대장암 / 종양내과 정민규 교수 / 2012. 9. 26.
들으시다가 궁금하신 것은 언제든 질문해 주시면 될 것 같습니다. 강의 자료를 조금 준비를 했는데 강의 자료를 보면서 이야기를 좀 하도록 하고, 대장암 환자를 위한 건강 강좌도 있고 위암 환자를 위한 건강 강좌도 있지만, 중요한 것은 여러분과 우리가 진료를 할 때 저도 마찬가지로 외래에서 여러분이 궁금해 하고 내 병 상태가 어떻고 치료는 어떻게 부작용은 어떤지 궁금한 것이 참 많으신데, 다 나누지 못한 것들을 이 시간을 통해서 하려고 하고 있고, 매달 하고 있기 때문에, 오늘은 주로 대장암에 대해서 하겠지만, 대장암 아닌 것도 질문해 주셔도 됩니다.
여러분도 많이 아시는 인터넷 상 검색 사이트에 대장암을 검색해 보았습니다. 대장암 요약 정보가 나오고, 여러 가지 링크된 결과들이 나오는데 그래도 대장암은 어느 정도의 정보가 나오는 것 같습니다. 예전에 위암을 검색해 본 적이 있는데 다른 내용들이 굉장히 많이 나오더라고요. 검색 사이트가 전부 여러분이 원하는 정보를 주지 않는 경우가 많습니다. 그래서 인터넷 정보를 자기에게 맞는 것을 취사선택하셔야 하는데, 그것이 쉽지는 않은 상태 입니다.
맨 처음에 외래 파트장님이 설명해 주신대로 위암이 굉장히 많이 증가하고 있습니다. 2009년에 국립 암센터에서 발표한 자료에 따르면, 남자의 경우에는 발생률 2등을 차지하고 있습니다. 여자의 경우에는 갑상선암, 유방암, 대장암으로 3위 입니다. 예전에는 위암이 더 많았는데, 지금은 위암보다도 대장암이 굉장히 많이 증가하고 있습니다.
우리나라 국민의 평균 연령이 남자의 경우 77세, 여자의 경우 84세가 되는데요. 평균수명이 되었을 때 발생률을 보면, 100명 중 남자는 77세가 되면 7명인 7%에 해당하는 사람에게 대장암이 발생하게 됩니다. 여자의 경우에는 100명 중 5명이 84세가 되면 대장암이 발생해서 대장암은 지금 굉장히 많이 증가하고 있습니다.
보시는 것처럼 다른 암은 약간씩 감소합니다. 특별히 우리나라 남자들에게 제일 많은 위암도 10년 전에 비해서 감소하고 있습니다. 그러나 대장암은 10년 전에 비해 6.7%나 증가하였습니다. 여자의 경우에도 갑상선암, 유방암 다음으로 3번째로 증가율이 높습니다. 대장암은 현재 우리가 서구화된 식사를 하면서 많이 증가하고 있는 상태 입니다.
그러면 중요한 것이 예전에는 우리가 암을 진단받으면 미국을 가야 하지 않을까 하는 생각을 불과 20년 전만해도 했는데, 이제는 그렇게 생각하시는 환자분이나 가족분들은 안 계실 것이라 생각합니다. 그 이유가 이 데이터에서 보여주고 있는데요. 미국의 경우 5년 생존율이 65%인데 반해서 대한민국의 경우는 71%로 미국보다 생존율이 더 향상되었습니다. 미국에서 개발된 약 또는 바로 개발된 약이 지금 대한민국에서도 동일하게 쓰여지고 있기 때문에 대한민국에서 치료받는 것이 전세계에서 선두되는 치료를 받고 계시는 것이라 생각하시면 될 것 같습니다.
그러면 대장암은 왜 생기는 것일까요? 암은 왜 생기나요? 나는 나쁜 짓도 안 했고, 특별히 폐암 환자들 같은 경우에는 나는 담배도 안 피웠는데, 왜 생기나요? 이렇게 궁금해 하시는 분들이 많은데요. 첫번째로 대장암은 그래도 역학이 조금 발견된 것이 식생활, 먹는 것 및 생활 습관이 중요합니다. 아까 제가 말씀드린 대로 예전에는 우리가 고기 같은 것 많이 안 먹었잖아요. 그렇기 때문에 대장암이 물론 진단 율 자체도 적었지만, 흔하지 않았습니다. 하지만 요즘 서양화된 식습관을 통해서 기름기 많은 음식을 먹고, 운동은 적게 하고 이런 것들이 대장암 발생의 중요한 원인으로 작용을 하고 있습니다. 두번째는 유전적인 요인이 분명히 있습니다. 뒤에도 나오겠지만 가족성 유전이 있고, 특별히 유전자 변이가 있는 환자에서도 암과 관계가 있는 것으로 나옵니다.
세번째는 의학의 한계인데, 아직 우리가 왜 생기는지 모르는 경우도 많이 있습니다. 그래서 앞으로 저를 포함해서 많은 의료진들이 연구를 해야 할 부분이라 생각합니다.
