-내 용-
안녕하세요 만나뵈서 반갑습니다. 암센터 방사선종양학과에 근무하고 있는 조재호입니다. 나군호 교수님께서 전립선암 최신 로봇수술 치료법에 대해서 아주 좋은 강의를 해주셔서, 제가 만약 전립선암에 걸리면 로봇수술을 받아야 할지, 방사선치료를 받아야 할지 고민이 될 정도로 좋은 치료법이었던 것 같습니다. 고민되지만, 나중에도 얘기하겠지만 전립선암 치료법은 여러 가지가 있는데 선택은 환자나 환자가족들이 하면 되는 것입니다. 어떻게 환자가 선택하느냐, 의사가 알지, 하지만 환자가 충분히 알 수 있도록 의사가 자세히 설명을 해야 하는 것입니다. 의사가 충분히 설명을 한 다음에 여러 가지 장점과 단점을 분석한 다음에 가장 좋은 치료법이 내게 무엇인지 판단한 다음에 치료법을 선택하면 되겠습니다. 그리고 아까 마지막 질문하신 분 중에 여러 가지 굉장히 많다고 했는데 지금 전립선암에서 가장 인정된 치료법은 수술치료법과 방사선 치료법, 두가지라고 생각하면 됩니다. 나머지 치료법은 아직까지 좀 더 검증이 필요하고 기존에 수술이나 방사선 치료 이외에 그걸 더 뛰어넘는 치료가 아니라는 것을 먼저 말씀드리고 강의를 시작하도록 하겠습니다. 세기조절방사선치료를 강의를 할 때에 강의 끝나고 나면 최첨단 치료법, 방사선 치료법에 대해서 말씀드리고 나면, 도대체 방사선이 뭐냐 라고 아주 근본적인 질문을 할 수도 있을 것 같아서 방사선 치료가 뭔지 아주 기초적인 것부터 말씀드리는 게 좋을 것 같아서요 그런 준비를 해 왔고, 실제 세기조절방사선치료라는 것은 2000년도 지나서 개발되서 임상에 쓰여졌기 때문에 실제 병원에서 진료하고 있는 교수님 레벨의 많은 의사들도 잘 모릅니다. 의사들도 심지어 방사선 치료중에 세기조절방사선치료가 뭔지도 모르고 그런 상황이기 때문에 오히려 지금 강의를 잘 들으시면 웬만한 의료전문가보다도 방사선치료에 대해서, 암치료에서 방사선 치료가 뭐다 좀 더 개념을 갖게 되실 겁니다. 그래서 나름대로 준비한 것을 발표하도록 하겠습니다. 방사선이란 뭔가 라는 것부터 말씀드리고요, 방사선 치료가 뭔지, 여기에는 방사선 치료가 얼마 동안 쓰여왔는지, 그리고 방사선이 암을 없애는 건지, 그냥 종양이 자라지만 않게 하는 건지, 도대체 방사선이 암을 죽이는 거냐라고 묻는 분들도 많이 계십니다. 그래서 그런 거에 대한 말씀과 방사선 치료에 대한 수술은 뭐냐, 다른 치료법과 어떠한 관계가 있느냐란 질문, 그러고 나서 전립선암의 해부학적 구조, 전립선암의 조직학적 등급과 PSA, 아까 나군호 교수님께서 말씀하셨죠. 잠시만요. 전립선암이 1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 나눌 수가 있는데, 그 병기가 어떻게 되는 건지, 전립선암을 방사선치료 했을 때 치료성적이 어떻게 되는지, 부작용이 뭔지, 방사선치료법은 어디에다 방사선을 쪼이나요, 그리고 방사선 얼마나 쬐나요 이런 질문이 있겠죠. 그리고 나서 후반부에 방사선 치료기법, 여러가지 기법이 있습니다. 여러가지 기법에 대해서 설명을 드리고 제일 마지막에 정리를 하도록 하겠습니다. 여러분들 이제, 제가 한 1년반정도 미국에서 연수를 하게 된 기회가 있었는데 우리가 지금 공부하고 있는 의학들이, 한방이 아니라 양이기 때문에 대부분 다 영어로 돼있죠. 그래서 영어를 열심히 해서 의학을 공부해야 되는데 미국에 사는 일반인들이 굉장히 의학상식이 풍부합니다. 우리가 알고 있는 의학용어가 다 영어기 때문에 그 사람들은 생활로 쉽게 다가오고 우리나라 사람들은 그 영어를 어려운 한국말로 바꿔서 다시 봐야 하니까 비교적 생활의 의학을 접목하기 힘들어 하고 오히려 체했다 라던지 기가 안 통한다 라던지 한방용어가 친숙하고 그렇습니다. 하지만 제가 생각할 때 의사들이 좀더 항상 이런 건강강좌 프로그램을 통해서 좀더 쉽게 설명을 하고 보다 쉽게 알 수 있도록 의학지식을 좀 잘 드림으로써 많은 분들이 의학상식이 좀 풍부해 지기를 바랍니다. 방사선이 뭐냐, 방사선은 일정한 파장을 가진 전자파 에너지 입니다. 라디오파라던지 적외선, 가시광선, 자외선 이런 것들 다 방사선이 되겠습니다. 그리고 나중에 파장이 굉장히 짧아져서, 파장의 길이가 굉장히 중요한데, 라디오파는 한 개의 파장의 길이가 빌딩한개의 거리가 되고, 마이크로 웨이브, 전자레인지에서 나오는 그런것들은 꿀벌크기의 파장이고 엑스레이 같은 경우는 10의 마이너스 8승 아주 원자길이의 파장의 길이에 따라서 방사선이 달라지게 되는데, 굉장히 파장이 짧아질 경우에는 이게 알맹이, 입자의 성질도 가져서 어떤 에너지를 더 크게 가지게 됩니다. 방사선은 일반적으로 원자력 시설에만 나오는 것으로 알고 있는데, 방사선은 빛이나 공기처럼 우리가 살고 있는 지구상 어디에나 있습니다. 저멀리 우주에도 있고, 땅속, 공기속, 음식에서도 방사선이 나옵니다. 원자력 발전소 근처에 사시는 분들은 이정도의 아주 적은 양의 방사선을 받을 수가 있겠고 일반인의 연간 허용 서양은 이정도 됩니다. 자연적으로 방사선 쐬이는게 2.4고, 그 이외에 의학용이나 다른 방법으로 방사선 받는게 1이하의 레터여야 하고 위에 엑스레이 한번 촬영하게 되면 5내지10정도 되고. 그런데 브라질의 어떤 지역, 또 미국의 덴버 같은 이런 지역은 그냥 가만히 살아도 방사선을 1년에 10정도 받게 됩니다. 그래서 방사선이란 것은 어디에나 있습니다. 그런데 의학에서 암치료로 하는 것은 굉장히 단위가 높습니다. 그리고 방사선의 이용 분야가 암치료, 엑스레이, 1회용 치료, 이게 굉장히 중요하고, 그다음에 1회용 주사기 및 압박붕대, 농업분야에서 품종개량, 공업분야의 비파괴검사, 첨단개발 분야의 우주개발, 방사선이 우리 일상생활에서 안쓰이는 곳이 없습니다. 