-내 용-
안녕하십니까. 흉부외과 박인규입니다. 이렇게 저희 건강강좌에 참석해 주셔서 감사합니다. 저는 폐암의 수술에 대해서 말씀을 드리겠습니다. 좀 전에 김세규 교수님께서 말씀을 하셨지만, 폐암의 치료방법에는 크게 수술, 항암치료, 방사선치료의 3가지가 있습니다. 이중 수술은 완치목적으로 하는 치료방법 중에서 가장 주된 치료방법입니다. 하지만 아직 한계도 있기 때문에 모든 환자분들이 수술을 받으실 수는 없습니다. 일반적으로 수술은 조기암이나 진행정도가 덜한 1기, 2기, 3기-그 중에서도 3기A 환자가 주 대상이고, 특히 폐기능이 폐절제술을 견딜 수 있을 때만이 수술이 가능하고, 또는 효과를 기대할 수 있겠습니다. 따라서 반대쪽 폐나 간, 또는 뼈, 뇌 등의 전신전이가 있다거나, 폐기능이 나빠서 수술을 견딜 수 없는 경우, 주위의 중요기관을 침범했을 경우에는 수술이 불가능하게 됩니다. 또한 전신 상태가 나쁜 경우에는 수술의 위험성이 늘기 때문에 항암치료나 방사선치료 등 다른 치료법을 고려하게 됩니다. 수술의 특징을 요약해 보면, 단일 치료방법 중에서는 가장 확실한 치료방법입니다. 따라서 초기 폐암의 경우 아까 말씀 들으신 1기 A 폐암의 경우에는 완치율이 약 80% 정도 보고 되고 있습니다. 그리고 국소병변에 대한 치료가 가능하고, 단점으로는 폐기능을 동반하기 때문에 환자들이 가지고 있는 기본적인 폐기능이 수술여부 결정에 있어서 상당히 중요하게 됩니다. 따라서 보통 수술 전에는 저희가 병의 진행정도를 보기 위해서 CT(컴퓨터 단층촬영)나 PET(양전자 단층촬영) 등 아까 소개했던 검사들을 시행하게 되고, 그 외에 환자의 폐기능을 보기 위한 검사 등을 시행해서 종합적으로 수술 여부를 판단하게 됩니다. 이 그래프는 저희 병원 흉부외과에서 1990년부터 2004년까지 수술 받은 약 1400명의 환자들의 예후를 정리한 그래프입니다. 일반적으로 암의 경우 어느 암이나 마찬가지이지만, 치료 후 5년 생존율을 기준으로 예후를 평가합니다. 이렇게 확률로 예후를 평가하는 것은 현재까지 많은 검사가 있지만 그 검사들로도 환자들의 상태를 100% 파악하기는 아직 힘듭니다. 따라서 비슷한 상태의 환자들을 모아서 이것을 우리가 “병기”라고 판단을 하시면 되는데, 그 환자들을 치료했을 때 약 5년 후에 어떤 결과를 낳았느냐는 것을 기준으로써 예후를 평가하게 됩니다. 83%에서 80%, 70% 정도의 결과를 보여주고 있고, 1B의 경우에는 60% 전후의 결과들을 기대할 수 있습니다. 이 표에서 알 수 있듯이 전 세계적으로 유수 병원들 간의 수술치료성적의 차이는 큰 차이가 없습니다. 따라서 폐암수술은 이제 전 세계적으로 평준화가 되어있고, 저희 병원도 마찬가지로 표준화에 대한 수식을 따르고 있습니다. 따라서 환자들의 예후가 중요한 것은 이러한 치료도 중요하지만 치료 시작 시기인 병기, 병의 상태가 상당히 중요하게 됩니다. 수술방법에 대해서 말씀을 드리도록 하겠습니다. 수술방법에는 크게 “폐절제술”과 “종격동 임파선 청소술”의 2가지로 나뉘게 됩니다. 폐절제술은 암 등이 들어있는 폐를 절제하는 것을 말하고, 종격동 임파선 청소술은 이 암이 전이될 수 있는 길목인 임파선을 제거하는 것을 말합니다. 그래서 폐절제술은 기본적으로는 “단일 폐엽 절제술”, “이엽 절제술”, “전폐 절제술”, 그리고 경우에 따라서는 “소매 절제술”을 시행하게 됩니다. 