그러면 제가 앞서 생기는 원인 중에 하나가 유전도 된다고 했는데요. 그럼 과연 대장암이 유전이 되는지에 대해 이야기 해 보겠습니다. 그래프에서 보는 것처럼 일반적인 대장암은 100명 중 75명은 유전과 관련없이 그냥 생기는 암입니다. 대부분은 유전과 상관없이 생깁니다. 100명 중 20%는 가족력이 있습니다. 가족 중에 대장암이 생긴 사람이 그렇지 않은 사람보다 발생 가능성이 있습니다. 그 중에서도 100명 중 5명은 정말 유전자와 관련된 경우가 있습니다. 가족성 유전암은 이름이 어려운 것이 많은데요. 그 중 대장 용종은 보통 40~50세에 조금씩 생기는데, 용종이 어렸을 때부터 엄청나게 생기는 가족성 용종증이 있습니다. 영어로 FAP라 하는데, 그런 경우는 유전과 관계가 굉장히 깊습니다. 그렇지만 중요한 것은 다시 말씀드리지만 100명 중 75명은 유전과 상관없이 우리의 식생활이나 본인의 유전자가 약해서 그런 것이지 꼭 부모에게 받은 것 때문에 생기는 것은 아니고, 가족성은 20%, 그 중에서도 정말 유전자와 관련된 것은 5% 정도로 생각하고 있습니다.
가족에 암이 있으면, 특별히 가족 중에 대장암이 있으면, 나는 발병율이 얼마나 높아지나요? 중요한 것인데요. 직계가족, 즉 부모, 형제 중에 1명 이상이 대장암이 있다면 본인이 대장암에 걸릴 확률이 그렇지 않은 가족보다 2배 올라갑니다. 그렇기 때문에 직계 가족 중 1명 이상 대장암이 있다면 2배 정도 높다 이렇게 알고 계시면 되고요. 여기서 만약 2명 이상이 있다면 확률은 4배 정도 올라갑니다. 굉장히 높아지죠? 그런데 더 중요한 것은 만약 아빠가 대장암 이었는데, 50세 이전에 대장암 이었다면, 그러면 발생율은 더 올라갑니다. 뒤에 나오겠지만 대부분 50세 이상부터 대장암의 증가율이 급증하는데요. 50세 이전에 대장암이 생겼다면 이유는 여러 가지 유전적인 요인이 있다고 봅니다. 60세 이하에서 발생했다면 3.5배가 높아지고, 그 밖에 직계가족이 아닌 가족에서 대장암이 있었다면 약 1.7배 정도 올라갑니다. 따라서 가족력이 있는 경우에는 대장암에 대해 신경을 쓰셔야 합니다.
그러면 대장암을 미리 진단할 수는 없나요? 있을 것이라 생각됩니다. 왜냐하면 대장내시경을 하다 보면 저렇게 용종이라고, 암이 아닌 물혹이라고도 말을 하기도 하는 용종이 많이 생깁니다. 그런데 이것은 암은 아니거든요. 일반적으로 장 안에서 생기는 것인데, 이것이 오래되다 보면, 약 3~7년 정도 되다 보면 이렇게 암이 됩니다. 요놈을 잘 떼놓으면 암이 안 생깁니다. 그런데 이놈들이 5~7년 정도 되면 암으로 발생할 수가 있습니다. 그래서 저희가 용종이 있을 때는 5년마다, 용종이 없어도 5년마다 대장내시경을 하도록 권고하고 있습니다.
그래서 지금 보시면 암발생율이 아까 말씀드린대로 50세 이전에는 굉장히 적지만, 50세가 되면서부터 3배 정도 올라갑니다. 우리가 항상 검진이라는 것은 비용 대비 효과를 보기 때문에 여러 명을 검진했지만 암이 없으면 사실 나라 전체적으로 봤을 때는 비용이 올라가기 때문에 일반인 대상으로 대장암 검진을 권고하는 것은 50세 입니다. 그래서 50세가 되면, 대장암 검진을 위해서 대장 내시경을 하라고 하고, 그러나 앞서 말씀 드린 대로 가족 중에 특별히 60세 이전에 대장암에 걸린 가족이 있는 경우에는 그보다 어린 나이에, 40세 경부터 대장내시경을 하도록 권고하고 있습니다.
그러면 대장암을 진단 받으면 얼마나 살까요? 우리가 제일 궁금한 거죠. 중요한 것은 병기 입니다. 진단 당시의 병기가 1기 였는지, 2기 였는지, 3기 였는지, 4기 였는지가 가장 중요합니다. 그 중에서도 3기까지는 수술을 받고 보조 항암치료를 받으면, 대부분 완치가 됩니다. 4기인 경우에는 대장뿐만 아니라 다른 부분에도 병이 있는 경우를 4기 라고 하는데요. 4기인 경우에도 완치 될 수 있는 방법들은 있습니다.
이것은 저희 병원 데이터 인데, 자료를 보면 1기인 경우에는 대부분의 환자, 100명 중 80명 이상의 환자들이 완치가 됩니다. 수술만으로 완치가 되고요. 2기나 3기의 환자들도 반 이상의 환자들에서 완치가 되고, 특별히 4기인 경우, 예전에는 4기인 경우에는 예후가 굉장히 안 좋았는데요. 요즘에는 항암제도 개발이 되고, 여러 가지 수술 방법도 개발이 되어서 장기적으로 생존하실 수 있는 확률이 높아지고 있습니다.
그러면 치료 방법은 여러분 대부분이 잘 아실텐데요. 저를 포함해서 저희 병원에서 대장암을 치료하는 선생님들이 같이 치료를 합니다. 특별히 제일 중요한 것은 수술이지요. 수술해 주시는 외과 선생님과 저와 같이 항암치료를 하는 종양내과 의사와 방사선치료를 하는 방사선 전문 의사 선생님들이 같이 협력해서 치료하는 것을 다방면 치료라고 하는데요. 이것이 굉장히 중요합니다. 다른 암 같은 경우에, 특별히 위암 같은 경우에는 보통 4기 인 경우에는 수술을 안 합니다. 수술을 하는 것이 항암치료 하는 것과 특별히 다르지 않기 때문에 특별한 경우를 빼고는 하지 않는데요. 그렇지만 대장암의 경우에는 4기라도 수술이 가능한 경우에는 수술을 받을 수 있고, 수술로 완전 절제가 가능하면 생존율이 상당히 상승하기 때문에 4기라도 희망을 잃으면 안됩니다. 그 중에서도 제일 중요한 것이 앞서 말씀드렸듯 다방면 치료를 복합적으로 잘 받으시는 것이 중요하고, 그래서 대장암 클리닉에서는 매주 월요일 점심에 다학제 진료 라는 것을 합니다. 영상의학과 선생님, 소화기내과 선생님, 종양내과 선생님, 방사선 종양학과 선생님, 외과 선생님 등이 모여서 환자를 어떻게 치료하는 것이 가장 좋은지 같이 고민하고 가장 좋은 치료 방법을 세우고 있습니다.
