-내 용-
일단 “항암제 치료”라는 것은 “항암화학 요법”이라는 말을 쓰게 되는데, 이것은 항암제를 사용해서 전신적으로 치료하는 방법입니다. 그래서 구강으로 약을 드시거나 주사를 맞기 때문에 전신적으로 그런 약의 효과가 나타나게 되고, 수술이라든지 방사선치료와 같은 국소적인 방법과는 약간 다르게 전신적으로 작용을 하게 됩니다. 암세포라는 것은 굉장히 빨리 분열하는 특징이 있고, 분열하는 특징에 관여되는 DNA라든지 효소를 공격해서 세포를 죽이게 되는 게 항암제의 기능입니다. 항암제는 전신으로 들어간다고 제가 말씀을 드렸는데, 이렇게 전신으로 들어가기 때문에 항암제의 작용을 하는 것은 암세포 뿐만이 아니라 보통의 빨리 분열하는 세포도 영향을 받게 됩니다. 그래서 나타나는 것이 항암제에 따른 부작용이 나타나게 되고, 이것은 전신적으로 다 나타날 수가 있습니다. 탈모현상부터 시작해서 머리끝, 손끝, 발끝까지 부작용이 나타날 수가 있고, 이 빈도는 적게, 또는 아주 다양하게 자주 나타나는 부작용도 있습니다. 일단 말씀을 드리면, 제일 많이 발생하는 것은 정상적으로 빨리 분열하는 세포에서 그런 부작용이 발생하게 됩니다. 골수세포에서 혈액을 만들게 되는데, 골수세포에는 백혈구, 적혈구, 혈소판이 있게 됩니다. 그래서 백혈구가 감소하는 백혈구 감소증이 생기거나, 혈소판 감소증, 빈혈 등이 생기게 되고, 이런 일이 발생했을 경우에는 수혈이 필요할 때가 있고, 아니면 백혈구를 올리거나 적혈구를 증가시키는 약재를 맞을 수도 있고, 백혈구가 감소했을 때는 여러 가지 열이 나거나 감염에 주의를 하셔야 합니다. 그리고 우리 몸의 입안에서부터 항문까지 있는 위장관의 상피세포도 영향을 받게 되서, 입안이 많이 헐거나 구토하거나 설사 등이 일어나게 됩니다. 그리고 탈모라든지 손톱, 발톱 등에 이상이 일어나게 됩니다. 이런 부작용은 항암제의 효과를 최대화하기 위해서는 부작용을 피할 수 없는 부분이 있습니다. 그러나 이런 부작용에 대해서 환자가 잘 견디지 못하거나, 항암제의 효과보다 부작용이 더 크게 나타나게 되면 의료진은 항암제의 투여용량을 조절하거나 아니면 다른 약으로 변경을 하거나 약물투여를 중지하게 되는 조치를 취하게 됩니다. 항암제의 부작용은 제가 거의 다 생긴다고 말씀을 드렸고, 항암제의 종류에 따라서, 그리고 환자에 따라서 부작용은 다르게 나타날 수가 있습니다. 그러나 대부분의 항암제로 인한 부작용들은 조기에 적극적인 치료를 하면 대부분 회복이 됩니다. 그런 가엽적인 회복이 되서 다시 두 번째 약물치료를 받거나, 추가적인 약물치료를 받을 수 있도록 회복이 되는 특징을 가지고 있습니다. 그렇기 때문에 이런 부작용이 나타났을 때는 의료진에게 가셔서 이런 부작용에 대해서 말씀을 하시고, 진찰을 받으시고, 거기에 대한 처방을 받는 것이 중요합니다. 이렇게 부작용을 최소화 하면서 치료를 하는 것이 환자의 예후라든지 약의 효과가 더 좋다고 되어있기 때문에 부작용을 최소화 하면서 약물치료를 잘 따라오시는 것이 중요하다고 하겠습니다. 그 다음은 비소세포 폐암에서 항암제가 언제 쓰이는지 말씀드리겠습니다. 