이것은 폐의 해부학적 모식도인데요. 폐는 “우폐”와 “좌폐” 2개로 나뉘어져 있고, 우폐는 상-중-하 3개의 엽으로 구성되어 있고, 좌폐는 상-하-옆 3개로 구성되어 있습니다. 따라서 엽 절제술이라 함은 이 5개의 엽 중에서 1가지, 이렇게 상 또는 옆의 1가지를 절제하는 것을 엽 절제술이라 합니다. 이렇게 엽 절제술을 하는 이유는 암세포가 암종의 크기가 작더라도 우리가 부분절제만 했을 경우에는 재발 등의 위험이 높기 때문에 아직까지 현재는 이런 암종이 들어있는 폐엽을 전부 절제하는 것이 수술의 기본입니다. 이엽 절제술은 오른쪽 폐에서 해당이 되는데, 우상엽이나 우중엽, 또는 우중엽이나 우하엽, 이렇게 2개의 엽을 제거하는 것을 우리가 이엽 절제술이라고 합니다. 전폐 절제술은 이렇게 오른쪽 폐 전체를 절제하는 경우나 왼쪽 폐 전체를 제거하는 것을 전폐 절제술이라고 하고, 이것은 폐의 진행정도가 심하거나 기관지 중심부위에 있어서 전폐 절제술로만이 암을 제거할 수 있을 경우에 전폐 절제술을 시행하게 됩니다. 종격동 임파선 청소술은 가슴 안에 있는 임파선을 제거하는 것을 말합니다. 주로 기관지 주위나 아니면 식도 주위 임파선들을 제거하게 되는데, 이 임파선을 제거하는 이유는 첫 번째, 임파선을 제거함으로써 임파절 전이를 치료할 수 있을 것이라는 기대, 두 번째는 임파선 전이 여부에 대한 정확한 진단을 내릴 수 있기 때문입니다. 현재도 CT나 PET-CT 등 좋은 영상의학적 검사방법들이 있지만 임파선 전이여부를 100% 정확히 진단할 수 있는 방법은 임파선을 제거해서 현미경적으로 암세포가 있는지 없는지를 검사하는 것이 가장 정확한 진단방법입니다. 그리고 이렇게 임파선 전이여부는 폐암 병기결정에서 상당히 중요하기 때문에 정확한 진단이 필수적이고, 이것을 가지고 예후를 평가하고, 치료방법을 결정하게 됩니다. 예를 들어서 1기 같은 경우는, 우리가 임파선 전이가 없는 경우를 1기라고 하고, 폐주위 및 폐내 임파절 안에만 국소적으로 전이가 된 경우를 2기, 그리고 종격동임파절 전이가 있는 경우는 3기라고 하는데, 이 기수에 따라서 예우가 상당히 다르고, 치료방법이 달라지기 때문에 임파선 전이여부는 상당히 중요합니다. 그리고 특히, 3(A)기 이상의 폐암은 항암약물치료 또는 방사선 치료 후에 수술을 하는 것이 바로 수술하는 것 보다는 생존율을 향상 시킬 수 있다는 보고들이 많기 때문에, 전이가 의심되는 환자의 경우에는 종격동경이라는 검사를 시행하여서 수술 전에 임파선 전이여부를 확인하게 됩니다. 그래서 임파선 전이여부가 없는 경우에는 바로 수술을 들어가고, 수술 후의 결과를 가지고 추가치료를 결정하게 됩니다. 임파선 전이가 확인된 경우에는 일단 항암치료 등 다른 치료를 시행한 후에 수술을 시행하게 됩니다. 수술의 기술적인 것에 대해서 간단히 말씀드리도록 하겠습니다. 수술은 우선 마취는 전신마취가 필요하고, 수술자세는 병이 있는 쪽이 위쪽으로 올라가는 한쪽으로 가로누운 자세로 수술을 하게 됩니다. 아래 그림은 우리가 통상적으로 시행하는 개흉수술의 상처를 보여주는 것입니다. 보통 겨드랑이 앞 선부터 이 등뼈 뒤까지 해서 약 20cm 정도 상처를 내게 되고, 이것을 통해서 갈비뼈를 벌리고 수술을 시행하게 됩니다. 