수술은 제가 외과 의사가 아니기 때문에 간단히만 설명을 드리면 수술을 받게 되면 암만 잘라내는 것이 아니라 암과 옆에 정상조직, 특별히 림프절이라고 해서 암이 여기에 생기면 요놈이 이렇게 진행을 하게 되는데, 그래서 조금 더 광범위하게 절제를 합니다. 눈에 보이지 않지만 암세포들이 이쪽 주변까지 남아 있을 것이라고 생각이 되기 때문에, 그 쪽 주변까지 광범위하게 절제를 하게 됩니다. 방법에는 여러분도 잘 알다시피 배를 열고 하는 방법이 예전부터 하는 방법이고, 요즘에는 복강경이나 로봇수술을 통해서 수술 상처도 적고, 빨리 회복할 수 있게 합니다.
그러면 수술로 완치가 되었는데 꼭 항암치료를 받아야 하나요? 라는 궁금증이 있으신 분이 많이 있으실 것이라 생각이 됩니다. 수술 후 항암 치료하는 것을 보조 항암화학요법이라고 합니다. 말 그대로 수술 후 항암 요법을 하는 것은 보조 입니다. 우리가 수술로 완전히 제거는 했지만, 눈에 보이지 않고 CT 상에도 보이지 않는 암세포가 남아서 그 놈이 결국 재발을 하게 됩니다. 그래서 눈에 보이지는 않지만 남은 암세포들을 죽이기 위해서 하는 치료를 보조항암요법이라 하고 항암치료를 하게 됩니다. 특별히 대장암에서 중요한 것은 기수 입니다. 수술이나 내시경적으로 절제된 1기 대장암 같은 경우에는 항암치료를 일반적으로 하지 않습니다. 두번째 2기인 경우에도 대부분은 항암치료를 안 하고 특별히 재발율이 높은 환자들이 있습니다. 암의 분화도가 나쁘다거나 아니면 대장막을 뚫었다던가 또는 조직 안에 있는 혈관과 림프절에 암세포가 있는 경우 등으로 2기 중에서도 재발율이 높은 경우에서는 항암치료를 권고하고 있습니다. 세번째 3기인 경우, 3기는 말씀드렸던대로 림프절이라고 암이 가만히 있는 것이 아니라 옆에까지 간 경우를 3기라고 하는데, 3기의 경우에는 반 정도의 환자들이 항암치료를 하지 않으면 재발을 하게 됩니다. 수술은 받았지만 재발을 할 수 있기 때문에 3기 인 경우에는 전신 상태만 만족을 한다면 반드시 항암치료를 받으셔야 합니다.
보조항암치료 같은 경우에는 6개월만 항암치료를 받는데, 다른 곳을 전이가 된 경우에는 사실 굉장히 많은 시간 동안 항암치료를 받게 되는데, 4기인 경우에도 완치가 될 수 있냐는 것은 중요한 질문입니다. 폐나 대장암이 가장 많이 전이되는 것이 간인데, 그런 경우라도 수술 가능하면 수술만 받게 된다면 완치가 될 수 있습니다. 그래서 많은 환자들이 수술 가능할 때까지 저희가 주의를 요하고 열심히 치료를 합니다. 수술이 가능하게 되면 수술을 받고, 장기적으로 완치를 받으시는 분들이 많아지고 있습니다. 혹시 수술을 못 받으시는 분들도 상당히 있습니다. 제 환자 중에도 상당히 많은데요. 그렇다고 해서 우리가 포기할 것은 아닙니다. 수술을 못 받더라도 항암치료를 잘 받게 되면 항암치료를 안 하시는 분보다 굉장히 더 오래 살게 됩니다.
제가 이제 환자분들을 대상으로 이런 강의를 하면, 본인이 4기인데 항암치료를 받겠습니까 이러면 거의 10명 중 9명은 다 항암치료를 받습니다. 그런데 건강인 대상으로도 이런 강의를 여러 번 했는데, 자기가 4기라고 생각하면 항암치료를 안 받겠다 라고 하는 분이 10명 중 7~8명 됩니다. 그것은 사실 잘 몰라서 하는 이야기 인데요. 특별히 드라마 같은데 보면 항암치료를 하면 머리 빠지고, 다 토하고 다 통증 생기기 때문에 항암치료에 대한 굉장한 두려움이 있습니다. 그렇지만 여기 지금 주사 맞고 계신 분들도 많고, 특별히 저희 대장암 환자들은 외래에서 항암치료를 하는 경우가 굉장히 많은데, 사실 힘들긴 힘들지만 다들 잘 받고 계십니다. 그렇기 때문에 나는 완치 안 되면 항암치료 안 받겠다 하시는 분이 꽤 많기는 하지만, 훨씬 더 오래 살게 되고 더 중요한 것은 삶의 질입니다. 내가 대장암으로 살기는 하지만 인간다운 좋은 삶을 살고 싶다 라는 것이 대부분의 환자분들이 느끼는 것일 텐데요. 항암치료를 받으면 더 힘들고 그럴 것 같지만, 항암치료를 안 받는 분들이 사실 때 더 힘들게 사시다 돌아가십니다. 그 이유는 암 자체에서 여러 가지 독소를 내 뿜어요. 암 자체에서 입맛도 없고, 기운도 없게 하는 여러 가지 독소를 내기 때문에 훨씬 더 입맛도 떨어지고, 암덩어리가 커지게 되면 통증도 생기게 되고 물도 생기고 숨도 차는 여러 가지 문제가 생기기 때문에 전체적으로 봤을 때는 항암치료를 받으시는 분이 훨씬 더 편하게살다가 돌아가시게 됩니다. 그렇기 때문에 장기적으로 사시는 것뿐만 아니라 편하게 사시기 위해서 항암치료는 반드시 해야 합니다. 컨디션만 허락이 된다면요.
