니다. 이런 부작용은 보통 약을 조금 줄이거나, 잠깐 중단을 하면 대부분 좋아지기 때문에 이런 부작용이 발생을 해도 크게 염려를 하실 내용은 아닙니다. 넥사바가 대규모 임상을 통해서 간암에서 효과가 있다고 입증됐다고는 하지만, 그 임상결과는 진행성 병기에서만 효과가 있었던 겁니다. 신약의 개발이 진행되는 단계는 어떻게 되냐면, 진행성에서 결국은 점점 앞으로 오는 겁니다. 지금은 넥사바가 진행성 병기의 암환자에게 도움이 되지만, 이런 신약들이 개발이 되면 결국은 수술 전에 또는 수술 후에 재발을 낮추는 약일 때 더 많은 생존율의 향상을 가져오기 때문에 앞으로는 이런 앞쪽에서의 임상연구가 진행이 될 것이고, 지금 우리 병원에서는 국소진행성 병기에서 즉, 혈관조영술 후에 또는 색전술 후에 넥사바를 쓰는 임상연구가 진행되고 있습니다. 앞으로는 수술 후에 보조적으로, 아직 간암에서는 보조요법이 생존률 향상을 가져온다는 데이터가 확실히 없습니다. 하지만 새로운 약제이기 때문에 수술 후에 재발률을 낮추는 그런 약제에 도움이 되지 않을까 해서 임상연구를 진행 할 예정입니다. 그리고 수텐 등 다른 치료제들이 간암에서 임상연구를 계획하고 있고, 자꾸 임상연구에 대해서 말하는데, 그러면 임상연구는 뭐냐? 거부감을 가지시는 분도 계시겠지만, 사실 임상연구를 통해서 새로운 치료약제가 도입이 되는 거고, 치료방법의 개선을 가져오는 것입니다. 지금까지 간암에서 특별한 치료방법이 없다가 대규모 임상연구를 통해서 최초의 약이 효과를 보인 것이거든요. 중요한 것은 과학적인 근거가 있는 임상연구를 통해서 효과를 보인 것이라는 점입니다. 사실 임상연구에 대해서 거부감이 있을 수도 있습니다. 예를 들어 저희 병원이 임상연구 대상이 되면, 환자분들에게 임상연구가 어떠신지 권유를 할 수도 있는데, 그런 것들은 사실 새로운 약제나 치료방법의 개선을 위해 꼭 필요한 것입니다. 임상시험은 크게 제1-2-3상이 있지만, 제3상에서 대규모 연구를 통해서 기존의 약제보다 더 좋아진다고 하면 그것들이 앞으로 새로운 표준치료제로 결정이 되게 됩니다. 지난 작년에도 사실 보여드렸던 슬라이드인데요. 마지막 슬라이드입니다. 전에는 깜깜한 밤이었다면, 지금 현재는 새벽입니다. 사실 아직은 만족스럽지 못합니다. 저도 만족스럽지 못하고 환자분들도 만족스럽지 못하십니다. 이런 약제들이 고가이고, 아직 보험도 인정이 안 되고, 여러 가지 상황들이 만족스럽지 못하지만, 앞으로 간암환자에서 훨씬 좋은 치료제가 개발이 될 것으로 생각을 하고 있습니다. “시작이 반”이라는 말도 있고, “시작은 미미하나 그 끝은 창대하리라”라는 말도 있듯이, 결국 시작이 되었기 때문에 앞으로 좋은 약들이 간암에서 개발이 될 것이고, 내년에는 더 좋은 얘기들을 할 수 있을 거라고 생각을 합니다. 감사합니다.