-내 용-
안녕하십니까? 외과 김경식입니다. 저희가 수술만 하느라고 환자분들께 제대로 답변도 못해드렸는데요 이런 자리를 통해서 여러분이 외래 볼 때 질문 하는 것들을 좀 정리를 했습니다. 도움이 많이 됐을 좋겠습니다. 우리가 어떤 문제를 봉착하게 되면 어디로 갈지 곤란할 때가 많습니다. 그래서 어떨 때는 가까이 가서 이정표를 보고 내가 어디로 갈지 선택을 하는 경우가 있고 어떨 때는 다른 사람이 어디로 가나 보고 따라가는 경우도 있습니다. 혹시 내가 직접 지도를 사서 내가 어디로 가야 하는게 정답일지 골똘하게 찾게 되는데 제가 이번 시간을 통해서 혹시 어떤 방향을 선택하는데 도움을 줄 수 있지 않을까 해서 이런 자리를 준비하게 되었습니다. 여러분에게 많은 도움이 됐으면 좋겠습니다. 일단 간암은 B형 간염이나 C형 간염 등 어떤 간염이 걸린 다음에 간염이 오래되면 간경화가 되고 간경화가 된 경우 대부분이 간암을 발생하게 됩니다. 수술 사진 입니다. 개봉을 했을 경우에 빨갛게 아주 매끈한 간의 모양이 정상적인 간의 모양이 되겠습니다. 그렇지만 대부분의 간암 환자들에게는 간경화가 있습니다. 그래서 간이 딱딱해 지고 간도 정상간에 비해 경화가 되면서 크기가 줄어들고요 오돌토돌하게 병기가 생깁니다. 그런데 한족 간에만 암이 있으면 우리는 보통 그쪽 간에만 암이 있고 다른 쪽 간은 정상이라고 생각하시는데 보시는 바와 같이 간 전부가 이렇게 오돌토돌하게 되어 있습니다. 그 중에서 가장 약한 부분에서 간암이 생기기 때문에 우리가 간암을 절재를 하고 치료를 한다고 하더라도 나머지 간에서는 치료가 어렵습니다. 일단 경과를 지켜보면서 이 간경화를 더 이상 나빠지지 않게 하는 것이 중요합니다. 여러분이 꼭 생각하셔야 할 것은 간 암이 생기면 거기만 암이 있는 것이 아니라 다른 곳에서도 항상 암을 갖고 있을지도 모른다는 사실을 갖고 계셔야 됩니다. 그래서 여러분이 제게 많이 물어 보시는게 제가 암 몇 기입니까? 라고 항상 물어보십니다. 옛날에 쓰던 암 개수 입니다. 여러분이 인터넷 같은 곳에서 정보를 수집하다 보면 대부분이 암 1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 막 나옵니다. 옛날에 임파절에 전이만 있어요 저희들이 4기라고 생각을 했습니다. 느끼기에 당신은 암 4기입니다 하면 절망부터 하게 됩니다. 왜냐하면 4기면 벌써 말기라는 생각을 다 갖고 있기 때문에 나는 치료될 수 없구나 하시는데 꼭 그런 것 만은 아니라는 것을 아셔야 됩니다. 요즘에 암 병기가 좀 바뀌었습니다. 예전같이 임파절이 있더라도 4기에서 3기로 변했고, 옛날에는 암의 개수하고 크기, 혈관에 얼만큼 침범했느냐에 따라서 기수를 조직기 1기, 2기, 3기, 4기로 분류를 했습니다. 크기가 2CM 이하고 덩어리가 한 개 이하고 혈관에 침윤이 없으면 1기라고 얘기를 했습니다. 만약에 덩어리가 더 크고 덩어리가 한 개도 혈관에 침윤이 없더라도 일단 약 2기로 얘기를 했었습니다. 근데 최근에 나온 새로운 병기에서는 혈관에 침윤하고 종양의 크기하고는 대체적으로 상관이 없다는 논문이 나오면서 의사들이 거기에 대부분 수긍을 하게 됐습니다. 아무리 10CM라도 혈관이 침윤이 없으면 1기입니다. 