방사선이 굉장히 우리 사회에 친숙한데, 방사선, 혹은 방사선 치료 하면 그냥 위험하다, 무섭다, 부작용이 크다, 주변사람들에게도 방사선을 줄 수가 있다 이렇게 잘못 인식이 되어 있는 경우가 많습니다. 하지만 제가 생각할 때는 인류가 만들어낸 의학도구로써 가장 위대한 발명중의 하나고 암치료중에서 가장 필수적인 그런 치료법중 하나입니다. 일단 방사선에 대한 선입견, 혹은 오해를 먼저 푸는 시간을 갖도록 하겠습니다. 방사선치료 할 때 부작용이 심해서 힘든가요, 입원에서 치료 받나요? 라는 질문을 많이 하십니다. 방사선치료는 첨단 과학치료법이고 시대가 발달해서 편리하고 부작용이 최소화되기 때문에 지금은 거의 대부분다 외래 통원치료받고 원래 기본적으로 입원해 치료받는 것이 아닙니다. 방사선치료 부작용은 급성 부작용과 만성 부작용으로 나눌 수 있는데, 나중에 자세히 말씀드리겠습니다. 방사선치료하면 머리카락이 빠지나요? 그리고 사회 생활은 어떻게 하나요? 라고 질문하시는데, 방사선치료는 국소치료 입니다. 그리고 조사되는 영역에만 영향을 미치기 때문에 전립선암 방사선 치료의 경우에 머리카락은 빠지지 않습니다. 그리고 최근에 치료받고 있는 두 환자분을 예로 들면 아침 9시까지 출근 해야 한다고 해서 병원에 8시까지 내원해가지고 아침에 치료받고 출근해서 회사일 보시고, 또다른 환자분은 퇴근을 5시 반에 하시기 때문에 퇴근하고 오셔서 치료받고 집에 가십니다. 일상생활하는데 그다지 무리가 없을 정도로 방사선이 편리합니다. 방사선치료는 그럼 완치를 목적으로 하냐, 여러가지 가능성이 있는데 근치적 방사선치료, 수술 후에 보조요법으로 방사선 치료를 하기도 하는데, 그다음에 뼈로 전의가 된 경우에 고식적 방사선치료를 할 수 있습니다. 한가지 먼저 말씀드릴 것은 방사선치료하는 것이 전립선에만 국한되는 것이 아니라 모든 암에 다 해당되는 얘기입니다. 그리고 전립선암에도 특히 좋다 이런 얘기고 전립선암에만 방사선치료를 쓰는 것이 아닙니다. 그리고 방사선치료 자체만으로도 완치를 시키는 암이 전립선암, 자궁경부암, 비인강암, 뇌 베세포종양, 점막암, 그리고 더 넓게는 사이즈가 작은 초기 암 같은 경우는 수술없이도 방사선으로 대부분 많이 완치할 수 있습니다. 어떤 환자분들 같은 경우는 손자들과 함께 식사를 같이 해도 되나요? 내가 방사선 치료 받는데 손자들이 위험하지 않나요? 이렇게 말씀하시는데 전혀 상관 없습니다. 몸에 남는 것이 아니기 때문에 주위사람들에게 전혀 무해합니다. 그러면 이제 방사선 치료에 대한 개념과 그 편견을 없애는 시간을 가졌고요, 방사선치료가 뭔가에 대해서 말씀 드리겠습니다. 방사선치료의 역사에 대해서 먼저 말씀 드리고 싶은데요, 아까 냉동치료 라던지, 하이프 초음파 온열 치료 라던지 이런 것들은 역사가 얼마 되지 않습니다. 그리고 검증이 되기도 아직 시간이 짧고요. 그런데 이제 방사선 치료라는 것은 약 100년 정도 이상의 역사를 가지고 있습니다. 오래된 치료법이라는 거죠. 비교적 인식이 덜 돼 있지만 오랫동안 암 치료에 중요한 역할을 해 왔습니다. 뢴트겐이 X-ray를 발견한 것이 1895년이었고 그 다음에 배를 항해하는 선원이 등에 칼이 있는데 칼이 어디 있는가 알기 위해 X-ray를 이용한 것이 의료용 X-ray의 처음 사용이었습니다. 1897년도에는 회오리모리 라는 종양 조직을 X-ray를 쬐였더니 없어지더라, 그래서 드디어 처음 이용하게 됐고, 1922년도에 프랑스 파리에서 열린 학회에서 후두암이 방사선치료로 부작용없이 완치됐다 라는 것이 보고되면서 아 방사선이 확실히 암 치료하는 데 중요하구나. 1920년대 일입니다. 그리고 1930년대에는, 지금 방사선 치료는 딱 한번 치료하는게 아니라 한달 내지 두달 매일같이 병원에 다니셔야 됩니다. 그걸 하는 이유가 부작용을 없애기 위해서 조금씩 조금씩 나눠주는 것입니다. 이걸 분할 방사선 치료라고 하는데 한번에 꽝 하고 방사선을 많이 주면 부작용이 커지는데 그걸 조금씩 나눠줬더니 효과는 효과대로 있으면서 부작용을 없더라, 이게 분할 방사선이고, 분할 방사선 기초라는 것이 1934년도 얘깁니다. 그 다음에 방사선이 암을 없앤다, 나눠서 주니 좋더라 는 얘기가 이뤄진 다음에 그 다음에 기계의 발달이 이뤄 집니다. 옛날에는 킬로볼테지, 1000, 10000 단위의 볼테지만 사용이 됐었는데 1960년대, 70년대 오면서 이제 메가 볼테지 방사선이 환자 몸 치료에 이용이 됐고 1990년대 초반부터 3차원 입체 조원실이 환자 몸속의 종양 이런 것을 3차원 적으로 이렇게 여러가지 방향에서, 비스듬히도 방사선을 쪼일 수 있고 다양한 방향에서 방사선을 쪼일 수 있는 그런 체계가 90년대에 이뤄 지면서 방사선 치료가 급격히 이용됐습니다. 전립선 암의 방사선 치료의 표준 치료법은 두가지 입니다. 3차원 치료법 및 세기조절 방사선 치료, 둘다 표준 치료법입니다. 세기조절방사선 치료가 최근에 나왔을 뿐입니다. 세기조절방사선 치료는 2000년도 초반에 나오기 시작했고 세기조절방사선 치료는 이제 장비에 따라서, 우리가 기존의 서정가속기라고 해서 방사선을 발생하는 그런 장비가 있는데 그런 운동적인 선형 가속기에서 발생하는 방사선을 이용하는 세기조절 방사선 치료가 있고 또하나는 최근에 도입된 토모타라피를 이용해서 세기조절방사선 치료를 하는 두 가지 방식이 있겠습니다. 방사선이 그럼 암을 없애는가? 없앱니다. 없애지만 어떻게 없애느냐, 라는 기본적인 원리를 좀 이해를 하셔야 될 것 같습니다. 만약에 어떤 생체조직에 방사선이 이렇게 들어가게 되면, 기본적으로 원자가 있으면 원자 가운데 원자 항 핵이 있고, 그 주변에 전자가 돌고 있습니다. 우리 모든 물질의 구성 첫 원자가 이렇게 다 되어있는 것입니다. 그런데 어떤 에너지가 들어와서 이 바깥에 돌고 있는 전자가 한층 올라가는 그런 정도, 에너지가 높아지는 정도의 충격을 받아서 올라가는 상태를 들뜸이라고 합니다. 