-내 용-
외과 김경식입니다. 감사합니다. 저희 외과에서 다루는 환자들은 거의 간암환자이고, 간경변 환자는 별로 없습니다. 그런데 흔히 부딪칠 수 있는 문제들이 있어서 제가 잠깐 말씀 드리겠습니다. 제가 말씀 드릴 내용은 간경병증이 어떤 것인가에 대해서 잠시 알아보고, 어떤 증상이 있고, 어떤 합병증이 있는지, 이럴 경우에 요즘에는 거의 내과에서 치료가 가능합니다. 그 중에서 외과가 필요한 경우가 몇 가지 있어서 그 내용을 설명해 드릴 겁니다. 저희가 수술을 하게 되면 전신마취를 하게 되는데, 그 마취약에 의해서 부작용이 생길 수 있습니다. 간이 나쁘기 때문에 대사하고 해독작용을 하는데 좀 문제가 있을 수 있습니다. 그래서 그 부분에 대해서 설명을 하고 마치도록 하겠습니다. 저희가 간암 수술을 하려고 배를 열면, 이렇게 간이 우둘투둘한 양상을 보게 됩니다. 우리가 식당에 간, 천엽을 먹으러 가면 좀 빨간 간이지 않습니까? 피가 좀 똑똑 떨어지면서. 그런 간이 아니라 좀 우둘투둘한 모습인데, 여기는 간암의 모습입니다. 이것도 간경화에서 간경변으로 발전했다가 간암으로 변화된 환자인데 여기 간암이 있고, 이렇게 우둘투둘한 자갈밭처럼 되어있습니다. 그래서 간의 염증이 오래되서 표면이 우둘투둘해지는 것을 저희가 간경변이라고 얘기를 합니다. 간경변 환자는, 장애등급이 A-B-C-D 이런 등급이 있듯이 어떤 분들은 굉장히 증상이 하나도 없이 멀쩡한 분도 있고, 어떤 분들은 복수가 차거나 수척해 보이고, 얼굴에 황달이 노랗게 보이는 분도 있어서 굉장히 천차만별입니다. 어떤 분들은 아까 말했던 것처럼 장애등급을 받을 수도 있고, 어떤 분은 간경변이라도 장애등급을 못 받는 일이 생기기도 합니다. 우리가 대상성, 비대상성이라고 얘기를 합니다. 그 말은, 간경변증은 있으나 합병증이 없는 환자들, 아까 말한 장애등급을 못 받는 분들을 대상성이라고 얘기를 하고, 비대상성은 복수가 찬다거나 다른 어떤 간성혼수가 온다든지의 경우에 비대상성 환자라고 말씀을 드립니다. 저는 외과의사로서 실험을 많이 하고 있습니다. 그래서 쥐를 가지고 이렇게 간경변을 만들고 있습니다. 만들어서 저희 환자들에게 수술이나 약물치료를 했을 때 그 방법이 정말 안전한가에 대해 검증을 해드립니다. 그런 것 없이 환자에게 치료를 할 수는 없습니다. 하지만 사람을 가지고 연구를 할 수는 없기 때문에 쥐를 가지고 저희가 연구를 하고 있습니다. 그래서 정상간을 보시면 이렇게 빨간색으로 예쁜 간의 모습을 하고 있습니다. 음주를 과도하게 하시는 분들은 이렇게 지방간이 생겨서 정상간에 비해 색이 누렇게 변하면서 별로 좋아 보이지 않는 지방간의 양상을 띄고 있습니다. 저희가 먹는 약을 줘서 간경화를 만들고 간암을 유발하는 약물이 있습니다. 쥐들이 먹는 물에 타서 약 13주 정도 음용하게 되면 이렇게 우둘투둘한 모습이 생깁니다. 근데 이제 이게 30주 정도 지나면 우둘투둘한 것들이 굉장히 커지게 되면서 큰 자갈처럼 보이게 됩니다. 마지막 사진은 배-복강에 주사를 하는 방법을 썼던 모습인데, 12주 정도 주사를 줘도 자갈밭 모양으로 생기고, 16주 정도 주면 거의 완전하게 간경변이 생깁니다. 