옛날에 생각했던 2기가 갑자기 1기로 됐기 때문에 자기가 알다 보면 어 나 옛날에는 2기였는데 왜 1기냐 하고 혼란을 가져 올 수가 있습니다. 암 기수를 따질 때 1기, 2기, 3기, 4기 하더라도 여러분이 거기에 집중하셔서 내가 4기란 말을 들었을 때 와 나는 말기다 하고 자포자기 하시는 거는 없으면 좋겠습니다. 간암에서는 대부분 간경화가 있기 때문에 간경화에 대한 수치를 고려를 해야 됩니다. 정상적인 간에서 생긴 간암 환자하고 간경화가 있는 간에서 생긴 간암하고는 조금 예후가 다릅니다. 저희가 임상에서 흔히 쓰는 것은 오쿠다씨 병기라는 것을 사용하고 있습니다. 병기가 여러 가지 있기 때문에 어떨 때는 1기, 2기 로 얘기했다가 또 어쩔 때는 점수로 얘기했다가 해서 혼란을 하더라도 조금 이해해 주시면 좋겠구요 오쿠다시 병기에서는 종양의 크기하고 복수가 있는지, 없는지, 알부민 수치가 얼마나 되는지, 황달수치가 얼마나 되는지에 따라 점수를 분류해서 1기, 2기, 3기 이렇게 나눕니다. 황달 수치 같은 것은 여러분이 얼굴을 보시면 내가 얼굴이 노래졌는지를 알고, 소변색깔이 진해졌는지 알 수 있기 때문에 쉽게 알 수 있는 것 같고요, 알부민 수치가 떨어지면 복수가 많이 차게 됩니다. 배가 많이 불러 온다든지 다리 앞쪽을 눌렀을 때 피부가 들어가기 때문에 자기가 지금 알부민이 없는 것을 쉽게 알 수 있습니다. 본인이 자각체크를 하시면서 아 내가 몸이 나빠지고 있구나 하면 자기 생활을 거꾸로 봐서 주의 하셔야 하고 만약에 괜찮다 하시면 하시는 것을 조금 늘려도 상관 없습니다. 이런 질병들도 복수가 조절이 되고 알부민 수치가 떨어지고 황달이 높아지면 병기가 갑자기 3기가 됐다가 1기가 될 수 있기 때문에 여러분이 끝까지 포기하실 필요 없습니다. 만약에 내가 간암에 걸렸는데 치료를 안받으면 어떻게 될까, 간암이 걸려도 치료 안받고 10년, 20년 살수 있으면 치료할 필요가 없는데 만약 그럼 내가 어떻게 될까에 대한 연구가 많이 됐습니다. 최근 2005년도에 중국에서 보고가 된 것이 있습니다. 치료가 불가능하다는 환자를 100명 정도 모았습니다. B형 감염과 C형 감염이 중국에 굉장히 많기 때문에 C형 감염으로 인한 간암 환자가 중국과 일본에 많습니다. 그리고 중국 같은 경우는 조금 의료환경이 어렵기 때문에 이렇게 나중에 진단되는 환자들이 많이 때문에 그 환자들을 비교해서 연구결과를 보고했습니다. 대부분 암이 진행 돼서 돌아가시고 간경화가 있는 분들은 간이 나빠져서 혼수나 황달로 인해서 환자분을 잃게 됩니다. 치료를 안받았을 경우 진단받고 약 한 3개월 정도 사신다고 이렇게 얘기를 하고 있습니다. 진단받았을 때 1년 사시는 경우는 약 7%밖에 안됩니다. 오꼬다 병기, 간의 간경화의 정도에 따라서 생존율을 분석했을 때 아주 좋은 간일 때는 5개월, 아주 나쁜 간일 경우엔 간이 나빠져서 황달 같은 것이 심해지기 때문에 그런 경우는 1개월 정도로 얘기하고 있습니다. 암 기수에 따라서도 진행된 분은 얼마 못사시고 대부분 1년 내에 이렇게 다 돌아가시는 것으로 중국에서는 보고를 했습니다. 교과서에, 환자분께 설명할 때 가장 많이 쓰는 건데 진행됐을 때 말고 아주 초기에 발견됐을 때는 어떻게 되냐에 대해서 일본에서 보고를 했습니다. 30명을 대상으로 했는데 3cm짜리를 치료 안 했을 경우에 한 90%정도는 1년 정도 사실 수 있습니다. 2년 생존율은 한 반정도 사시고요 3년 정도 되면 급격하게 돌아가셔서 30명 중에 한 3명, 4명만 사시고 나머지는 다 암에 의해서 돌아가시는게 보고였습니다. 