하지만 좀 더 강한 에너지가 와서 기존의 돌고 있는 전자를 방출시켜 버리면, X-ray가 날라와서 원자의 전자를 방출시켜 버리면 +, - 이원화, charge 전하를 띄게 됩니다. 그렇게 되면 전하를 띄는 어떤 물질은 상당히 반응이 좋게 됩니다. 우리 몸 속에 물이 많죠. 우리 몸 속에 물이 많은데 어떤 X-ray가 들어와서 그 자나간 트랙을 따라서 전하가 발생하면 물하고 반응해가지고 상당히 불안정한, 비활성 산소, preodical 이런 것들이 생기게 됩니다. 이런 것들이 굉장히 반응성이 높아서 주변의 조직을 파괴하게 됩니다. 그래서 그게 종양에만 집중하게 될 경우에 종양조직을 파괴할 수 있게 되는 것입니다. 그래서 이제 방사선의 주된 표적은 유전자 입니다. 유전자가 이런 형태로 깨질 수 있습니다. 방사선이 직접 DNA를 구성하는 물질을 깰 수가 있고 물을 이온화 시켜서 물이 유전자랑 합쳐져서 DNA를 망가뜨릴 수 있습니다. 두 번째로 염색체 손상인데, 염색체가 이런 것들이 정상인데 가운데 센터가 2개가 있는데 이런 것들은 비정상입니다. 이런 것들은 죽게 되고 이런 것처럼 반지모양을 하고 있는 것도 비정상이고 이렇게 다리 교각 모양을 하고 있는 염색체도 비정상입니다. 방사선을 쪼이고 나면 염색체가 저런 형태로 변한다는 것입니다. 저런 염색체를 가지고 있는 세포는 결국 죽게 됩니다. 그리고 세포에 어떤 유전자가 있으면 그 유전자가 단백질로 되고 단백질이 많아져서 조직을 형성하게 되고 결국 인체를 형성하게 되는데 이 단백질에도 방사선이 영향을 미치고 세포의 운명을 결정하는 중요한 단백질인 프로테로 단백질도 영향을 미치고 그리고 방사선의 영향을 받은 세포들은 사이드카인이나 이런 물질을 주변에 분비해서 옆에 있는 세포들도 같이 죽자 이러면서 이제 서로 죽이게 되는 것입니다. 그럼 방사선이 암세포라는 조직에 조사되면 어떤 변화가 올 수 있는지 정리해보면, 방사선이 조사되면 세포는 어떤 형태로 변화되느냐, 이게 정상세포입니다. 하지만 방사선에 의해서 세포가 죽게되면 괴사가 될 수 있고 AUTOPHSGIC DEATH라고 해서 한글로 명명하기 좀 애매한 용어가 있고요, 그다음에 아포토시스라는게 있고 분혈사가 있습니다. 가장 많이 알려진 게 괴사와 아포토시스인데 괴사는 일종의 타살로 생각하시면 되고 아포토시스는 자살로 생각하시면 됩니다. 세포가 있는데 방사선이 들어왔을 때 세포가 느끼기에 이거 내가 견디기에 힘들다. 차라리 스스로 죽어버리자 라는 것이 괴사이고 자가기 감당하기 힘든 에너지가 왔을 때 그걸 괴사라고 그러고 자살이라는 것은 어떤 방사선이 쓱 지나갔는데 유전자에 일부 이상이 생겼어요. 세포가 자체적으로 자기 유전자를 검사해 보니까 어떤 중요한 부분이 문제가 있거든요, 세포는 세포분열할 때 한개는 두개가 되고 두개가 네개가 되면서 우리가 살아가는 것이거든요 우리가 상처가 나면 상처를 매꾸기 위해서 다시 증식해야 되잖아요. 그때 한 개가 두개가 되고 두개가 네개가 되는데 그때 유전자가 이상이 없는 경우에만 두개가 됩니다. 두개가 네개가 되고. 그런데 만약 유전자에 이상이 있으면 돌연변이라던지 이런게 있을 수 있기 때문에 두개가 되면 안되는 거죠. 그래서 이제 방사선이 슥 지나가서 유전자에 어떤 문제가 생기면 아 이거 어떤 문제가 있으니까 난 죽는게 좋겠다 하고 죽어버리는게 자살입니다. 그래서 방사선이 이런 형태로 해서 세포를 죽이게 됩니다. 그럼 방사선이 세포를 죽이는데 정상세포도 죽이지 않느냐, 라고 얘기 할 수 있습니다. 그런데 이걸 한번 보시면 D1이라는게 방사선의 일정 양이라고 하면 D1+D2+D3하면 이만큼의 방사선이 있는데 이만큼의 방사선을 한번에 줬을 때는 이정도 만큼 세포가 죽게 되는데 한번, 두번, 세번 쪼개서 나눠 줄 때는 세포가 훨씬 덜 죽게 됩니다. 이게 중요한 실험이고 중요한 그림인데 방사선을 한번에 10을 줄 때보다 1씩 10번 나눠서 줄 때 훨씬 덜 죽는다는 거죠. 이거는 종양도 해당되고 정상조직도 해당되는 얘깁니다. 종양 같은 경우에 세포가 예를 들어서 한 개가 두개 되도 두개가 네개되는 과정중에 세포주기를 돌게 됩니다. 그런데 그 주기중에 s 주기라고 있는데 이 s주기에 방사선이 굉장히 잘 안 듣게 됩니다. m주기에 방사선이 잘 듣게 되는데 처음 종양을 딱 봤을 때는 다양한 세포주기에 포함되어 있을 때인데 방사선 한번 맞게 되면 얘네들이 모여가지고 같이 움직이게 됩니다. m주기에 모였을 때 방사선이 또 들어가게 되면 세포를 많이 죽일 수 있게 됩니다. 그리고 이제 세포가 있을 때 종양이 있으면 보통 가운데는 좀 산소가 모자라게 됩니다. 종양이 크게 있으면 바깥은 산소가 많은데 가운데는 산소가 모자라게 되는데 이런 종양에서 방사선을 쬤을 때 산소가 많은 쪽은 오히려 잘 죽고 산소가 적은 쪽은 잘 안 죽습니다. 그런데 방사선 한번만 쬐면 이놈들은 잘 안죽을 테고 자꾸 반복헤서 쬐면 이놈들 떨어져 나가고 한 한달쯤 지났을 때 요놈들만 남았을 때 얘네들이 주변의 혈관으로부터 산소를 공급받아서 죽을 수 있게 됩니다. 이그림은 전체적으로 방사선을 여러 번 나눴을 때 좋다는 것과 그리고 그 가운데에 여러 번 나눠줌으로써 정상조직은 또 보호할 수 있다 이런 얘깁니다. 한가지 예를 들어 보겠습니다. 비교적 종양이 어려가지 이유로 인해서 잘 죽게 되고 정상조직은 회복될 수 있는 적절한 양의 방사선 여건을 찾아서 우리가 방사선 치료를 하게 됩니다. 이 환자분은 전립선 환자분이 아닌데 전립선 암은 몸속에 있어 잘 안보이니까 입술에 어떤 암이 있는 환자 분이 계셨는데 그 환자분이 방사선 치료를 통해서 어떻게 되셨는지 한번 그림을 통해서 보여드리도록 하겠습니다. 입술의 아랫입술에 암이 생겼습니다. 이거 종기가 좀 커진 것 같이 간단해 보이지만 암이기 때문에 암을 치료하지 않으면 좀 더 커져서 온 얼굴을 감싸게 되고 뼈라든지 다 침범하게 됩니다. 