이런 동물실험을 가지고 수술하는 것의 테크닉도 연습을 하고 어떤 약물 같은 것들의 안정성도 확인을 합니다. 이렇게 정상간에서 시간이 흘러갈수록 간경변이 심하게 되고, 간경변이 심하게 되면 저희가 조직검사를 해서 봅니다. 정상간에서 이렇게 빨갛게 보이지만, 간경변이 생긴 간에서는 이렇게 결절-자갈밭처럼 보이는 결절이 생기고, 암세포와 간세포 사이에 어떤 섬유화로 되어있는 막 같은 것들이 생깁니다. 여기 보시면 초기에 생기는 것들은 이렇게 얇게 보이지만 시간이 흐를수록 굉장히 두껍게 보입니다. 특히 약물을 먹여서 30주 정도 지나면 이렇게 암까지 생기는 것을 볼 수 있습니다. 여러분이 바이러스에 감염이 되서 간경변이 지속되다가 간암이 생기는 것을 저희가 실험을 통해 증명할 수 있는 방법들이 있습니다. 이런 간경변이 생기면 어떤 문제가 발생하는지가 여러분들의 가장 큰 관심거리일 겁니다. 한가지는 간손상이 있습니다. 간세포가 손상을 받아서 생기는 문제가 간부전에 빠지는 것-간성혼수에 빠진다든지 간이 기능을 못해서 어떤 약물을 먹었을 때 해독작용을 못해서 나쁜 문제가 생길 수 있겠습니다. 또 하나는 우리 몸의 에스트로젠이라는 여성 호르몬이 있는데, 그런 것이 간에 가서 대사가 됩니다. 그런데 간이 나쁘면 그런 것들이 대사가 되질 않기 때문에 에스트로젠이 높아져서 발생할 수 있는 문제가 생길 수 있습니다. 그 다음에 간으로 피가 많이 가서 해독작용을 해야 하는데, 간이 딱딱하다보니까 간으로 피가 가질 못합니다. 그래서 피가 역류하게 되면서 생기는 문맥압 항진증이라는 것이 생길 수도 있고, 그러다 보면 우리 몸 왼쪽에 있는 비장에서 피가 간으로 가질 못하다 보니까 그 피가 비장으로 몰려서 비장이 굉장히 커지게 됩니다. 정리하면, 간손상 효과와 문맥압 항진증이라는 2가지로 크게 나눠볼 수 있습니다. 그러면 간경변증시 어떤 증상이 나타나는지 살펴보겠습니다. 아까 말씀드린 것처럼 간부전 때문에 생기는 간세포 손상에 의해서 간성혼수, 황달, 간손상, 복수가 차는 증상, 조혈기능이 잘 안되서 생기는 빈혈 등의 증상이 생길 수 있습니다. 또, 간에서는 우리 몸의 혈액응고 인자들을 만드는데, 피가 멈출 수 있도록 도와주는데 간경변증시에는 이것을 도와주질 못해서 피가 잘 멈추지 못하게 됩니다. 그래서 양치를 하다가 피가 많이 날수 있고, 어디 부딪쳤을 때 멍이 잘 들 수도 있는 문제가 발생할 수 있습니다. 또 하나 여성호르몬이 간에서 대사가 되지 않으니까 생길 수 있는 것이 혈관이 커질 수 있고, 가슴에 남자는 털이 있는데 그 털이 없어질 수도 있습니다. 그리고 여자처럼 유방이 커질 수 있는 사람들이 있고, 손바닥에 보면 빨간 홍반 같은 것이 생길 수 있는데, 이따가 화면으로 보여드리겠습니다. 그 다음에 남자인데 여성호르몬이 많이 나오는 경우에는 고환이 위축되는 증상이 나타날 수 있습니다. 문맥압 항진증으로 인해서는 골수가 변화될 수가 있고, 그로 인해서 빈혈이 생길 수 있고, 백혈구와 혈소판이 떨어질 수 있습니다. 그래서 여러분들이 내과 선생님을 계속 만나시다가 간경변이 진행이 되면 혈소판이 떨어져서 수술해야 할지도 모르니까 저를 만난다든지 외과적인 치료가 필요할지도 모르겠습니다. 이런 치료를 받는 일들이 생길수도 있습니다. 