좀 전에 박인규 교수님께서 말씀하셨지만, 수술 후에 대부분 보조적으로, 1기 B부터 해서 수술 후에 보조적인 요법으로 항암제 치료가 사용이 됩니다. 또, 수술 전에 병변을 줄여서, 즉 수술이 불가능한 병변에 대해서 항암제 치료를 해서 병을 줄여서 수술이 가능하게 하는 수술 전 항암약물 요법이 있을 수 있겠습니다. 그리고 수술을 하기에 좀 애매하거나, 아니면 3기 환자에서 수술을 하는 것보다는 항암제와 방사선 2가지 요법을 동시에 사용함으로써 더 좋은 치료효과를 기대할 수 있는 동시적 항암약물 방사선 병용요법이 있습니다. 그리고 이러한 방사선 요법이나 수술이 불가능한 환자에서 완화목적으로 항암제 치료를 하는 방법이 있겠습니다. 일단 수술 후의 보조 항암화학요법은 많은 수의 환자, 아까 데이터에서도 보셨지만, 어느 정도 재발을 하는 환자들이 있습니다. 이런 환자들이 재발하는 이유는 수술은 다 해서 눈으로 보이는 것은 다 제거를 했지만, 눈으로 보이지 않는 미세한 암세포들이 몸에 남아있어서 원격전이를 하는 것이 아닐까 생각이 되고 있고, 이런 눈에 보이지 않는 암세포를 없애기 위해서 수술 후에 보조적으로 항암제를 사용하고 있습니다. 항암제는 주로 2가지 약재를 병용해서 총 4주기까지 시행을 하고 있고, 이 그래프는 항암제를 사용하지 않는 환자에 비해서 항암제를 사용한 환자들이 재발률을 낮췄다는 것을 보여주는 표입니다. 완화 목적으로 항암요법을 받으시는 분들이 저희 암센터라든지 저희 과에 굉장히 많은데, 이런 분들은 기본적으로 완치보다는 삶의 질을 향상시키고 생존기간의 연장을 목적으로 치료를 하고 있습니다. 이런 치료법의 1차 약재로는 2가지 약재를 병용해서 투여를 하고 있습니다. 이 약재를 살펴보면, 일단 폐암에서 쓰이는 것은 주로 시스플라틴(Cisplatin)이나 카보플라틴(Carboplatin)이라는 약재, 탁솔(Taxol), 탁소티어(Taxotere), 젬사이타빈(Gemcitabine), 비노렐빈(Vinorelbin), 이리노테칸(Irinotecan), 최근에 사용되는 알림타(Alimta) 까지 있고, 이레사(Iressa)라든지 타세바(Tarceva)라는 새로운 표적치료제로 쓰이고 있는 약재들이 있습니다. 앞서 말씀드린 이런 것들은 항암제인데, 이런 약재들에서는 제가 말씀드렸던 부작용들이 생기고, 이제는 제가 좀 전에 말씀드린 이레사와 타세바라는 약들에 대해서 설명 드리겠습니다. 타세바는 2000년도 후부터 새로운 개념의 표적치료 약재로 개발이 되었습니다. 표적치료제라는 것은 특정 표적에 대해서 치료를 하는 것이고, 항암제라는 것이 정상세포와 암세포가 다같이 영향을 받아서 부작용도 나타난다고 했는데, 표적치료제는 암에만 있는 특징을 표적으로 해서 개발이 된 약입니다. 정상세포가 아닌 암세포에만 있는 어떤 효소라든지 그 외의 물질에 대해서 개발이 된 약재이기 때문에 표적치료제라는 말을 쓰고 있습니다. 그래서 암세포에 있는 유전자라든지 효소를 표적으로 해서 개발된 약재입니다. 