반면에 수술을 했을 경우 어떻게 되냐 찾아봤습니다. 1990년부터 2000년까지 외국에 큰 병원들, 1년에 수술건수만 100건이 넘는, 수술이 적으면 수술하는 의사선생님에 따라 많이 좌우가 되기 때문에 평균을 잡을 수가 없습니다. 일단 100내 이상 되는 좋은 병원들을 살펴보면 약 3년 생존하는 것이 적게는 33%에서 많게는 80%, 90% 육박해 가고 있고 5년 생존율 같은 경우는 약 한 29%에서 많게는 76%까지 보고하고 있습니다. 아주 작은 3cm짜리 암도 3년 생존율이 12.5%이기 때문에 만약 수술 안하고 지내시는 것보다 수술하고 이렇게 찬스가 높기 때문에 수술하라고 적극적으로 권유를 하고 있습니다. 간 절제 수술이 임상에서 활발하게 된 것이 1954년부터 됐습니다. 그 이후로 많은 발전을 했지만 최근 들어서 90년대부터 장비들도 좋아지고 중환자 실에서 환자를 집중 치료 함으로써, 수술을 하면 대개 중환자 실로 가는데요, 예후를 빨라, 합병증 같은 거 발생하는 것을 빨리 케어(care) 할 수 있었습니다. 수술하고 사망하시는 것이 옛날에는 12%정도 됐는데 2%정도까지 줄었습니다. 저희 병원만 하더라도 5년 생존율이 57%, 아니면 반정도 되는 것 같고요 왜냐하면 외국하고 저희하고 간경화 있는 환자가 다르기 때문에 저희가 수술을 못해서 그런 것이 아니라 조금 이런 차이가 날 수가 있습니다. 평균 60개월 정도, 5년 정도 사시는 것 같고요 중간에 재발률이 조금 있습니다. 재발 안 하시고 깨끗이 병 치료 돼서 사시는 분이 50%,, 반정도 되겠습니다. 간 수술자체가 위험하지 않을까? 항상 고민하게 됩니다. 왜냐하면 몸에 간경화도 있어서 복수도 차고 황달도 끼고 그러신 분한테 얼마 남지 않은 간을 자르는 것이 좋아지지 않을까, 더 나빠지지 않을까 염려를 하게 되는데 지금 나와있는 논문하고도 저희 수술하고도 그렇게 많은 합병증은 생기지 않습니다. 그렇지만 4%, 3%라고 말씀을 드리지만 자기한테 생기고 안 생기도 0%, 100% 문제이기 때문에 조금 차이가 있긴 합니다. 그러나 요즘은 2%정도 밖에로 많이 줄어들었다는 것은 사실입니다. 저희 병원에 옛날 기록입니다. 간 절재 수술을 한 것이 1960년 8월 달 이었습니다. 당시 그 환자분이 치료했던 치료계획서입니다. 그 이후로 계속 진행이 되어 많은 자료가 축적이 되어 있습니다. 교수님이 저희에게 많이 가르쳐 주시면서 간 절재 수술이 많이 시행되면서 보편화되어 있습니다. 내가 이제 간경화가 있고 간암을 진단받으셔서 병원에 왔고 간 수술 해주세요 이렇게 말할 수 있었습니다. 그렇다면 모두가 간 절재가 되느냐 하면 그건 아닙니다. 간암을 진단 받으신 분의 한 15%~20% 밖에는 간 절제를 못합니다. 그 이유는 일단은 간이 나빠서 황달이 심해서 간 수술을 견딜 수가 없습니다. 그리고 또 하나는 암이 어디까지 퍼져 있는지를 평가를 하게 됩니다. CT 도 찍고 MRI도 찍고 PET, 혈관촬영 등등이 있는데 원 발병에서 말고 폐나 다른 복강계의 장기에 전이된 곳이 있습니다. 그럴 경우에는 수술을 해도 재발이 잘되기 때문에 수술을 포기하고, 그 다음에 환자분이 간경화가 나쁘시다 보니까 건강상태가 그렇게 썩 좋지 않은 분들이 많으십니다. 