그 다음에 비장항진증이 생기게 되면, 간으로 가는 피가 거꾸로 흐르기 때문에 식도정맥류가 생겨서 피를 토한다거나, 배에서 어떤 덩어리가 만져진다든지, 배꼽 주위에 메두사의 머리라는-조금 이따가 보여드리겠습니다만, 어떤 혈관이 확장된 소견을 볼 수 있습니다. 또, 복수가 찰 수도 있습니다. 처음에는 간경변이 있어도 어떤 뚜렷한 증상이나 징후가 없습니다. 그래서 지내시다가 갑자기 무슨 일이 생겼을 때, “내가 5년 전에도 멀쩡했는데 왜 갑자기 이렇지?” 할 수도 있지만, 그것은 서서히 병이 진행됐다고 여러분이 알고 계시면 될 것 같습니다. 원인에 관계없이 간경변증이 진단이 되면, 약 10년 후에 합병증이 생기는 비대상성 간경변증 상태로 빠질 위험이 약 60% 정도 됩니다. 그렇기 때문에 여러분이 간경변이 왔을 때 자기 몸을 조금 더 신중하게 관리를 하는 것이 도움이 많이 되지만, 잘 관리를 못했을 경우에는 약 10년 후에 자기가 살아있을 확률이 약 50% 정도 됩니다. 이 자료는 한국 데이터는 아니고 미국 데이터여서 약간 차이가 있을 수는 있습니다. 일단 합병증이 생기는 간경변증이 되면, 예후가 아주 불량해서 5년 생존율이 약 15%로, 거의 간암 생기는 환자와 비슷한 예우를 보이고 있습니다. 그래서 자기가 비대상성-합병증이 생기지 않도록 자꾸 내과 선생님에게 진료를 받으시면서 자기 몸을 잘 관리하시는 것이 필요하다고 생각이 됩니다. 간경변증이 왔을 때 흔히 생길 수 있는 증상들을 하나씩 보여드리겠습니다. 우리가 가슴에 보면 혈관이 커지면서 거미처럼 보이는, 모세혈관들이 커지는 것을 볼 수 있습니다. 가슴 앞쪽으로 보면, 그런 것이 생길수가 있고요. 손바닥을 보면 손바닥의 앞쪽으로 빨갛게, 자기 손을 한 번 들여다보시면서 빨간지, 그렇지 않으지를 한번 보시기 바랍니다. 이렇게 빨갛게 생기면 내가 간경변이 조금씩 진행이 되고 있다는 것을 알 수가 있겠습니다. 이분은 남자분인데, 마치 여성의 유방처럼 이런 식으로, 아까 말씀드린 에스트로젠이 상승하기 때문에 옆에서 보면 볼록 솟아오른 젊은 여성의 가슴처럼 보일 수 있습니다. 그 다음, 간경변증이 심해지게 되면, 여러분들이 목욕 등을 하면서 봤을 때는 보이지 않았던 뱃속의 혈관들이 노출이 됩니다. 이렇게 간경변증이 심해지게 되면 “카푸 메두사(caput Medusae)”라고 하는 선인장 모양처럼 쭉쭉 뻗은 혈관들을 볼 수 있습니다. 여러분이 보시다가 가족이나 본인이 이런 것들이 생기거나 했을 때, 다시한번 내과 선생님을 방문해서 이런 증상들이 나타났다는 것을 알리고 경각심을 가질 필요가 있습니다. 우리 눈을 보면, 눈의 옆 하얀 눈동자 부분이 노랗게 황달이 생길 수 있습니다. 또, 사진에서 보는 것처럼 발등의 앞부분을 손으로 눌렀을 때, 쑥~ 들어가는 부종이 생길 수도 있습니다. 이것은 알부민이 만들어지지 못하면서 우리 몸에 복수가 차서 그런 것이고, 여러분이 양말 같은 것을 오래 신고 있으면 자국이 생기지 않습니까? 그런 것을 보면서 본인 스스로 간경변이 생겼거나, 악화가 되진 않는지 체크를 해 보시는 것이 많이 도움이 될 것 같습니다. 이렇게 많은 증상들이 있는데, 거기에 대한 치료는 내과 선생님들이 담당을 하시고, 저희가 외과적으로 치료할 경우는 별로 없습니다. 