이런 약재에는 크게 2가지가 있는데요, 신생혈관의 형성을 억제하는 “혈관형성억제제”가 있고, 암세포에 있는 상피세포 성장요소 수용체라는 것을 억제 하는 약재로 크게 2가지가 있습니다. 우선 상피세포성장인자에 대해서 말씀을 드리면, 이것은 좀 어려울 수도 있겠지만, 이 그림은 하나의 암세포, 눈에 보이지는 않지만 암세포 안에서 일어나는 일들입니다. 암세포 안에서는 이런 인자가 있고, 이게 활성화가 되면 우리 몸에서 암이 성장하게 되고, 암이 죽지 못하게 하고, 혈관을 생성시키게 되고, 전이가 일어나게 됩니다. 이런 활성화를 막기 위해서 개발된 약들이 이레사나 타세바라는 약들이고, 최근에는 어비툭스(Erbitux), 그 외 많은 약들이 개발되고 있습니다. 이것은 CT 사진인데, 이 사진은 모든 환자분들이 이런 것은 아니지만, 이레사라는 약을 쓰고 나서 굉장히 효과가 좋았던 환자의 사진입니다. 이렇게 하얀 부분이 병변입니다. 이것이 폐에 있는 폐암 부분이고, 이 사진은 6주 투여 후에 이렇게 까만 부분으로, 폐가 많이 좋아지고 암이 많이 죽어서 폐조직이 보이는 부분입니다. 이런 좋은 반응을 보였던 환자도 있고, 또 다른 환자를 소개해 드리면, 이 환자는 지금도 병원을 다니시는 분입니다. 2004년도에 사진을 보면, 폐는 원래 X-ray 사진에서 까맣게 보여야 하는데, 이렇게 하얀 부분이 다 암으로 변한 부분입니다. 이레사 투여 후에 많이 병변이 좋아져서 지금도 사실은 병원에 다니는 분의 사진입니다. 모든 환자들이 이런 표적치료제가 잘 듣는 것은 아닙니다. 항암제가 모든 환자에게 다 듣는 것은 아니지만 표적치료제이기 때문에 어떤 환자에게 더 잘 들을까에 대한 연구는 계속되고 있습니다. 특히 임상적으로 지금까지 밝혀진 바로는 아시아인, 여성, 흡연을 하지 않았던 분, 선암-암의 형태 중에서 선암인 환자에게서 더 많은 효과가 있다고 나와 있습니다. 그리고 최근에는 조직의 유전자 검사라는 것이 많이 시행되고 있는데요, 상피세포 성장인자 수용체의 돌연변이가 있는 경우에는 상당한 효과가 있다고 보고가 되고 있습니다. 그래서 저희도 이런 조직을 통해서 유전자 검사를 많이 시행하고 있고, 이런 것을 통해서 앞으로는 맞춤치료-환자에게 어떤 약이 제일 효과가 있을지에 대해 연구해서 환자에게 적용하는 맞춤치료가 앞으로 저희들이 나아갈 방향으로 하고 있는 상태입니다. 이 표적치료제는 또 다른 부작용이 있는데, 아까 말씀드렸던 백혈구가 떨어지거나 골수기능 억제는 거의 발생하지 않습니다. 대신에 급성 간질성 폐렴이라고 해서 2-3% 정도 발생을 하는데, 갑자기 폐렴이 생기는 경우가 가끔 있습니다. 이 경우에 숨이 차거나 기침을 하게 되는데, 이 때는 병원을 내원하시는 것이 좋습니다. 그리고 설사가 있을 수 있고, 특히 제일 많이 발생하는-약 50% 정도 발생하는 것이 피부반응입니다. 피부에 발진이 생기는데, 여드름처럼 많이 발생을 할 수도 있고, 손발톱 이상이 생길 수 있습니다. 사진을 보여드리면 이렇게 피부에 발진이 생길 수 있습니다. 여드름처럼 생기는 분도 있고, 그냥 두드러기처럼 돋아나시는 분도 있는데, 이런 피부반응은 약이 들어가는 초기 2주 정도 됐을 때 갑자기 발생을 하게 됩니다. 