심장기능도 별로 안 좋고요, 폐 기능도 안 좋고, 간에서 들어 내는게 혈액 응고 인자들을 만들고 있습니다. 수술이라는 것 자체는 출혈이 돼서 피가 나는데 간이 나빠서 혈액 응고 인자들을 못 만들어내는 환자분에게 출혈을 유발시켰을 때 지혈이 안되기 때문에 수술할 수가 없습니다. 간경화가 되면 식도정맥류가 터지게 됩니다. 식도 정맥류 때문에 간성혼수를 유발할 수 있습니다. 이런 경우 저희가 수술을 못하게 되는 상황이 됩니다. 또 하나는 나쁜 간이지만 하나 온전한 간이 일을 하고 있다가 저희가 50%, 60% 잘라냈을 때 나머지 간이 얼마만큼 버틸 수 있느냐, 평가를 합니다. 간은 1400 가지 역할을 할 수 있습니다. 간은 평가하는 기준이 얼마 안됩니다. 대부분 몇 가지 기능을 봐서 1400가지 기능이 모두 괜찮을 거라고 하지만, 생각했던 것하고 환자분이 나중에 합병증 생기는 것하고 조금 차이가 있을 수 있습니다. 이런 간 기능 평가를 하게 됩니다. 환자분들은 오른쪽이나 왼쪽 팔 정맥에 파란주사를 맞으셨을 겁니다. 다른 장기들처럼, 위 잘랐을 때 다시 자라나지 않지만 간은 재생합니다. 그리스 로마 신화에 보면 인간에게 포르매튜스라는 신이 불을 갖다 줘서 인간이 불을 가지게 됐는데 그 포르매튜스를 인간에게 불을 갖다 줘서 제우스 신이 굉장히 미워했다고 합니다. 그래서 벌로 독수리에게 포르매튜스 간을 빼먹는 그런 벌을 내렸는데 낮에 독수리가 간을 빼먹으면 밤에 잘 때 다시 재생되고 그랬다고 합니다. 간을 수술하고 1주일 정도 이정도 크기인데 3개월 정도 되면 굉장히 많이 커집니다. 이렇게 커지는 것을 확인 할 수 있고요, 수술을 할 때 이만큼 절재를 하면 남는 간이 적은 경우가 있습니다. 이런 경우에는 나중에 합병증이 생길 수 있기 때문에 어렵습니다. 영상의학과에서 간문맥이라는 것을 막아주면 나머지 간에서 재생이 되면서 커질 수가 있습니다. 근데 이게 모든 사람들한테 다 똑같은 것은 아닙니다. 저 사람은 간이 커졌다던지 왜 내 간은 안 커집니까, 성격이 다 다릅니다. 간경화에도 다 차이가 있습니다. 당뇨병 있으신 분은 조금 안 커질 수도 있습니다. 대부분 환자분들은 생활하시는데 지장없을 정도로 간이 커지기 때문에 걱정 안 하셔도 될 것 같습니다. 이런 수술이기 때문에 간 수술을 적극적으로 권유하게 됩니다. 수술 방법에는 여러 가지가 있습니다. 배를 열고 수술하는 방법과 복강경이라고 수술하는 방법과 복강경이 조금 개발 돼서 로봇이 배를 가르는 로봇 간 절제 방법이 있고요, 간이 아주 나빴을 경우에 다른 사람의 간을 이식하는 그런 세가지 방법으로 외과 의사가 진료하게 됩니다. 이게 간의 모양인데 간은 왼쪽, 오른쪽으로 나눠져 있지 않습니다. 하나로 붙어 있습니다. 오른쪽으로 가는 혈과, 왼쪽으로 가는 혈관에 약을 넣어보면 색깔이 이렇게 변합니다. 이쪽은 오른쪽 간이고 이쪽은 왼쪽 간입니다. 그래서 어떤 분들은 간을 두개로 생각하시지만 간은 하나입니다. 그렇지만 해부학적으로 차이가 있고요 오른쪽 띠어내는 것을 우역간 절제술이라고 하고요, 왼쪽 간 띠어내는 것을 왼쪽 간 절제술이라고 합니다. 이게 가장 전통적인 간 절제술이 되겠습니다. 복강경을 이용해서 간을 절제하는 방법입니다. 