최근에는 개흉술 말고도 이런 흉강경 기술들이 발달을 해서 좀더 적은 상처로 흉강경수술이 가능합니다. 보시는 거와 같이 내시경, 또는 흉강경 기구 등을 이용해서 약 4-6cm 정도 크기의 상처 1개와 작은 상처 2개 또는 3개를 가지고 우리가 수술을 시행할 수 있습니다. 하지만 아직은 모든 환자를 대상으로 내시경 수술을 할 수 있는 것은 아니고, 현재까지는 1기로 예상되는 환자들을 대상으로 수술을 하고 있고, 최근에 이런 1기 환자들이 조기건강검진 덕분에 늘고 있기 때문에 조금씩 흉강경수술이 증가하고 있는 추세입니다. 이 수술의 장점은 보시는 것처럼 상처가 적기 때문에 통증이 적고, 수술 후 회복이 빠른 장점이 있고, 미용적으로도 우수한 장점이 있습니다. 하지만 말씀드린 것처럼 아직은 진행된 암에 대해서 적용하기에는 개흉술에 비해서 치료효과나 안정성 면에서 떨어진다는 것이지만, 기술이 점점 발전하고 기구들이 발전하고 있기 때문에 점점 그 대상범위는 넓어지고 있고, 앞으로도 넓어질 것으로 기대하고 있습니다. 이 사진은 “다빈치로봇수술”의 사진입니다. 상처나 수술법은 내시경수술과 대동소이 합니다. 하지만 차이점이 있다면, 로봇 팔이 환자 몸 안에 들어가 있고, 의사는 이 로봇 조종간에 앉아서 로봇 팔을 조작함으로써 수술을 진행한다는 것이 차이점입니다. 장점은 여기 보이는 2개의 안경을 통해서 3차원적인 영상을 볼 수 있기 때문에 실제 보는 것과 거의 유사하게 몸 안을 볼 수 있고, 로봇의 팔에 달려있는 손이 자유자재로 움직이기 때문에 좀 더 섬세한 수술이 가능합니다. 하지만 아직 고가인 점이 단점이고, 의사가 직접적으로 촉각을 느낄 수 없다는 단점이 있습니다. 수술 후에는 모든 수술이 마찬가지이지만, 어느 정도 합병증을 수반하게 됩니다. 특히 이 폐암수술에 있어서는 폐를 절제하여 폐기능이 감소하기 때문에 폐렴 및 호흡부전이 가장 중요한 합병증이고, 그 외에 출혈, 또는 목소리가 쉴 수 있는 합병증, 기관지 늑막루, 상처감염 등의 합병증이 있지만, 이런 합병증들은 대부분 빈도수가 낮기 때문에 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다. 다만, 폐렴 및 호흡부전증은 수술 후 경과에 상당히 중요하기 때문에 저희도 신경을 많이 쓰고 있고, 환자들도 노력해야 하는 부분이 상당히 많습니다. 그래서 수술 후에 적극적인 심호흡이나 기침을 통해서 가래를 제거하는 것, 충분한 영양 섭취, 금연, 적절한 운동 등을 통해서 폐렴을 예방하는 노력을 해야겠습니다. 수술이 끝나고 퇴원을 하시게 되도 정기적으로 저희와 만나서 경과를 관리하게 됩니다. 일반적으로 폐암은 48개월, 즉 4년 이내에 재발이 가장 많고, 그 이후에는 재발이 거의 없기 때문에 저희가 5년동안 관찰을 하여서 재발이 없는 경우에는 완치로 간주하여도 무방합니다. 저희가 수술 후에 약 5년 동안은 저희와 정기적으로 만나셔서 환자의 상태를 CT나 PET-CT 등의 검사를 통해서 확인하게 됩니다. 특히 처음에 2년은 좀 더, 3개월이나 6개월 간격으로 자주 만나시게 되고, 그 이후에는 약 6개월 간격으로 뵙게 됩니다. 