암이 이정도 눈 밖에 보이니까 쉽게 진단이 된거죠. 비교적 초기에 진단이 된겁니다. 그런데 이것을 수술을 할려고 할 경우에 이만큼 완전히 짤라내야 되고 팔이나 다른 허벅지에서 살을 떼서 여기다 붙여줘야만 되는 것입니다. 그런데 방사선 치료 했을 때 어떻게 됬는지 한번 보겠습니다. 한 18g 정도, 한 2주정도 방사선 치료를 했더니 종양이 이정도 줄어들고 한 3, 4주 정도 치료했더니 저정도 줄어들고 방사선 치료 끝날 때쯤 되니까 이렇게 됬습니다. 종양이 빠지니까 빈공간이 생기게 되겠죠. 빈공간이 생긴 곳에 정상조직이 자라들어갈 수 있겠죠. 원래 종양이 있는 자리에는 정상조직은 못 자라 들어갑니다. 정상조직은 주변에 뭔가가 있으면 자라들어 갈 수 없습니다. 상처가 나서 빈 공간이 생기면 자라들어갈 수가 있는데 이와 같이 방사선에 의해 종양이 사라지게 되면 빈공간이 생기고 빈 공간을 정상조직이 차고 들어가니까 나중에 어떤 수술한 흔적도 없이 아주 정상인처럼 바뀌는 것이 방사선이 갖고 있는 매력이고 어떤 신비라고 할 수 있습니다. 우리 의학에서 암이 있는데 암 치료의 큰 줄기는 세가지 입니다. 수술, 방사선 치료, 항암제 3가지 치료입니다. 사실은 이 치료 세가지가 상호보완적, 협력관계로 존재하기 때문에 유명한 것입니다. 기본적으로 수술 요법은 주된 표적은 눈에 보이은 걸 일단 덜어내는 것입니다. 그런데 눈에 보이는 것만 덜어내다 보니까, 암이라는 것은 주변으로 삐질삐질 조금씩 퍼져 나가는 것이거든요, 수술하고 나서 재발하는 것이 주로 그 주변부에서 재발하는 것입니다. 방사선 치료는 아까 말씀드린 것, 종양이 자라게 되면 바깥은 산소가 풍부한데 가운데는 산소가 모자라게 되고 산소가 모자란 가운데는 방사선이 잘 안듣는데 기본적으로 주된 표적은 종양자체는 수술로 제거하고 주변에 눈에 안보이는 부분, 퍼져있는, 바로 곁에 있는 부분들은 방사선으로 없애는 것이 굉장히 좋습니다. 그리고 육안 종양, 큰것을 그냥 방사선 치료를 할 경우에 만약에 실패를 하는 경우에는 주로 가운데에서 실패하게 되는 것입니다. 약물치료는 주로 중앙의 커다란 종양을 목표로 하는 것이 아니고, 암이라는 것은 특징이 주변으로도 잘 침범하지만 혈관을 침범해서 뼈나 폐나 다른 장기로 전이 할 수 있다는 특징이 있습니다. 그런데 일반적으로 초기에 발견되면 가 있을 지라도 발견되지 않는다던지 굉장히 적게 가있기 때문에 그때 항암치료를 해서 혹시나 가있을 나쁜 세포들에 대해서 함암제로 치료하겠다는 것입니다. 함암제는 치료방법이 주사로 넣는 것이고 주사를 통해서 온몸에 있을 혹시 모를 조금 있는 것을 치료하는 것이 함암제 치료의 목적입니다. 각각 치료하는 타겟이 다릅니다. 그래서 서로 상호 보완적입니다. 일반적으로 이런 종양이 있다고 할 경우에 MRI나 CT에서는 이 까만부분의 종양밖에 보이지 않습니다. 이 주변, 옆으로는 종양이 보이지 않습니다. 얼핏보기에 외과의사가, 심지어 로봇직수술을 할 때 열두배 확대를 해도 이쪽 종양은 보이지 않습니다. 커다랗게 보이는 종양만 보입니다. 그런데 이것을 이렇게 제거했다고 해서 암이 완치된 것이 아닙니다. 일반적으로 주변에 종양이 남아있을 수 있기 때문에 방사선 치료를 해야 되는데 전립선 같이, 전립선을 통째로 다 들어내 버리면 또 완치할 수가 있고요, 약간 얘기가 다릅니다. 그리고 방사선 치료도 항상 수술 후에만 쓰이는 게 아니고 요즘 세기조절방사선이나 토모테라피 같이 주변에 방사선을 굉장히 적게 주면서 종양에만 방사선을 많이 줄 수 있는 테크닉이 발달함에 따라서 비교적 초기 종양이나 고형종양에 대해서 방사선 만으로도 종양을 없앨 수 있는 전기가 마련된 것입니다. 전립선 해부구조에 대해서는 아까 나근호 교수님께서 잘 말씀 하셔서 자세히는 말씀 안드리는데 방광이 있고 직장이 있고 고환이 있고 이런 상황에서 전립선이 이러한 형태로 위치하고 있습니다. 그리고 손가락으로 집어넣어서 만져볼 수가 있고요, 전립선은 이러한 형태로 바로 뒤에 정낭이 있으면서 전립선이 있고 이게 요도가 되겠고 정낭에서 라인이 들어가서 정액이 만들어지는 이런 길이 되는 것입니다. 전립선은, 아까 조직검사를 한다고 했는데, 조직을 떼보면 같은 전립선 암이라도 종양의 모양에 따라서, 현미경으로 들여다 보니까 어떤 세포는 이렇게 돼있고 어떤 세포는 요렇게 돼있고 어떤세포는 이렇게 되있다, 이것을 등급으로 분류한 것입니다. 이것을 Gleason Score라고 그러고 총 더섯단계가 있는데 두군데를 합해서 총 5점이 Maximum이면 5점+5점은 10점이죠, 그래서 10점이면 굉장히 높은 거고, 1점+1점은 2점이고 그래서 Gleason Score은 2점이 가장 낮은 점수고 제일 높은 점수가 10점인데 그 점수에 따라서 1, 2, 3, 4등급으로 나눌 수 있습니다. 그리고 이제 전립선암에서 가장 중요한 것은 조직학 검사에서 Gleason Score 라는 조직학적 소견과 몇 등급이냐, 그리고 피검사해서 PSA가 몇이 나왔느냐, 전립선암의 특이사항은 피검사 수치가 몇이 나왔느냐가 굉장히 중요합니다. 그리고 방사선 치료의 한가지 중요한 것은 PSA가 수술했을 경우에는 전립선을 아예 들어내 버리는 것이기 때문에 그다음 곧바로 PSA가 툭 떨어져 버리는데 방사선이라는 것은 한번 슥 지나가는 거고 이제부터 암이 죽어나가는 것이기 때문에 PSA가 천천히 떨어지게 돼있습니다. 그래서 반감기가 한 3개원되서 떨어지는 분들, 어떤 분은 2년까지도 계속 떨어지는 경우가 있습니다. 수술했을 경우에는 PSA가 2나눔g/ml로 떨어져야 하는 거고 방사선치료를 할 경우에는 0.5까지 떨어지면 좋겠습니다. 