그 중에 저희들이 하는 것이 정맥류 출혈이 되었을 때, 내시경으로 보면 이런 혈관들이 커져 있습니다. 간으로 못가는 피가 거꾸로 나가면서 식도쪽이 커지게 됩니다. 그래서 이런 것을 식도정맥류라고 합니다. 그 외에 비장항진증, 치질 등과 같은 경우에는 저희가 가끔 수술을 합니다. 난치성 복수가 있을 때, 옛날에는-제가 15년 전에 레지던트 할 때만 해도 난치성 복수가 생기면 기계를 써서 치료를 하는 경우가 있었는데, 요즘에는 내과 선생님과 영상의학과 선생님들이 인터벤션(Intervention-중재시술)을 통해서 이런 것들을 다 치료하고 있습니다. 그렇지만 배꼽 주위에 이렇게 빨갛게 복수가 차게 되면 복압이 올라가면서 배꼽 주위로 빠져나오게 됩니다. 이럴 경우에 장이 튀어나오게 되는데, 이렇게 빨간 염증성 병변을 일으켰을 경우에는 장이 꼬여서 괴사가 될 수 있기 때문에 저희가 수술을 하자고 말씀드립니다. 서혜부탈장이라고 해서 사타구니를 보게 되면, 볼록 튀어나온 것이 있습니다. 복수가 차면 그쪽으로 물이 나와서 생길수가 있는데, 그런 경우도 저희가 수술을 권하고 있습니다. 또 하나는 간부전과 여성형 유방인데, 이 여성형 유방은 제거를 하기도 하지만, 저희가 두고 보는 편입니다. 그런데 간부전이 있을 경우에는 저희가 간이식을 권유하고 있습니다. 흔하게 생길 수 있는 것이 식도 정맥류이기 때문에 그것에 대해서 좀 더 보도록 하겠습니다. 과거에 정맥류 출혈의 주된 치료방법은 수술이었습니다. 그렇지만 수술이 항상 답이 되는 것은 아닙니다. 그 이유는 수술로 인해서 생길 수 있는 합병증과 위험도가 있기 때문에, 수술보다는 최근에는 내시경 쪽으로-전신마취를 하지 않는 쪽으로 시도를 하고 있습니다. 그러다 보니까 저희 외과의사들의 역할이 줄어들고 있는 것은 사실입니다. 그렇지만 간부전 환자가 늘면서 적극적으로 간이식을 하기 때문에, 외과의사들의 관심이 간이식 쪽으로 많이 이동하고 있습니다. 내시경 치료를 실패할 경우에는 TIPS(간내문맥 간정맥 단락술)라고 해서 영상의학과 선생님들이 하시는 방법을 통해서 치료하고 있습니다. 이렇듯, 저희가 환자들에게 보다 위험을 적게 주면서 치료하는 방법들이 많고, 그런 쪽으로 개발을 많이 하고 있습니다. 그렇지만 이거저거 다 안될 때는 수술을 하고 있습니다. 이 식도정맥류가 생기는 것을 보면, 우리 몸에서 음식을 먹게 되면 문맥이라는 곳에서 흡수가 됩니다. 이런 흡수하는 영양분들은 아직 해독작용이 안된 것들이어서 일단 모두 간으로 보내게 됩니다. 간에서 해독작용을 해야 하는데, 간이 딱딱하다 보니까 피가 거꾸로 나오는 겁니다. 그렇게 해서 식도정맥류가 생기는 것이고, 여기를 보면 비장이 있는데, 비장이 커지기도 합니다. 그 다음에 혈관이 하나 연결이 되서 이쪽에 치질 같은 것을 만들 수가 있고, 배꼽으로 연결된 것은 아까 보셨던 배꼽의 병변 같은 것들이 생길수가 있습니다. 그래서 간이 나빠지면서 2차적으로 생기는 이런 증상들은 간이 좋아지면 다 없어지겠지만, 간을 해결 할 수 있는 방법이 없기 때문에 저희가 일단은 여기 나타나는 증상에 대해서는 치료를 하게 됩니다. 