환자의 수술 후 나온 조직을 가지고 병리검사를 가지고 정확한 병기가 결정이 되는데, 1A기로 결정이 난 경우에는 추가치료가 필요 없는 것으로 알려져 있고, 1B인 경우에는 현재 항암치료를 권장하고 있는 편입니다. 2기(A/B)는 항암약물치료를 시행하고 있고, 3A기의 경우에는 항암약물치료 및 종격동에 대한 방사선치료 등을 시행하고 있습니다. 그 외에도 환자의 지속적인 금연과 호흡기 합병증 예방을 위한 관리, 적절한 영양 섭취, 그리고 적절한 운동 등을 통해서 관리를 해 나가신다면, 충분히 폐암을 극복하실 수 있을 겁니다. 감사합니다. 김세규 교수 : 우선 시간도 아직 예정시간보다 좀 남았고, 또 한꺼번에 너무 많이 진행을 하면 궁금하신 점 질문을 하시기 어려울 것 같아서 혹시라도 궁금하신 게 있으시면 질문을 받는 시간을 갖도록 하겠습니다. 혹시 먼저 제가 말씀드린 내용이나 지금 박인규 교수님께서 수술에 대해 말씀해 주셨는데, 궁금하신 점 있으시면 질문해 주시겠습니까? 네. 말씀해 주십시오. Q : ??? 김세규 교수 : 혹시 잘 안들리신 분들을 위해서 제가 다시 말씀해 드리면, 국립암센터에서 발표된 최근 자료가 5년 생존율이 55%, 그러니까 50%를 넘었다는 것이 무슨 의미를 갖느냐? 하는 것을 질문하셨는데요. 수술하신 분을 대상으로 발표된 내용인 거죠? 박인규 교수 : 거기서 발표한 내용을 보시면, 전반적으로 약 50% 정도 되고, 그 다음에 1A기에서 약 90% 정도 된다고 발표를 했습니다. 그런데 그것은 사실, 전반적인 것으로 50%라는 얘기는 아까 말씀드린 것처럼 병의 기수가 다르기 때문에 일률적으로 말씀드리기는 힘이 듭니다. 예를 들어서 1A기에서 90%가 나왔다는, 저희 경과로는 약 83%인데, 우리가 보통 이 폐암의 예후 예측하는 것이 확률, 통계적으로 하기 때문에 보통 아까 미국자료는 약 70%, 일본은 약 80%, 저희는 약 83%로 나왔는데, 그 정도에서는 특별히 기술적인 차이 때문에 발생하는 것은 아닙니다. 다만, 통계적인 기법의 차이나 통계적으로 어쩔 수 없이 차이가 나는 것이기 때문에 그것은 전반적으로 우리나라 같은 경우에도 큰 병원의 수술 성적은 큰 차이가 없다고 보시면 됩니다. 김세규 교수 : 제가 부연 설명을 드리면, 아까 박인규 교수님이 보여주신 슬라이드에도 저희 병원 통계가 나와 있지만, 다른 곳과 비교해서 비슷하거나 오히려 저희 병원의 성적이 오히려 더 좋습니다. 그만큼 사실 저희 병원 선생님들이 잘 하신다는 것을 자신있게 말씀을 드릴수가 있습니다. 더 질문이 있으십니까? 예. 말씀해 주십시오. Q : ??? 박인규 교수 : 다음에 방사선 치료 선생님께서 말씀해 주시겠지만, 저희가 보통 수술 후에도, 특히 3A기인 경우에는 종격동 임파선에 전이가 있다고 하는데, 그런 경우에는 수술로 종격동 임파선을 제거했지만 완전히 제거했다고 상대적으로 또, 통계적으로 확신할 수 없기 때문에, 그런 경우에는 종격동에 대한 방사선 치료를 시행하게 됩니다. 모든 환자가 대상이 되는 것은 아닙니다. 초기 환자나 2기 환자 같은 경우는 방사선치료의 대상이 되지는 않습니다. 환자의 상태에 따라 다릅니다. 그것은 또, 2기에서도 흉벽을 침범했거나, 수술로 완전히 절제할 수 없는 경우에는 방사선치료의 대상이 될 수는 있습니다. 김세규 교수 : 지금 질문 주신 것은 나중에 이익재 교수님 와 계시니까, 나중에 강의를 하시면서 추가적으로 거기에 대한 답변을 더 주실 것으로 생각을 합니다. 감사합니다.