배에 구멍만 뚫어서 간 절제를 하게 되고요, 뒤에 사진을 통해 더 말씀 드리겠습니다. 이렇게 간 절제를 하다 보면 안에 간문맥이라고 피가 1분에 1500cc 정도 지나갑니다. 근데 저희는 6l정도 갖고 있어서 만약 수술 중에 간문맥이 찢어지거나 어떤 사고가 일어나면 굉장히 곤혹스러운 일이 벌어집니다. 그런 걸 막기 위해서 주머니를 넣고 손을 넣어서 손으로 만져가면서 수술하는 방법이 권유되고 있습니다. 이것은 사람이 빠지고 로봇이 들어가서 저희가 로봇을 붙잡고 하는 수술이 로봇 수술이 되겠습니다. 이것은 복강경으로 하는 수술장면이 되겠습니다. 톡 튀어 나온게 간 암이고요 오돌토돌한 것이 간경화를 갖고 있습니다. 수술 받기 전에 환자분은 PET라는 검사도 했고 MRI도 했고 혈관촬영도 했고 다 했을 겁니다. 그런데 혹시 저희가 못 찾은 것이 있을 까봐 수술대에서 배속에 이렇게 초음파를 집어 넣습니다. 그래서 모든 것을 다 찾고 저희가 절제 면에 안전하게 혈관들을 다 피하고 환자가 수술 후 합병증을 최소화 하기 위해서 중요한 혈관들을 다치지 않게 하기 위해 다 찾아냅니다. 찾은 상태에서 저희가 잔 절제를 시작하고 여기에 간암이 있고요. 근데 간 절제할 때 간암 있는 곳을 지나가게 되면 암이 남기 때문에 충분히 저희가 안전한 곳을 확보해야 합니다. 그래서 전기로 지지면서 나가게 되고 중요한 혈관이 나오면, 호직키스 같은 게 있는데, 그걸로 물어서 집어 놓고 그러면 출혈이 안됩니다. 그렇게 수술을 하고요 수술한 후에는 이런 덩어리가 생깁니다. 이 덩어리는 배속에서 돌아다니게 되면 혹시, 그런 보고는 없지만 처음 복강경 수술할 때 배속에 남아서 대장암 재발하신 분이 꽤 많았습니다. 그래서 저희는 다 이렇게 백에다 넣어서 꺼내고 있습니다. 꺼난 장면이고요. 이게 전형적으로 개복했을 때 남는 잔상입니다. 15cm~20cm정도 남고 수술할 때 기계를 걸로 수술을 해서 환자분이 오른쪽이 많이 아프신데 복강경을 했을 때 이 구멍만 남고 배꼽 아래쪽으로 이 비닐봉지를 빼기 때문에 위쪽에 잔상이 있는 것보다 배꼽 아래쪽이 덜 아픕니다. 입원기간도 줄일 수 있습니다. 그렇다고 누구나 다 이 복강경으로 할 수 없습니다. 왜냐하면 가운데 쪽에 큰 혈관들이 많기 때문에 다치면 환자분에게 손상 입을 수 있고 가장 중요한 것은 안전이기 때문에 안전하게 접근이 가능한 경우에 한해서 하고 있습니다. 간이식 수술은 미국처럼 뇌사자가 많이 생깁니다. 전 간을 다 띠어다가 붙입니다. 그렇지만 우리나라 같은 경우는 1년에 한 50건 정도밖에 시행이 안됩니다. 그래서 저희 나라에서 한 600건 정도 시행이 됐고 나머지 650건 정도는 남의 간을 받아서 이식을 하는 경우였습니다. 가족간을 공유하는 경우가 제일 많고요. 그런 경우에는 주는 사람도 간이 남아서 살아야 되기 때문에 간을 다 떼어 낼 수는 없습니다. 간이 없으면 죽기 때문에요. 그래서 필요한 만큼의 오른쪽 간을 띠어내고 왼쪽 간은 남겨두는 수술을 하게 됩니다. 이렇게 띠어낸 간을 붙이는 수술을 하고 있는 장면입니다. 간정맥을 꿰매고 간은 간문맥과 간동맥에 들어갑니다. 그것을 하나씩 다 꿰매고 담즙이 나와야 하기 때문에 담즙을 연결하는 수술을 합니다. 그래서 간이식 수술을 할 때는 개인의 차이는 있지만 18시간에서 20시간 정도 시간이 소요됩니다. 