옛날에는 다 수술을 했었지만, 요즘에 최근 바뀐 방법은 내시경적으로 치료를 하고, 그 후에 출혈이 계속되면 “TIPS”라는 것을 시행합니다. 그래서 여기 화면을 보시면, 수술이라고 하는 것은 많이 없어졌습니다. 그렇지만 아주 나쁠 경우에는 이 간을 새로운 간으로 넣어주는 간이식 방법을 택하기도 한다는 것이 저희가 권하는 방법이겠습니다. 아까 보셨다시피, 내시경을 해서 이렇게 우둘투둘하게 자갈밭으로 보이는 식도정맥류가 있게 되면, 내시경을 하시는 안상훈 교수님이나 김도영 교수님께서 이렇게 내시경으로 볼록 튀어나와서 출혈이 될 만한 곳을 고리-밴드를 묶어서 출혈을 멈추게 됩니다. 이렇게 멈추게 되면 수술을 하지 않아도 되니까 아주 좋은 방법이겠습니다. 하지만 이런 내시경 시술이 안됐을 경우에는 목에 있는 혈관에 바늘을 찔러서 관을 집어넣게 되면, 간정맥이라는 곳을 통해서 간문맥이라는 곳으로 넘어갈 수 있습니다. 여기에 터널을 만들어서 관을 집어 넣습니다. 그러면 간은 딱딱하지만, 문맥으로 왔던 피가 고속도로를 뚫은 것 같은 이 관을 통해서 간정맥으로 지나가기 때문에 식도정맥류가 이렇게 해결되는 것을 볼 수가 있습니다. 요즘에 CT를 찍게 되면, 여러분들이 CT를 찍을 때 어떤 약이 몸속에 들어가면 얼굴이 확~ 하면서 빨개지는 느낌을 받지 않습니까? 그게 조영제가 들어가서 그러는 것인데, 그런 조영제를 가지고 저희가 최근에는 1mm cut으로 CT를 찍게 됩니다. 그러면 저희가 이렇게 3차원 구조를 구성할 수가 있습니다. 그래서 식도정맥류가 어느 정도 생겼는지를 저희가 확인 할 수 있는 간접적인 방법들이 있기 때문에, 옛날처럼 내시경을 꼭 해볼 필요 없이 CT만 가지고도 저희가 찾아 낼 수가 있습니다. 이렇게 해서 나쁜 증상이 없어지는 것을 보고 저희가 좋아지는 것을 판정할 수가 있습니다. 그렇지만 이런 방법들이 안됐을 때, 옛날에는 문맥 단락술이라고 해서 배를 열고 혈관을 잘라서 여기다 연결을 하는 수술을 했는데, 혈관을 잘라서 연결하다 보니까 간으로 피가 흐르지 않아서 해독되지 않은 피가 간으로 들어가게 되면서 간성혼수에 많이 빠졌습니다. 이 방법은 1960년대, 70년대 많이 했던 수술방법이고, 지금은 이런 수술은 진행하지 않습니다. 이런 수술을 하다 보면, 나중에 여러분이 간이 더 나빠져서 간이식 수술을 받을 때에, 우리가 상처가 나면 딱지가 생기듯이 뱃속에도 딱지가 생기게 되는데, 그런 것들이 이유가 돼서 간이식 수술을 할 때 어려움을 겪게 됩니다. 하지만 요즘에 시행하는 이런 경우에는 간 안에서 관이 들어가 있기 때문에 뱃속에 딱지가 생기지 않게 됩니다. 그래서 수술이 편하기 때문에 나중에 간이식하기 위해서는 이렇게 “TIPS”라는 방법을 사용하고 있습니다. 이런 방법들이 안됐을 때는 저희가 식도로 들어가는 혈관을 하나하나 묶는 수술을 하게 됩니다. 어떤 분들은 위(胃)쪽에도 커져있는 혈관들이 있는데, 이런 경우에는 간혹 위(胃)까지 포함해서 비장하고 함께 절단하는 수술방법을 쓰기도 합니다. 옛날에, 제가 15년 전에 레지던트 할 때만 해도 한달에 2-3명 정도 있었는데, 요즘에는 1년에 3-4명으로 많이 줄어들었습니다. 