그러면 항암 치료의 원리는 무엇일까요? 항암제는 어떤 원리로 암세포를 죽이는 것일까요? 첫번째는 많은 분들이 궁금해 하시는 것이 ‘나는 대장에도 있고, 간에도 있고, 폐에도 있는데, 항암제가 어떻게 치료하나요?’ 인데, 대부분의 항암제들은 먹거나 주사제로 해서 우리 몸에 흡수가 되어 피를 통해서 항암제가 돌아다닙니다. 피가 가는 곳은 어디든지, 물론 머리 안쪽으로는 항암제가 많이 안 가기는 하지만, 대부분의 조직에 피가 가기 때문에 모든 전신적인 치료를 하는 것 입니다. 자기가 병이 있는 곳까지 다 가게 됩니다. 두번째로 중요한 것이 암세포는 빨리 자라는 것입니다. 빨리 자라려면 자기와 똑같은 암세포를 계속 만들게 되는데, 여러 가지 단백질이나 유전자들을 계속 만들게 됩니다. 그 만드는 원료들을 못 만들게 하고 만드는 효소들을 막는 것이 기본적인 항암제들의 역할 입니다. 그렇기 때문에 암세포만 공격하는 것이 아니라 빨리 자라는 세포를 공격하기 때문에 부작용이 생깁니다. 우리 몸에 특별히 빨리 자라는 세포, 예를 들어, 머리카락이 빠지면 또 나고, 길게 되잖아요. 또 입안이 헐기는 하지만 또 회복이 되고… 그것이 왜 그러냐 하면 빨리 자라는 세포들이기 때문입니다. 특히 우리 몸 안에 골수 안에 있는 백혈구나 적혈구, 혈소판도 빨리 자랍니다. 그런 것들이 영향을 받아서 머리도 빠지게 되고, 입안도 헐게 되고, 설사도 하게 됩니다. 특별히 백혈구가 떨어지게 되면, 감염도 되고 관련 부작용이 생기게 되고, 정상세포도 타격을 입게 됩니다.
그래서 항암치료는 빨리 자라는 암세포만 공격하고 싶지만, 정상세포도 영향을 미치기 떄문에 머리카락이 빠지고, 입안이 헐고, 혈액 세포들이 줄고, 특별히 간이나 콩팥으로 대사가 되기 때문에 간수치가 올라갈 수도 있고, 콩팥 기능이 떨어질 수도 있습니다.
그러면 항암제는 어떻게 선택을 하게 될까요? 제일 중요한 것은 많은 환자분들이 제게 그런 이야기를 하세요. 홍삼을 먹어도 되나요? 건강보조 식품을 먹어도 되나요? 차가 버섯이 좋다는데 그건 먹어도 되나요? 수많은 인터넷이나 주위 사람들이 뭐가 좋다더라 라고 이야기 합니다. 중요한 것은 과학이 중요하다고 생각하는데요. 과학이라는 것은 뭐냐 하면 똑같은 조건에서 똑같은 약을 먹었을 때, 똑같은 결과가 나오는 것이 과학입니다. 누가 뭐 좋다더라 사실 이것은 과학이 아니거든요. 그럴 수 있는 것이지, 똑같은 결과가 나올 수 있는 것은 아닙니다. 그런데 저희가 항암치료를 하는 것은 과학적인 연구방법을 통해서 입증된 약만 씁니다. 여기서 입증된 약이라는 것은 똑 같은 조건에서 똑같은 환자를 대상으로 이쪽 환자분들께는 A약을 주고, 저쪽 환자분들께는 B약을 주었을 때 이쪽 환자분들이 정말 A 약에 효과가 좋다 하고 입증된 약만 씁니다. 그래야지만 똑같은 결과가 나오기 때문에요. 항암제는 대부분 다 이런 임상연구를 통해서 밝혀진 약만 씁니다. 과학적 근거에 의해서 근거가 있는 약을 써야죠. 신문에도 가끔 나옵니다. 어떤 대학병원에서 어떤 교수가 어떤 임상연구를 했더니 어느 정도의 효과가 있더라. 이것은 2상 정도의 연구 입니다. 2상 정도의 연구는 모든 환자를 대상으로 할 수 있는 것은 아닙니다. 그래서 여러분들께서 그런 정보를 대할 때도 잘 알고 하셨으면 좋겠습니다. 특별히 저와 같은 의료진과 상의해서 이런 치료를 해도 되는지 여쭤보고 했으면 좋겠습니다. 두 번째는 암덩이가 1cm 정도만 되어도 그 안에는 10억 개의 세포가 있습니다. 10억 개의 세포가 다 얼굴이 다르기 때문에, 어떤 암세포는 A 라는 항암제에 효과가 있는데, 어떤 암세포는 A라는 항암제에 효과가 없을 수 있기 때문에 저희가 보통은 2가지 약물을 병용해서 치료합니다. 그래서 효과적인 치료를 하기 위해 병용치료를 하게 합니다. 그리고 더 중요한 것이 이제는 정말 맞춤 치료, 나에게 정말 맞는 약이 무엇일까, 내 암은 왜 생겼을까 이런 연구를 많이 하고 있습니다. 한 예로, 얼비툭스 라는 약이 있는데요. 표적치료제라고 하는 약인데, 그것은 반 정도의 환자에서는 유전자 검사를 해서 효과가 없고요. 반 정도의 환자에서는 효과가 있습니다. 앞으로 치료는 이런 식으로 갈텐데요. 환자분들마다 각각 맞는 것을 조사해서 치료하려고 노력하고 있습니다.