그러면 간이식 수술은 어떤 환자분께 적용되는지, 요즘 간이식 받은 분들 많으시고 매스컴에서도 계속 간이식에 대한 얘기를 하기 때문에 그럼 내가 간이식을 받을 대상이 되느냐 에서 고민이 많으실 겁니다. 대부분의 의사들이 권유하는 것은 65세 이하가 더 낫지 않을까, 하는데 이 연령은 제한적이고 역동적입니다. 그리고 심장이 워낙 나쁘고 폐가 나쁜 경우, 가려움이 있을 때에는 할 수가 없습니다. 남의 간을 받는 거라서 면역억제를 시켜야 하는데 만약에 면역억제 시킨 상태에서 폐렴이 오거나 그럴 때 남들은 감기로 끝날 수 있는 것을 폐렴이 왔다가 돌아가실 수 있기 때문에 혹시나 있을 때는 저희가 하지 않고요, 배속에 복막염 이 오면 면역억제를 하기 때문에 암세포들 재발을 많이 합니다. 그런 경우에 하지 않고 혈전이 있어서 암세포가 우리 몸에서 돌아다니는게 있을 때는 하지 않습니다. 일반적으로 제일 권유되는 것은 한 개 있을 때는 5cm 이하이고 여러개 있을 때는 3개 이하이고 제일 긴 것이 3cm 이하일 때 저희가 일단 간이식의 대상이 되지 않을까 이렇게 얘기를 합니다. 우리나라에서는 자기끼리 간 교환을 할 수 없습니다. 저희 병원 같은 경우는 장기이식 센터가 있습니다. 거기에 등록을 하시면 KONOS라고 저희 나라에 장기를 나눠주는 그런 기구가 있습니다. 거기에 간이식대상으로 등록이 되면서 뇌사가 생기면 주게 되던지 가족간에 서로 주고받고 하더라도 상업적인 목적이 조금이라도 내제되는 분이 간혹 있습니다. 그래서 항상 KONOS에 신고를 하고 있습니다. 여러분이 항상 여쭤 보시는게 그럼 수술 받고 나서 얼마나 입원 합니까 입니다. 수술 식에 따라 다 다를 수 있습니다. 복강경 수술은 빨리 나으시는 분은 5일, 1주일해서 나가시는 분들도 있고요 합병증이 생기면 조금 오래 계시는 분도 있고요, 간 상태가 저희가 말씀 드리지만 100% 장담할 순 없습니다. 대부분 2주정도 입원하시게 되고요 간이식 받았을 경우에는 3주정도 입원하시게 됩니다. 여러분 입원하시는 동안에 최선을 다해서 하지만 굉장히 많은 환자분들 때문에 어떨 때는 못 도와 드려서 항상 죄송하게 생각하고 있고요, 그러면 내가 수술 받고 나면 끝이냐 이렇게 여쭤보시는 분들이 많습니다. 왜냐하면 수술 때 암 덩어리들을 몽땅 다 제거를 하기 때문에 그렇습니다. 일단 저희 병원에서 하고 있는 것은, 이것이 다 차이가 있고 여러 선생님들마다 다 차이가 있습니다. 이것은 미국의 유명한 암센타에서 제시하고 있는 사항들입니다. 첫 수술 받고 첫 2년 동안은 3~6개월마다 오셔서 사진을 찍고 MRI나 CT를 찍고요 그 후에는 1년에 한번씩 찍고. 간암이 있을 때 AFP 라는 게 올라갑니다. 그래서 처음 AFP가 높았으면 처음 2년 동안은 매 3개월마다 체크하고 그 다음부터는 매 6개월 마다 검사하자고 권유를 하고 있습니다. 그렇지만 미국 같은 경우는 간경화가 그렇지 많지 않고 간경화로 인해 간암생기는 경우가 우리나라에 비해 적기 때문에, 우리나라는 간경화가 많이 생기기 때문에 조금 유동적일 수 있습니다. 그래서 이렇게 제시를 하지만 어느 환자분은 2달에 한번씩 오셔서 하는 분도 계실 겁니다. 그래서 매 환자마다 저희가 맞춤형으로 하기 때문에 조금 차이는 있을 수 있다고 생각하시면 될 것 같습니다. 감사합니다. 이상입니다.