이럴 경우에는 환자분들이 좀 당황을 하셔서 약을 끊으실 수도 있는데, 절대 약을 끊지 마시고 계속 복용하시면서 병원에 오셔서 치료를 받으시면 됩니다. 특히 이런 피부반응이 있는 환자들이 약의 효과가 더 좋다고 하기 때문에, 저희에게 내원하셔서 피부반응에 대해서는 상의를 하시면 됩니다. 그리고 이러한 표적치료제는 장기간 복용해야하는 환자들이 있습니다. 항암제와는 다르기 때문에 1-2년 복용하시는 분들도 있지만, 장기간 복용을 하시게 되면 사진과 같이 손발톱에 이상이 오게 됩니다. 고름이 생긴다든지 하는 일이 발생을 하게 되는데, 이런 부작용에 대한 치료제가 저희에게 다 있습니다. 일단은 "항 히스타민제"라고 하는 가렵지 않게 해주는 약을 복용 또는 바르실 수 있고, 항생제가 있는데 이것 또한 복용하거나 바르시면 됩니다. 심할 경우에 피부과의 진료를 받아서 저희가 치료를 하게 됩니다. 그래서 이런 일이 있을 수도 있다는 것을 알고 계시고, 주치의와 상의를 하시면 됩니다. 또 다른 표적치료제로서 “신생혈관형성억제제”라는 것이 있는데, 지금 개발된 약제로는 아바스틴(Avastin)이라는 약제가 있습니다. 암세포가 크기 위해서는 외부에서 혈관이 들어와서 영양을 공급해줘야 되는데, 그런 혈관을 억제하기 위해서 만든 약입니다. 이 약의 부작용은 혈관을 없애기 때문에 혈전이나 출혈, 상처치유가 지연되거나 하는 부작용이 생길 수 있습니다. 그 다음 약재로는 “다종표적항암제”라는 것으로, 지금 개발되고 있는 이 약재는 표적치료제 중에서도 한 가지 표적만을 타깃으로 하는 것이 아니라, 암에는 여러 가지 시그널들이 와서 암세포들이 자라기 때문에 한 가지 표적만을 하는 것이 아니라 여러 가지 표적을 타깃으로 약들이 개발되고 있습니다. 이렇게 암세포뿐만이 아니라 암세포를 키우는 주변의 환경들까지 표적으로 해서 약재가 개발되고 있고, 지금 임상시험이 시행되고 있거나 앞으로 계획되고 있는 약들이 있습니다. 이런 약재는 특히 신장암 등에 승인이 된 약재이고, 현재 폐암에서도 시도를 하고 있습니다. 임상시험에 대해서 말씀드리면, 이런 표적치료제라든지 또는 새로운 약재는 이런 임상시험을 통해서 저희한테로 들어오게 됩니다. 1상, 2상, 3상이 있는데, 1상은 소규모의 환자를 대상으로 약의 용량을 결정하는 것이고, 2상은 약이 효과가 있는지 약 100명 정도의 환자를 대상으로 하는 임상시험입니다. 그리고 2상으로 효과가 검증된 약이 있으면 기존의 표준치료제와 비교해서 이 약이 더 우월한지를 보기 위해 대규모로 또, 다국적으로 시험을 시행하는 것을 3상 임상시험입니다. 이러한 시험은 새로운 치료약재를 개발하거나 치료방법을 개선시키기 위해서 시행하고 있고, 저희 폐암클리닉에서도 많은 임상시험들이 이루어지고 있습니다. 지금까지 제가 말씀드린 비소세포폐암의 치료에 대한 발전에 대해 보시면, 그 전에는 폐암에서 항암제 치료를 별로 안했었는데, 치료를 안했을 때에 비해서 시스플라틴(Cisplatin), 카보플라틴(Carboplatin)이라는 약재가 개발되면서 항암제를 사용을 했습니다. 