그런데 곧바로 떨어지는 것이 아니라 천천히 떨어지는 것이고 방사선 치료 후에 나중에 실패할 경우에는 수술했는데도 불구하고 수술한지 1년 지나서 PSA검사가 계속 0.000000 나오다가 이번달부터 0.23이 나오고 그다음 달에도 0.24가 나왔다. 그러면 0.2를 두번 넘은 거잖아요. 그러면 어딘가에서 종양이 다시 자라고 있다, 어딘지는 잘 모르겠지만 그렇게 되는 것이고 방사선 치료 후에 PSA가 다시 방사선 치료를 했는데도 불구하고 전립선암이 다시 재발한 것 같다 라고 할 경우에 기존에 PSA 수치가 가장 떨어졌을 때, 최저점으로부터 +2, 만약에 PSA가 0.2까지 떨어졌다, 그러면 충분히 떨어진 다음에 2.2까지는 괜찮다고 보면 됩니다. 왜냐하면 방사선치료는 전립선 자체를 없앤 것이 아니라 몸에 전립선을 달고 있기 때문에 정상 전립선도 약간의 PSA를 형성할 수 있기 때문에 +2까지는 정상으로 볼 수 있습니다. 이것이 재발의 판단 기준이 되는 것이고 모든 기준이 되는 것입니다. 전립선암의 병기를 나누면 1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 나눌 수가 있는데 우리가 흔히 얘기하는 1기는 영어로 stage입니다. 몇기냐. 그런데 우리가 세분화에서 보면 종양자체만 놓고 볼때 병기가 있고 림프절 병기가 있고 전이 병기가 있습니다. 이것을 세가지 조합을 해서 총체적으로 몇기냐, 병기냐 하는데, 그런데 한가지 유의해야 될것은 폐암1기와 전립선암 3기와 거의 비슷해요. 그냥 3기다 하면 무조건 무서워 할 것이 아니라 그 원발병이 무엇인가가 굉장히 중요한 것이고 어떤 병의 몇기냐가 굉장히 중요한 것이지 그냥 3기, 4기 무조건 무섭다 할 필요 없습니다. 그래서 일단 종양 병기 보면 전립선 내에 눈에 보이지도 않는데 건강검진에서 유난히 PSA가 올라갔다 이거는 T1 종양병기 1기 고요, 눈에는 약간 보인다, 2기고 주변에 약간 침범했다, 그런데 정낭에만 침범했다 그리고 주변으로 캡슐을 뚫었다, 3기고, 방광이나 직장을 침범했다 이게 종양병기 4기가 되겠습니다. 림프들에 가있는 것도 있고 이런 모든 것을 조합해서 병기 1기, 2기, 3기, 4기를 나누는데 여기에는 아까 Gleason Score, 조직학적 등급도 일종의 관여를 해서 최종적으로 병기를 매기게 됩니다. 그런데 최근에는 아까 나근호 교수님께서 말씀하셨듯이 건강검진이 많이 발달되어 있기 때문에 대부분 40대 이상의 일반 건강검진에 PSA가 다 들어있기 때문에 비교적 조기에 발견이 많이 되고 대부분 1기 내지 2기 내에 발견되서 수술이나 방사선 치료로 많은 분들이, 일명 80%완치된다고 하면 제가 80%인게 아니라 10명중에 8분이 완치되서 문제가 없고, 한두분은 치료했지만 당장 문제가 되는 것이 아니라 몇 년후에 어딘가 재발했는데 그 재발했을 때 어떻게 해야 되느냐 그건 그때가서 잘 생각해 보면 되는 것이고 대부분 한 8,90% 완지가 되는 것입니다. 그래서 일반인들이 생각할 때 전립선암을 분류를 병기를 어떻게 분류하는냐로 나눌 수가 있는데 1기, 2기, 3기, 4기 이것보다는 초기, 국소진행성, 전이성 이렇게 세가지로 나눠서 이해하는게 좋습니다. 초기는 일반적으로 종양병기가 1,2기, 전립선 안에만 국한돼 있고 림프로 안가있는 경우, 국소진행성은 전립선 막을 좀 뚫었거나 주변에 좀 침범한 경우, 그리고 전이성은 뼈로 가있거나 다른데로 가있는 경우가 되겠습니다. 크게 3가지로 나누어서 보면 되겠습니다. 그런데 한가지, 초기, 아주 전립선암이 조그맣게 있는 초기도 다시 세가지로 또 나눕니다. 초기 중에 최소, 초기 중에 중반, 초기 중에 후반 이렇게 나눠서 분석을 하고 있는데 이 경우에는 PSA수치가 10 이하이고 Gleason Score가 6 이하인 경우에는 최소중에 최소, 그리고 둘 중에 하나가 넘었을 경우에는 중간, 둘 중에 두개가 넘었을 경우에는 초기중 후반, 하만 역시 초기입니다. 그렇게 나눌 수 있습니다. 아까 앞시간의 마지막에 질문하신 분에 대한 일종의 대답 자료이기도 한데요, 전립선암 치료법에는 이렇게 많은 치료법들이 있습니다. 이중에 방사선 치료가 있는데 방사선 치료에도 3차원, 입체, 세기조절 방사선 치료가 있고 근접치료라고 해서 전립선에 방사선 동이 원소를 직접 삽입해서 방사선 치료하는 방법이 있습니다. 그리고 수술이 있고 호르몬 치료가 있고 냉동치료가 있고 온열 치료가 있습니다. 굉장히 많이 있습니다. 그런데 아까 말씀드린데로 수술과 방사선 치료가 가장 공인된 치료이고요, 각각의 여러가지 치료법이 있는데 대부분 다 초기에만 쓸 수가 있고 아까 말씀드린데로 초기 전립선암, 국소 진행성암,, 전이 전립선 암 모든 경우에 다 필요한 것이 이 방사선 치료가 필요합니다. 모든 경우에 그 역할을 할 수 있습니다. 그럼 수술과 근접치료와 외부방사선 치료, 세기조절 치료, MRIT 이런것들의 치료성적은 어떠냐, 완치율은 어떠냐, 최근에 나온 보고를 보면 아까 세가지 초기 전립서암의 단계를 놓고 볼 때, 수술이나 방사선 치료로 볼 때 방사선도 고슬량 방사선을 할 때, 요즘 다 고슬량 방사선을 합니다, 이 경우에 80~90이 5년 생존률, 5년 완치률, 중기는 60~67, 완치률 70~79, 34~50, 47~61, 근접치료는 85~94, 67~82, 52~65. 5년동안 완치률을 볼 때 수치적으로 차이를 못느끼시겠죠. 그러니까 방사선 치료와 수술 치료는 거의 치료성적이 비슷하다 라고 생각하시면 되겠습니다. 그러면 어떤 치료를 해야 되느냐, 부작용을 잘 들어보시고 그 다음에 치료에 소요되는 경비, 그리고 여러가지를 판단해서 환자분이 잘 결정하시면 되겠습니다. 치료성적은 비슷한데, 부작용은, 아까 수술 치료법은 대부분환자분들이 성교가 불가능해지고 요실금, 기저귀를 차게 돼있습니다. 근데 아까 나군호 교수님처럼 로봇치료를 해서 그것을 굉장히 많이 줄였습니다. 