특별히 오늘은 주제가 대장암이니 대장암에서 쓰는 항암제 종류에 대해 보겠습니다. 제일 많이 쓰는 항암제의 이 네 가지 입니다. 5-에프유 라고 지금 여기 계신 분 중에는 맞으시는 분이 없으신 것 같은데, 주사제로 보통 잠깐 맞는 것이 있고, 48시간 동안 맞는 것이 있습니다. 5-에프유를 먹는 약으로 만든 젤로다 라는 약이 있고, 먹는 약으로 집에서 먹게 됩니다. 옥살리플라틴이라고 해서 병으로 생긴 2시간 동안 맞는 주사제 입니다. 또 비슷한 약으로 이리노테칸이 있습니다. 이 네 가지 약이 현재까지 쓰이고 있는 표준 항암제의 대표적인 약입니다.
그러면 얼마나 맞을까요? 아까 말씀드린대로 수술을 하고 재발을 방지하기 위해 하시는 분들은 6개월 치료 합니다. 일반적으로 6개월 치료가 가장 좋은 것으로 나와서요. 부작용이 없는 한 6개월 치료를 하고요. 주사제 같은 경우에는 보통 2주 마다 맞습니다. 그리고 젤로다 라는 약은 3주마다 투약을 하게 됩니다. 항암제는 꼭 입원해서 해야 하나요? 많은 분들이 알고 계셔서 저희 병원은 대장암의 경우 첫 항암치료만 입원해서 하고 그 다음부터는 다 외래에서 합니다. 물론 젤로다는 먹는 약이기 때문에 집에서 먹게 되고, 방사선과 하지 않는 이상에는 대부분 2주 먹고, 1주 쉬게 되고 3주 마다 그렇게 복용하게 됩니다. 주사 맞고 여기서도 상당히 많은 분들이 케모포트 라고 해서 집에 가서 주사 맞을 방법들을 하고 있는데요. 그것은 지금 보시는 것처럼 큰 혈관에다가 지금 보이는 작은 장치를 피부 밑에 삽입을 하게 됩니다. 모양은 이렇게 되고, 처음에 상처가 아무는 2주 동안만 주의를 하면 여기를 통해서 주사를 맞게 되고, 샤워를 하실 수도 있고, 간혹 통증을 느끼시는 분들이 있기는 하지만 이것을 통해서 집에서 항암치료를 하실 수 있게 도와드리고 있습니다.
모양은 이렇게 생겼고, 만 이틀동안 주사를 맞게 됩니다. 약을 넣으면 이렇게 부풀어 오릅니다. 이것이 시간에 따라서 점점 줄면 다 들어가서 저희 병원이나 저희와 연계된 병원에 가셔서 바늘을 빼게 됩니다. 그래서 예전에는 대부분의 암환자들이 입원에서 치료를 받았지만, 제 환자분들을 포함해서 70-80%의 환자분들은 외래에서 주사를 맞고 계십니다. 왜냐하면 입원을 하게 되면 병실이 없는 것뿐 만 아니라 여러 사람들과 같이 생활을 하다 보면 냄새에 암 환자들이 예민하게 되는데요. 그런 부분에 있어서도 집에서 맞는 것이 더 좋고 있습니다. 이렇게 허리에 차고 가게 되고요. 이 케모포트에 관한 것은 암센터 종양내과 홈페이지에 오시면 동영상으로 제작이 되어 있어 보실 수 있습니다.
항암제의 효과는 어떻게 판단하나요? 이 환자분 같은 경우에는 대동맥 주위, 림프절에 굉장히 큰 병이 있고, 심장에도 물이 차신 분입니다. 저희가 CT를 찍어서 병이 어디에 있다고 확인한 후 보통은 항암제를 2 cycle, 6주나 2주 간격인 경우에는 3~4번을 해서 약 2달 간격, 6~8주 간격으로 CT를 찍습니다. CT를 찍고 나서 아! 이만 했던 암덩어리가 이만해 졌구나, 심장에 물이 있던 것이 이렇게 줄었구나 확인을 하면, 이 약이 효과 있는 것을 판정해서 원래 맞고 있던 약을 계속 맞게 됩니다.
그러면 항암제의 부작용은 무엇인가요? 여러가지 약마다 부작용이 있는데요. 빨리 자라는 세포에 영향을 미치기 때문에 5-에프유나 젤로다는 제일 심한 것이 구내염 입니다. 입안이 많이 헐어서 입이 아프고 환자분들이 식사를 못하게 되는데요. 굉장히 심한 경우에는 저희가 용량을 감량해서 다음 번에는 이런 부작용이 적도록 노력을 하고 있습니다. 또 설사가 심할 수 있습니다. 그리고 수족증후군이라고 해서 지금 보시는 것처럼 손이 빨갛게 되고, 심하면 발 껍질까지 벗겨지게 됩니다. 색깔이 변해요 얼굴이 꺼뭇꺼뭇해 집니다. 여기도 치료하신 분들은 경험하셨을텐데요. 얼굴 뿐만 아니라 손 이런 곳에도 까맣게 변할 수 있습니다.