내과에서 치료가 잘 되고, 좋은 약들이 많이 나왔기 때문에 이런 수술 환자들이 많이 줄어들었습니다. 그래서 저희가 수술하게 되면 식도로 가는 혈관들을 다 묶다 보니까 수술시간이 상당히 길어집니다. 손으로 다 하나씩 하나씩 수작업을 해야 하기 때문에 수술시간도 8시간 정도로 길어지게 됩니다. 떼어낸 조직을 보면, 커다란 비장이 이렇게 떨어져 나갔고, 원래 정상적으로는 비장이 150g 정도-주먹 정도의 크기인데, 이런 경우에는 1.5kg까지 됩니다. 쉽게 얘기하면 비장이 자기 머리만한 크기로 커집니다. 그래서 이런 수술을 하기도 합니다. 가장 중요한 것은, 우리가 말기 간암환자라든지 간경변이 심한 환자에서는 수술도 중요하지만, 마취약도 중요합니다. 우리 몸이 나는 멀쩡하고 괜찮다고 하지만 사실은 많이 상해 있습니다. 그래서 마취를 걸어보면, 혈압이 확~ 떨어진다든지 하는 경우가 가끔 생깁니다. 그래서 환자에게 혈압이 떨어져서 수술을 못한다고 말씀을 드리면, 어제까지 괜찮았는데 왜 그러느냐고 하시는데, 그것은 다음과 같은 이유 때문이니까 여러분들이 주의해 주시기 바랍니다. 원래 간이 나쁘다 보니까 심장이 많이 뛰면서 피가 많이 나오게 됩니다. 그래서 정상인에 비해서 30-60% 정도 피가 많이 나오고 있습니다. 피가 많이 나오다 보니까 심장이 일을 많이 해서 쉽게 지칠수가 있습니다. 특히 50세 이상인 경우에는 20%에서 관상동맥-심근경맥이 올수 있는 찬스들이 있습니다. 그래서 문제가 생길 수가 있고, 여기에다가 간경병, 당뇨병이 있으면 간재생이 잘 안되고 심근경색의 위험이 굉장히 높아집니다. 그래서 심장이 이렇게 나빠져 있는 경우. 그리고 폐기능도 상당히 안좋습니다. 폐에서 산소가 들어가서 깨끗해져야 하는데, 그런 기능이 안되서 문제가 생길수가 있는 문제들이 굉장히 많습니다. 그래서 이런 환자들의 경우 산소를 100% 줘도 산소 농도가 잘 안올라가게 됩니다. 그런 것들을 조심하셔야 됩니다. 또 하나는 간성혼수에 많이 빠지듯이, 마취를 걸어놓고 수술을 하다 보면 간성혼수에 빠지는 경우도 있습니다. 저희도 잘 몰랐는데 마취약이라는 것이 독성분이 있어서 해독작용을 하다보면 간성혼수에 많이 빠지기 때문에 그런 것도 상당히 조심을 하셔야 합니다. 그리고 콩팥의 문제도 굉장히 많습니다. 여러분들이 간경변에 빠지면 저희가 소금을 하루에 6g-4g으로 제한합니다. 그 이유는 복사가 차기 때문인데요. 그래서 콩팥이 그런 소금기를 조절하는 기관인데, 그 기능이 잘 안될 수가 있습니다. 잘 유지하지 못하면 심부전이라고 해서 오줌이 안나오는 나쁜 경우로 빠질 수가 있습니다. 그 다음에 식도정맥류가 있어서 언제든지 터질 수 있다는 위험이 있습니다. 가장 중요한 것은 혈액응고 인자를 만들 수 있는 장기가 간이기 때문에 간에서 그런 것을 잘 만들지 못해서, 저희가 환자의 몸에 칼을 대고 수술을 하다가 지혈이 잘 안될 수가 있고, 비장이 커져있기 때문에 혈소판이 떨어져 있어서 혈소판 기능이 제대로 안됩니다. 그래서 이런 출혈의 가능성이 있기 때문에 여러분이 어떤 수술을 받을 때는 내과선생님들과 꼭 상의를 하십시오. 간단한 수술이라고 하더라도 한번 더 생각해서 주치의 선생님과 상의하실 필요가 있다고 생각합니다. 네. 이상입니다.