발기불능이 60~90%, 10명 중에 6명 내지 10명이 왔었는데 수술치료를 통해서 한 3명~5명 이하로 줄였고 요실금도 한 반수 이상 왔던 것이 2~3명으로 줄인것으로 알고 있습니다. 굉장히 많이 줄였습니다. 방사선치료는 그러한 부작용이 오히려 없고요, 방사선 치료에서 생길 수 있는 부작용은 직장에 출혈이 온다는 것입니다. 직장에서 나중에 피가 날 수 있다는 것입니다. 전립선 바로 뒤에 직장이 있기 때문에 거기에 방사선을 많이 쬐다 보면 직장 앞쪽에 피가 난다는 것인데 피가 날 수가 있지만 피가 나서 크게 문제가 되는게 100명중에 한명정도, 그리고 피가 나는 %지도 그렇게 높지 않습니다. 한 10% 이내로, 10명 중에 9명은 아무 이상 없고 성생활도 별 문제가 없으면서 기저귀도 안차도 되고 그리고 직장 출혈이 있지만 많지는 않고 그런 이점이 있습니다. 대신에 수술은 한번 치료하고 없애버리는 그런 쉬원함이, 원스텝으로 다 없애는게 있지만 방사선 치료는 두달간 매일같이 방사선 치료를 다녀야 되고 비용도 좀 들고 아까 그 다빈치 로봇트 수술은 20억이라고 했지만 우리병원 토모테라피 방사선 치료는 50억 입니다. 장비가 50억 이기 때문에 역시나 비용이 많이 들어서 우리 본의와 다르게 원가의 차원에서 총 치료비가 2000만원 상위합니다. 그래서 이제 치료비용 여러가지 고려해서, 그리고 내가 감당할 수 있는 부작용, 그리고 한번 수술받고 끝나면 좋겠는데 방사선치료하면 계속 피검사 하면서 관찰해야 하지 않느냐, 이런 불안감, 여러가지 잘 판단해서 어떤 치료법이 나한테 가장 좋은 치료법인지 결정하는게 좋겠습니다. 현재 전립선암이 MRI 상에서 전립선 내에만 국한돼 있다고 했던 환자만 대상으로 712명의 수술조직을 봤더니 한 26%~30%는 전립선 캡슐이 있으면 그 막을 뚫었다는 거죠, 현미경으로 들여다 보니까. MRI상에서는 전립선 내에 있다고 할지라도 한 26%는 현미경으로 본 결과 전립선 바깥으로 이미 가있는 경우가 많습니다. 그래서 방사선 치료할 때는 보통 전립선+전립선 바로 주변까지 할 수 있습니다. 거기가 방사선 할 수 있는데 그리고 Gleason Score가 높거나 PSA가 높은 경우에 비교적 림프절로 전이가 많이 됩니다. 그래서 림프절로 전이가 많이 갈 것으로 판단이 될 경우에는 저희들이 치료범위에 림프절도 예방적으로 포함합니다. 그러면 나중에 림프절이 재발하는 것을 훨씬 떨어뜨릴 수 있고 그래서 국소적으로 좀 진행이 된 경우에도 이렇게 많은 영역을 다 수술하는 것이 아니고 몸은 가만히 있으면서 바깥에서 쏘는 방사선이기 때문에 비교적 넓은 영역을 쉽게 치료 할 수 있습니다. 그래서 림프절 포함하지 않는 경우는 전립선과 정낭, 이 두 군데를 치료하고 점점 더 치료할 때 치료범위를 줄여가면서 요만큼만 치료하면 되는 것이고 만약에 림프절을 포함하는 경우에는 이만큼 치료하다가 중간에 림프절이 충분히 치료됐다고 판단되는 경우에는 이후에 치료범위를 줄여서 이만큼 치료하고 줄여서 전립선에만 많은 양을 조사하게 되는 것입니다. 방사선 치료는 립프절이나 전립선, 정낭, 그런 곳에다 방사선을 집중해서 주는 것으로 돼있고 방사선을 그럼 얼마나 주느냐. 과거에는 방사선 단위로 60이라는 방사선을 줬는데 지금은 한 80까지 줘야 한다고 돼있습니다. 80까지 줘도 부작용이 3%, 세기조절방사선을 줬을 때 직장 출혈이 3%, 많은 의약 시술에서 3%면 굉장히 낮은 겁니다. 100명중에 3명밖에 부작용이 안생긴다는 것은 굉장히 적은 것이거든요. 또 어떤 보고자는 고슬량 방사선을 할 때 3차원은 13%, 그리고 세기조절방사선은 0.5%, 부작용이 굉장히 낮다 이렇게 보고하고 있습니다. 그래서 방사선 전량은 한 80정도 하는 것으로 우리가 가이드 라인을 정하고 있고 그러면 방사선 치료를 어떻게, 어떤 치료 기술들이 있는가 라는 것들을 좀 말씀 드리도록 하겠습니다. 방사선 치료는 2차원 치료, 3차원 치료, 세기조절 치료 이렇게 기술적으로 3가지로 나눌 수 있고 그 다음에 근접치료 이렇게 나눌 수 있습니다. 근접치료는 실제 90년대 이후부터 외국에서 굉장히 활발하게 쓰이고 있는데 우리나라에서도 저를 포함해서 몇사람이 set up 하기 위해서 노력하고 있지만 아직까지는 set up이 안되있습니다. 이 치료법도 굉장히 좋은 치료법이고 여러가지 장점이 있습니다. 하지만 방사선 동이원소 사용규제라던지 굉장히 심하기 때문에 여러가지 이 치료법을 set up하기 위해서, 제가 뭐 하고 싶다고 해서 할 수 있는 것이 아니라 많은 여러가지 인프라가 구축이 되어야 하기 때문에 아직 노력중이고요, 이 치료법도 굉장히 좋은 치료법인데 한번 소개하면 전립선내에 연필심만한 방사선 동이원소를 배출하는 이런 쪼그맣한 심들을 한 100개~150개정도 전립선에 심게 됩니다. 이걸 심게 되면 평생 자기 전립선 내에 이것을 꼽고 살아가시면 되는 겁니다. 이게 치료가 끝나는 건데요, 내가 전립선에 동이원소를 좀 갖고 있으면 주변에 방사선이 나가지 않느냐, 나갑니다. 나가지만 주변이 나가는 정도는, 미국에 덴버라는 지역이 있죠 이 지역에서 자연 방사선이 나오고 있는데 그 자연방사선보다 적기 때문에 역시 주변 사람들에게 해가 안되고 자기한테도 부작용이 거의 안옵니다. 굉장히 적은 양이고 국소적으로만, 거기 동이원소가 들어갔는데 그게 방사선이 영향을 마칠 확률이 주변으로 2~3mm이내 굉장히 쪼금만 미치기 때문에 거기에만 방사선이 많이 들어가기 때문에 주변사람들에게 해는 안끼치고 전립선에 있는 종양은 치료하게 되는 것입니다. 연필심만한 동이원소를 거기에 집어넣기도 하고 이런 관을 회음부로 꽂아서 바깥에서 이런 방사선 동이 원소가 리모컨 컨트롤로 들어갔다가 나오는 치료가 있습니다. 이것은 회음부에 한 1박 2일정도 꽂아놓고 치료하고 나서 빼면 되는 것입니다. 