그 다음에 많이 쓰는 것이 이 2시간 동안 맞는 옥살리플라틴인데요. 이 옥살리플라틴은 구토는 심하지 않기는 하지만 구토를 유발할 수 있고요. 특별한 것은 신경 독성이 생깁니다. 특별히 차가운 것에 굉장히 예민하게 되는데요. 찬 것을 만지거나 찬 물을 먹을 때 예민하게 됩니다. 그리고 오랜 동안 맞게 되면, 특별히 옥살리플라틴을 6 cycle, 6번 이상 맞게 되면 저리는 증상이 굉장히 심해져서, 아까 말씀드린대로 보조항암요법은 12번을 맞게 되는데, 12번을 다 맞게 되면 병은 다 좋아 졌는데, 저린 것 때문에 굉장히 고생하는 분들이 많이 계십니다. 그래서 저리다 안 저리다 이런 것들을 저희가 물어보게 되는데, 환자분들이 오시면 이런 것을 잘 이야기 해 주시면 저희가 또 그것에 맞춰서 용량을 또 조절하게 됩니다.
이리노테칸 이라는 주사제는 흔한 부작용이 설사 입니다. 설사를 좀 많이 하게 되고요. 그 다음에는 백혈구도 좀 떨어질 수 있고, 특별히 대장암 항암 치료제 중에는 머리 빠지는 약이 거의 없는데, 이 이리노테칸은 다 빠지지는 않고요. 좀 빠지게 됩니다. 한 반 정도 빠진다고 생각하시면 될 것 같습니다.
다음은 부작용 관리에 대해 잠깐 빨리 설명하고 넘어가겠습니다. 오심, 구토는 제일 중요한 것이 예방입니다. 현재 항구토제가 좋은 것들이 많이 개발이 되어 있어서 항암제 투여 전에 미리 예방하는 것이 굉장히 중요합니다. 그래서 저희가 항암제 투여 전에 미리 예방적으로 항구토제를 주사로 드리고 있습니다. 음식은 아무래도 소화가 잘되고 부드러운 것으로 소량씩 자주 드시는 것으로 추천하고 있습니다. 식사하시고 바로 눕지 않도록 말씀을 드리고, 특별히 항암치료를 하시다가 입안에서 냄새가 나는 경우가 많아서 박하사탕이나 얼음을 물고 있으면 조금 도움이 되기도 합니다.
구내염 관리는 솔직히 방법은 없어요. 입안에 있는 여러 가지 균들이 2차 감염이 되지 않도록 열심히 가글을 하시는 것이 중요하고, 가글과 양치를 열심히 하시도록 추천해 드립니다.
설사는 사용하는 항암제가 설사를 유발하는 경우 치료약들을 드리기 때문에 많은 환자분들이 도움을 받으시는데요. 그 약을 먹어도 하루에 7번 이상 설사를 하는 경우에는 반드시 병원으로 내원을 하셔야 합니다. 왜냐하면 탈수가 심하게 되면 콩팥 기능도 떨어지고, 혈압도 떨어질 수 있고, 특별히 열이 나게 되면 2차 감염도 될 수 있기 때문에 설사를 많이 하게 되면 꼭 오셔야 하고, 그리고 수분 섭취를 많이 하셔야 합니다.
항암치료를 하시게 되면 10일 경이 되면 백혈구 같은 것들이 많이 감소하게 됩니다. 항암제 시작한 날이나 다음 시작할 날 보다는 7~10일이 되었을 때 제일 주의를 해야 합니다. 이 때가 되면 백혈구가 감소하기 때문에 감염에 유의해야 합니다. 몸이 춥고 떨리고 감기가 걸렸고, 어디 염증이 있는 것 같으면 응급실이나 외래로 내원을 해주셔야 나중에 심한 부작용으로부터 예방을 할 수 있습니다. 그 밖에는 앞서 말씀드렸듯 손발이 붓고 아플 수 있기 때문에 주의를 요합니다.
그러면 부작용이 이렇게 많은데, 암세포만 죽이는 방법이 없을까, 정상세포는 공격하지 않고 암세포만 공격하는 방법이 없을까 해서 나온 것이 표적치료제 입니다. 암이 빨리 자라려면 성장 인자가 필요합니다. 암이 어떤 인자가 있으면 그 물질이 오면 암이 빨리 자라게 됩니다. 그 대표적인 것이 영어로는 EGFR 이라는 것인데요. 이것이 성장인자가 오게 되면 세포 안에서 여러가지 신호 전달을 통해서 세포가 죽지 말아라, 많이 만들어라, 필요한 영양분을 공급받기 위한 혈관도 만들어라, 다른 곳으로 전이가 되어라, 이런 표시를 보냅니다. 이런 것들을 알게 되어 표적을 발견했으니 표적을 치료하면 되겠다고 해서 만들어 낸 것이 얼비툭스라는 약입니다. 이것은 단백질로 만든 항체이고, 표적이 여기에 달라붙지 못하게 해서 아까 말씀드린 세포 안에서 신호들을 못 보내게 만듭니다. 얼비툭스라는 약은 신기하게도 백혈구가 떨어진다거나 입안이 헐거나 하지 않습니다. 중요한 부작용이 이런 피부 병변이 생겨요. 다 생기는 것은 아니지만, 이런 피부 병변이 생기는 분이 효과가 더 좋습니다. 이것은 저희 환자 사진이고, 이건 외국인 환자 사진인데, 이렇게 피부에 여드름 같이 나게 됩니다. 이런 분들은 효과가 더 어떻게 좋으냐면 여드름이 적게 난 환자보다 많이 난 환자들이 훨씬 더 오래살게 되고, 약에 대한 효과가 좋습니다. 여드름이 생기는 것이 특징적인 것이고, 이것이 치료 효과를 나타내기도 합니다.