그 이후에 2000년도에는 도세탁셀(docetaxel) 등의 2차 약재, 1차 약재가 실패했을 때 사용되는 약재가 개발이 되서 생존율의 향상을 보여주었고, 2000년도 중반에 들어와서는 표적치료제서 아바스틴, 이레사, 타세바등이 들어와서 좀 더 생존률을 향상시켰습니다. 또, 앞으로 지금 개발되고 있는 약들이 좀 더 좋은 효과를 가지고 오지 않을까 기대를 하고 있습니다. 이런 것을 통해서 앞으로 비소세포폐암에서도 항암제 치료들이 환자분들에게 더 맞춤치료로 다가가고, 더 편안한 방법으로 다가갈 수 있을 것으로 생각이 됩니다. 감사합니다. 아무래도 주사치료를 하고 계신 분들이 많기 때문에 궁금하신 점이 많으실 것으로 생각합니다. 다음으로 넘어가기 전에 질문을 받는 시간을 갖도록 하겠습니다. 혹시 질문 하실 분 계십니까? 네. 뒤에 계신 분 말씀해 주십시오. 주사치료제와 이레사하고, 그러니까 1차 치료제를 쓰는 경우와 그렇지 않은 경우에 대해 궁금하신 건가요? 1차 치료제로는 지금 저희병원에서 하고 있는 임상시험이 없고, 지금 다른 외국 등에서 시행하고 있습니다. 3상 임상시험이 발표되어야 이것이 표준치료로 넘어오는 것인데 아직 1차 치료제로서 발표된 것은 없습니다. 2차 치료제로는 아까 말씀 드렸던 “도세탁셀”이라는 약과 비교해서 더 열등하지 않다는 것이 발표가 되었고, 둘 다 비슷한 효과를 지녔다고 발표가 된 상태입니다. 또 질문이 있으십니까? 예. 말씀해 주십시오. 지금 어떤 약을 쓰시는지 혹시 약 이름을 알고 계십니까? 글쎄요. 아까도 보여드렸지만, 치료 종류에 따라서 약재가 굉장히 다양하고 또 약에 따라서도 부작용이 생길 수 있는 것이 여러 가지가 있기 때문에 죄송하지만 지금 질문 하신 내용만 가지고는 저희가 정확하게 말씀을 드리기가 어렵습니다. 약 종류에 따라서도 다를 수가 있고, 환자분의 건강 상태에 따라서도 다를 수 있고, 제가 말씀은 부작용에 대해서 드렸지만, 그 약 이외에 음식관계라든가 하는 다른 것 때문에도 그럴 수가 있기 때문에, 죄송하지만 지금 질문 주신 것으로는 정확하게 답을 드리기 어려우니까, 지금 치료받으시는 주치의 선생님과 의논을 해보시는 것이 좋을 것 같습니다. 그래서 사실 아까 슬라이드에서 보여드렸지만, 수술하고 나서 치료를 하는 보조적인 방법이 있고, 수술을 하기 전에 치료를 먼저 해서 효과를 보면 수술을 하는 방법이 있지만, 그것도 나름대로 상황에 따라서 다르고, 대부분 초기단계에서 수술이 어려운 환자였다면, 일부에서는 수술을 하게 되는 경우도 있지만 거의 대부분은 그렇지 못한 경우들도 있기 때문에 그것도 역시 상황에 따라서 다를 수가 있습니다. 그러시면 일단 나중에 또 추가적으로 질문을 받는 시간을 갖겠고, 그 다음에는 최근 폐암의 방사선치료에 대해서 들어서 알고 계시겠지만, 저희 병원 같은 경우도 토모테라피(Tomo Therapy)라고 하는 굉장히 최첨단의 기계가 들어와서 치료를 하고 있는데, 그것에 대한 자세한 내용을 방사선치료학과의 이익재 교수님께서 설명해 주시겠습니다.