대단히 불편할까 싶은데 신문도 보고 편하게 치료할 수 있습니다. 이런 치료법도 있고, 이런 치료법은 아직 한국에는 시행되지 않고 있고 이 치료법이나 IMRT나 세기조절 치료법 모두 치료성적 똑같고요, 치료기간이 좀 다를 뿐이고 그렇습니다. 그런데 직접 조직에다 방사선을 심는 그런 형태가 근접치료고요 그외에 우리가 흔히 방사선 치료라고 하는 것은 저 멀리 1m, 2m 바깥에서 방사선이 날라와서 몸을 통과해서 특정지역에 방사선을 쏘는 것이 방사선 치료입니다. 예를 들어서 엉덩이가 있으면 엉덩이 뒤에서 방사선을 쏘게 되면 한쪽에만 방사선을 쏘게 되면 이게 100이 되고 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20 이정도만 몸속에 방사선이 축적이 됩니다. 그런데 방사선을 앞뒤로 준다고 할 경우에 뒤에서도 쏘고, 앞에서도 쏘고, 이러면 앞, 뒤 골고루 100이 들어갑니다. 그런데 방사선을 뒤에서 쏘고 양 옆에서 쏠 경우에 요만큼 100이 들어가고 이만큼은 50이 들어가고 이만큼은 50이 들어가고 저기는 적게 들어갑니다. 방사선을 나눠줄 때 분산효과가 있다는 것입니다. 이런 것들이 방사선치료의 기본 개념이고요. 그리고 3차원 치료라는 것은 환자분이 컴퓨터에 들어오는 거죠. 환자분이 CT를 찍고 집에 가시면 그 CT가 우리 컴퓨터 안에 들어와서 환자분이 이제 3차원적으로 보이게 됩니다. 3차원적으로 다양한 방향에서 비스듬하게 마음대로 원하는 방향, 피하고 싶은 방향, 다 합해서 마음대로 줄 수 있는 것이 3차원 치료입니다. 기본적으로 2차원 치료라는 것은 지금 거의 쓰고 있지 않은데 정확하게 앞에서만, 그리고 정확하게 옆에서만 치료하는 것을 2차원 치료라고 합니다. 방향에 제한이 있는 거죠. 방사선을 여러가지 각도에서 쏠 수 없는 것입니다. 그런데 3차원 치료는 이와 같이 여러가지 방향에서 마음대로 줄 수 있는 것이 3차원 치료고요, 방사선 치료를 할 경우에 3차원 치료까지는 어떠한 특정한 방향에서 이런 형태 방사선을 쏘겠다 하면 그만큼의 방사선만 들어가는 것입니다. 그러데 세기조절 방사선 치료는 우리가 사진을 찍을 때 픽셀이라고 들어 봤죠. 화소, 화소가 많으면 많을수록 정밀하다고 하는 것처럼 이렇게 어떤 조직이 있으면 방사선을 한번에 꽝 주는 것하고 세기조절 방사선을 이런 방향의 방사선이 수많은 빔조각으로 나눠집니다. 한 방향에서도 수없이 많은 방사선 조각으로 나눠집니다. 이것이 의사들이 개발한 것이 아니고 물리학자들이 개발한 것입니다. 아것이 임상에 적용되서 환자들을 치료하는 것이고 방사선 치료할 때 방금 처럼 이렇게 듬성듬성 치료하는 것이랑 조그맣게 나눠서 아주 촘촘하게 치료하는 것, 해상도라고 할 수 있죠, 거기에 따라서 이 노란 부분이 방사선이 치료해야 할 부분이고 빨간 부분은 절대 방사선이 들어가면 안되는 부위인데 어떻게 뺄 수가 있느냐, 해상도가 뛰어날수록 중요한 장기는 빼고 특정장기에만 방사선을 많이 줄 수 있는 거죠. 예를 들어서 방사선 치료할 때 전립선, 방광 있으면 이렇게 차표하다 보면 납으로 차표합니다. 그다음에 이렇게 납 차료된 것을 방사선 기계에 올려서 여기에만 방사선이 들어가고 여기에는 방사선이 들어가지 않게끔, 기계에다 방사선을 올린 모습인데 이렇게 납이 있는 곳에 방사선이 못들어 가고 이 사이로만 방사선이 나오게 되는 것입니다. 그래서 3차원 치료나 방사선 치료할 때는 저런 형식으로 납이 올려지고 그 사이로 방사선이 들어가는데 다양한 방향에서 쏠 수 있다는 것이 3차원 치료고요, 그다음에 세기조절 치료 토모테라피는 그때부터 이게 달라지면 되는 것입니다. 한 방향으로 납을 올려놓고 치료하는 것이 아니라 방향을 컴퓨터로 자유자재 바꿀 수 있는 멀티 콜리메이터가 움직여서 우리가 세기를 조절 할 수 있는 것입니다. 이것은 우리 병원에 들어와 있는 토모테라피라는 장비 안에 있는 컬리메이터인데요, 방금같이 멀티컬리메이터가 사람이 치료에 한 번 들어가서 차표만 올려놓고 빔 쏘겠습니다 하고 쏘는 거랑 기계가 들어가서 막 움직이면서 수많은 형태를 만들면서 쏘는 거랑 그차이 입니다. 그래서 세기조절 방사선 치료가 컴퓨터화 된 기계가 만들어낸 치료법이라고 할 수 있습니다. 이것은 선형 가속기, 방사선 치료할 때 흔히 볼 수 있는 방사선 치료기고 이 안에 다협메이터가 들어가 있어서 IMRT, 세기조절 방사선 치료를 할 수 있는 것이고 이거는 토모테라피, 토모테라피는 한가지 장점이 뱅글뱅글 돌아가면서 360도로 치료할 수 있다는 장점이 있습니다. 우선 세기조절 방사선 치료도 여러가지로 나눌 수 있는데 기존의 방사선 치료는 내가 이쪽 방향에서 쏘면 어떻게 되겠고 저쪽 방향에서 쏘면 어떻게 되겠고 이런 예상을 할 수 있습니다. 그런데 세기조절 방사선 치료는 예를 들어서 전립선이 이렇게 있으면 직장에는 30g 이상 들어가지 않게 해주십시오 그리고 방광에는 10g 이하만 들어가게 해주십시오 그리고 주변에 중요한 척추신경이 있으면 거기에는 30g 이상이 들어가면 절대 안됩니다 라고 설정을 해놓습니다 .그러면 컴퓨터가 알아서 다 플랜을 해줍니다. 치료설계를 해줍니다. 그래서 어떤 특정 지역에 얼마만큼 방사선이 들어가게 해 달라고 요구로 세기조절을 해주는게 세기조절 방사선 치료이고 욥캡슐이라고 해서 이런것들이 임상에 쓰이고 잇는 것입니다. 방사선 치료가 다양한 형태로 멀티메이터가 바뀌면서 다양한 형태로 들어가게 되고 여러가지 형태로 세기가 다 들어가게 되는 것이죠. 이 환자분은 피부에 뭔가 있어서, 설명하기 쉬워서 보여주는 그림인데 비인강암 환자분이고 비인강 방사선 치료가 완치를 잘 시키는데 일반적인 방사선 치료는 침샘에 다 들어가서 침이 말라서 완치를 됐지만 평생동안 물병을 들고 다니고 침아 안나와서 평생동안 물을 입에 달고 살아야 하는 그런 부작용이 생길 수 있습니다. 