또 다른 표적치료제가 개발이 되었는데, 그것이 바로 암이 자라려면 암이 영양분을 공급받아야 하기 때문에 영양분을 공급 받는 것이 혈관을 통해 공급 받습니다. 그래서 암세포가 자기 혼자 있는 것이 아니라 암이 여기에서 여러 가지 물질을 만들어서 혈관을 만들게 만듭니다. 혈관을 암세포 주변에 많이 만들면, 이 혈관에서 영양분을 받아서 암이 더 커지게 됩니다. 이것에 착안을 해서 그럼 혈관을 못 만들게 해서 암을 죽이자고 해서 만든 약이 바로 아바스틴이라는 혈관 신생 억제제입니다. 그럼, 이것을 혈관을 만드는 물질이 혈관 안에 있는 세포에 달라 붙지 못하게 함으로써 혈관을 못 만들게 하고 항암 효과를 나타내게 됩니다. 이 주황색 그래프는 항암제만 치료한 군이고, 파란색 그래프는 항암제와 항혈관억제제인 아바스틴을 같이 맞는 군으로 비교를 하면 병이 진행할 때까지 4개월 정도의 효과를 보여서 항암제 단독보다는 표적치료제를 추가하는 것이 여러 가지 면에서 상당한 도움을 받습니다. 그런데 문제는 아직 우리 나라 보험 제정이 어려운 관계로, 아바스틴과 얼비툭스는 보험이 되지 않는 것이 현재의 가장 큰 문제 입니다.
그래서 저희 환자 1명을 보여 드리면, 64세 남자 환자로 대장 내시경 상 이렇게 암세포가 있었고, 간에도 병이 있었습니다. 작년 8월에 대장암 간전이로 진단을 받았고, 당장은 수술이 불가능해서 항암제를 아바스틴과 옥살리플라틴, 5-에프유를 통해서 8차 항암치료를 하고 나서 간에 이렇게 컸던 병이 굉장히 많이 줄었습니다. 그래서 올해 2월 달에 대장 수술과 간 절제를 받고, 이후 나머지 4번 항암치료를 하고 나서, 현재는 병이 없는 상태로 경과 관찰 중입니다. 가격은 비싸지만 아까 제가 말씀 드린 대로 수술만 가능하면 장기 생존이 가능하기 때문에 표적치료제를 추가로 함으로써 수술 받을 수 있는 확률만 높인다면 훨씬 더 좋은 생존율을 보일 수 있습니다. 항암제는 오래된 5-에프유 라는 제재와 이것을 먹는 약으로 만든 젤로다, 이리노테칸, 올살리플라틴이라는 항암제와 표적치료제를 같이 병합함으로써 우리가 치료 효과를 높이고자 합니다.
대장암에는 어떤 음식이 좋은가요? 우리가 잘 아는 것이고, 특별히 동물성 지방은 굉장히 안 좋은 것으로 되어 있고, 대장암 발생에 중요합니다. 더 중요한 것은 많은 분들이 항암제를 받는 동안에도, 암은 고기를 좋아한다는 잘못된 인식 때문에 항암제를 투여 받는 중에도 야채만 드시려는 분들이 많은데, 그것은 잘 못 된 것입니다. 중요한 것은 건강할 때, 치료 중일 때, 재발 방지를 위할 때, 음식이 다 다릅니다. 건강할 때는 당연히 동물성 기름을 주의해야죠. 그렇지만, 암이 걸렸고 수술을 받거나 항암치료를 할 때는 영양섭취를 잘 해야 몸이 이겨냅니다. 특별히 손상된 백혈구 등이 회복되려면 단백질 등이 많아야 해서요. 단백질 보충이 굉장히 중요합니다. 특별히 항암치료를 하시는 분들은 기름기를 제외한 고단백 식이, 소고기, 돼지고기, 닭고기, 우유, 계란, 생선 등 단백질 많은 음식을 드시라고 하는데, 항암치료를 받으시는 동안에는 단백질 섭취가 굉장히 중요합니다. 항암치료가 다 끝나고 재발 방지를 위해서는 그 때부터는 건강식을 하는 것이 좋죠. 야채를 많이 먹고, 기름기 있는 것은 적게 먹는 것이 좋지만, 다시 한 번 강조드리지만 항암치료를 하시는 동안에는 단백질 섭취가 잘 될 수 있도록 노력해 주시기 바랍니다.
그리고 마지막으로 임상연구에 대해 잠깐 소개를 드리려고 합니다. 저희 병원을 포함해서 많은 병원들이 임상연구라는 것을 하게 됩니다. 임상연구를 이야기 하면 많은 환자분들이 ‘나를 이제 마루타로 생각하나 보다, 내가 이제 완치 안된다고 하니까 나를 실험 대상으로 해서 연구나 한다고 생각하는구나’ 이렇게 많이들 생각하셨어요. 그러나 이제는 인식들이 많이 바뀌었고요. 결국은 좋은 약이 쓰이기 위해서는 임상연구를 통해서 그 약이 입증이 되어야 사용할 수 있습니다. 그래서 임상연구라고 하는 것은 사람을 대상으로 하는 것이고, 새롭게 개발된 약이 정말 효과가 있는지, 없는지를 검증하는 것이 임상연구입니다. 새로운 항암제나 기존의 항암제와 조합을 함으로써 연구 결과를 나타내는 것이 임상연구이고요. 임상연구는 이렇게 복잡한 과정이 되고, 우리의 손에 판매되기 까지 짧게는 10년, 길게는 20년 정도가 걸립니다. 그래서 뉴스에 나오는 누가 신약을 개발했더라는 대부분은 여기 기초 탐색입니다. 쥐를 대상으로 했더니 효과가 있더라 하는 것이고, 그것이 정말 사람까지 오려면 10년이나 20년이 걸립니다. 굉장히 오랜 시간에 걸쳐 임상연구를 통해 입증이 되어야 우리가 시판 받을 수 있습니다.