하지만 방사선 치료했더니 다른데는 방사선이 잘 들어갔는데 침샘이 있는, 하얀부분에는 방사선이 안들어 간다는 것입니다. 즉 거기에만 방사선이 안들어 가게 할 수 있다는 것입니다. 방사선은 무조건 직선으로 가는 것인데 그럼에도 불구하고 세기조절 방사선은 특정 지역을 뺄 수 있다는 것입니다. 그리고 이런 형태의 종양이 있을 경우에 다협콜리메이터가 움직이고 해서 방사선을 모양을 좀 다르게 줄 수 있고 저희 병원에 들어와 있는 토모테라피 같은 경우에 이런 형태로 치료가 진행되겠습니다. 그래서 예전에 제가 방사선 치료 처음 시작할 때 언젠가는 이 방사선 치료가 좀 더 발달하고 종양에만 방사선을 주고 주변 조직에는 거의 방사선을 안주게 되서 캡슐 처럼 환자분이 누워있고 방사선이 슥 지나갔다가 집에 가십시오. 이런 날이 올 줄 알았는데 일종의 이런 형태가 현실화 되가고 있는 것 같습니다. 방사선 치료는 3차원 치료 같은 경우도 굉장히 우수합니다. 전립선암에 방사선이 잘 들어가고 주변이 적게 들어가고 있는데 그래도 주변에 꽤 들어가고 있죠. 이거는 방사선 선량분포 그림인데, IMRT는 주변에 선량이 거의 안들어 가고 아주 촘촘하게 들어가죠. 방사선 분포가 다릅니다. 그리고 우리 병원 IMRT 선량 가속기 세기조절방사선 치료와 토모테라피 세기조절 방사선 치료 두가지 그림을 비교한 것인데 거의 비슷하고 토모테라피 약간 선량을 커버하는 측면에서 모양을 좀 더 이쁘게 커버하는 면이 조금 있습니다. 하지만 이게 임상적으로 치료서적을 얼마나 향상시킬 지는 모르겠는데 정밀도가 약간 더 높다고 할까요 있습니다. 이것도 보시면 마찬가지이고, 그런데 골반 림프절까지 치료하는 경우에 3차원 치료는 방광이라던지 소장까지 다 들어가 있는데 IMRT 세기조절 방사선 치료 같은 경우에는 이런 소장이나 방광 같은 것이 전혀 안들어 가고 전립선에만 방사선 치료가 들어가고 림프절에만 방사선 치료가 들어갈 수 있는 치료법이 되겠습니다. 그리고 요즘 시대에 방사선 치료가 첨단화 되가면서 아주 정밀하게 픽셀처럼, 사진의 화소처럼 정밀하게 방사선이 조사되기 때문에 치료하는 타겟 자체가 굉장히 정밀하게 되고 전립선 같은 경우 대변이 차 있거나 방광이 소변이 많이 차 있어 전립선이 움직일 수 있습니다. 전립선이 움직이면 방사선 치료할 때 정밀하게 치료할 수 없게 되는 거죠. 두경부쪽 할 때도 전혀 환자가 움직일 수 없는 가면을 쓰고 한다던지 이렇게 움직이지 않는 게 굉장히 중요한 것입니다. 그런데 전립선이 움직이는 장기인데, 특히 세기조절 방사선치료 같은 경우는 한 2,30분 정도 환자가 치료하면서 그 안에 가스가 찰 수도 있고 그렇기 때문에 이것을 고정하기 위해서 여러 가지 방법들이 있습니다. 용어로 써 놨는데 어제 치료할 때랑 오늘 치료할 때 전립선의 위치가 다를 수 있고 오늘 치료하는 중에도 전립선이 움직일 수 있습니다. 그것을 이제 치료 중에도 움직이는 것, 어제 치료와 오늘 치료할 때 차이, 전립선이 움직이는 것을 떠나 치료실에서 몸에 그린 그림을 가지고 좌표를 맞출 때 약간 오차가 날 수 있는 차이 그런 차이들이 있는데 이것을 교정하기 위해서 초음파를 갖고 하는 것이 있습니다. 그런데 이게 개발되었지만 실제 임상에서 효과가 없다고 너무 힘들다고 잘 안 쓰고 있고, 그 다음에 전립선에 금가루 3개를 전립선에 심어놔서 이걸 찾아가서 하는 치료법이 있습니다. 그런데 이거는 추가로 전립선에 금가루를 집어넣는 그런 침습적인 시술이 필요하고 또 시간도 걸리고 이런 게 있습니다. 그런데 지금 제가 하고 있는 직장 풍선으로 하고 있는데 직장 풍선은 새로 개발해서 외국에 몇 개 병원에서 열심히 쓰고 있는데 아주 전립선을 고정하는 효과가 탁월하고 주변에 부작용을 최소화할 수 있는 것으로 많이 보고가 되고 있고 저도 많은 환자분들에 경험이 있어서 이 치료법에 대해서 상당히 신뢰하고 있습니다. 이게 직장 풍선인데 환자분 항문 쪽으로 직장풍선이 삽입된 모습이고요. 이게 CT상에서 풍선이 몸 속에 들어가서 이런 풍선 형태를 띠고 있다는 것입니다. 이게 들어가 있음으로 인해서 이 앞에 있는 전립선이 전혀 움직이지 않고 항상 고정된 상태에서 정확하게 방사선을 치료할 수 있다는 것입니다. 그래서 세기조절방사선치료, 토모테라피 이런 것들이 방사선치료를 하면서 너무 정교하다 보니까 한번에 줄 수 있는 양이 많아졌습니다. 기존에 방사선을 줄 때는 보통 두 달 정도 꼬박 걸렸는데 토모테라피나 세기조절방사선치료 같은 경우에는 한달 보름, 한달 2주, 5-6주에 끝나게 되어 있습니다. 그러면 총 치료시간이 짧아지게 되고 항문에 이런 풍선을 집어넣는 번거로움도 덜해져서 이런 풍선과 첨단세기조절방사선치료의 조합이란 것은 굉장히 만족스런 상태입니다. 그래서 여기까지 전립선암에 대해서 기초적인 것과 방사선이 뭔지, 방사선치료가 뭔지, 암을 어떻게 없애는지, 방사선 치료에는 2차원 치료, 3차원 치료, 세기조절방사선치료, 토모테라피 이런 것들이 있다라는 말씀을 드렸습니다. 정리를 해보면 초기증상, 대부분 다 건강검진에서 우연히 발견되고, 혈뇨가 있다던지 해서 우연히 발견되게 되면은 조직검사 하게 되고 CT, MRI, 뼈검사해서 병기를 결정하게 되고 치료방법을 결정하게 되는데 수술, Robotic 수술이 있겠죠. 방사선, 세기조절방사선치료, 근접치료, 3차원치료, 호르몬치료법. 그런데 중요한 것은 여기 각각에 대해서 충분한 설명을 듣고 환자 및 가족이 결정하는 것입니다. 의사가 결정하는 것이 아니라. 굉장히 중요한 것입니다. 내가 알 수 있을 때까지 자세하게 설명을 해달라고 해야 되는 것입니다. 그리고 치료는 이런 것들을 적절히 시행하고 처음 1~2년 동안은 3개월에 한번씩 PSA 피검사하고 이후로는 6개월에 한번씩 해서 5년, 8년 지나면서 완치가 되는 것입니다. 감사합니다.