그런데 임상연구를 하게 되면 여러 가지 장점이 있습니다. 지금은 임상연구를 하기 위해서는 IRB라고 임상연구심의위원회의 통과를 받은 약만 임상연구를 할 수 있는데요. 거기서 윤리적으로 맞는지, 정말 효과가 있는지 검사를 해서 진행을 하게 되고, 특별히 새로운 신약을 무상으로 공급받을 수 있는 경우가 많습니다. 그리고 이런 신약이 10년이나 20년 뒤에 쓰일 것을 내가 제일 먼저 공급받을 수 있는 도움이 있고요. 또 저희 병원 같은 경우에는 수많은 연구간호사 선생님들이 여러분의 항암제 투여 일정들이나 설명들을 다 도와주시기 때문에 그런 도움을 받을 수 있고, 또 장기적으로 봐서는 후대에 다른 환자들은 결국 이런 임상연구 결과가 나와야 좋은 약이라는 것이 입증이 되기 때문에 임상연구를 통하지 않고는 신약이 개발될 수 없습니다. 그래서 만약에 저를 포함해서 많은 교수님들이 임상연구를 해봅시다 라고 하면 적극적으로 참여하는 것이 환자분이나 가족분들에게 많은 도움이 되리라 생각합니다.
미국에서 제일 좋은 병원이라고 하면 MD Anderson Cancer Center인데, 여기 환자들은 1년에 25,000명 정도가 새로 진단이 되는데, 이중 60% 정도가 임상연구를 통해 진료를 받게 됩니다. 저희 병원 암센터 같은 경우에는 저희가 조사한 결과로는 30% 정도의 환자분이 임상연구로 진행을 하고 있고, 많은 분들이 혜택을 받고 있습니다.
항암치료의 궁극적인 목적은 제일 중요한 것은 과학적 근거에 의해 효과가 입증된 약을 부작용과 잘 고려해서 환자분 한 분 마다 균형 잡힌, 꼭 필요한 약인지를 고려해서 항암치료를 받아 부작용은 적게 하고, 제일 좋은 효과를 얻게 하는 것입니다.
Q. 표적치료제에 대해
A. 몸무게, 키 등을 고려해서 투약하게 되는데, 보통 2주마다 1번 맞을 때 300만원 정도가 듭니다. 그래서 굉장히 비싼 약이고, 재벌이 아니고서야 어느 환자분이 2주마다 300만원을 들여 맞는 것이 부담이 안 되시겠어요? 저 같은 경우에는 설명을 일단 드리고, 요즘에는 사보험들이 많아서 실비 보험이 되는 경우가 많은데, 실비 보험이 된다고 하면 적극적으로 권해 드리고요. 또 저희가 심평원이나 여러 정부기관과 상의해서 가능한 많은 환자들이 좋은 약으로 치료받을 수 있도록 노력은 하고 있는데, 말씀드린대로 우리나라 건강보험 적자가 몇 조다 이렇게 나와서 당분간 이것이 보험으로 될지는 노력 중이지만 어려운 여러 가지 난관들이 있습니다.
Q. 항암치료 후 정밀 검사를 해야 하는지?
A. 그럼요. 대장암을 2기나 3기로 진단을 받으면 저희가 일반적으로는 2년까지 3개월마다 저희가 뵙고요. 3개월마다 피검사를 하고, 6개월마다 CT를 찍어서 괜찮은지를 계속 확인하고요. 대부분 대장암은 70~80 %는 재발을 하게 되면 2년 안에 재발을 합니다. 2년이 지나면 재발율이 확 떨어지기 때문에 그 다음부터는 6개월 마다 보고, 5년이 지나면 재발을 거의 안 합니다. 그래서 5년 생존율이라고 말하고, 유방암을 제외하고 대부분의 암은 5년이 지나면 완치라는 표현을 쓰고요. 흔하지는 않지만 5년 뒤에도 재발하는 경우도 있지만, 5년 안 까지는 주의를 요합니다… (12번 치료를 하신 환자분임) 2기가 맞으시고 다른데 병이 없으시면 그것으로 치료는 종료입니다. 경과 관찰하시면서 검사만 받으시면 됩니다.
Q. 표적치료제 약에 대해
A. 지금까지 우리나라에서 대장암에 대해 시판되는 표적치료제는 2가지 인데요. 첫번째가 얼비툭스, 얼비툭스라는 약은 암이 자라는 성장 인자를 막는 것이고, 지금 환자분이 맞으신 항혈관억제제, 아바스틴이라는 약은 혈관을 잘 못 자라게 만드는 약이 아바스틴이라는 약입니다. 그래서 둘은 표적이 다르고 작용 기전도 다릅니다. 효과는 두 개를 동시에 비교한 연구도 있기는 하지만 일단 환자분마다 좀 다르고, 말씀드린대로 얼비툭스라는 약을 쓰려면 유전자 검사를 해서 돌연변이가 없는 환자만 쓰게 되고요. 아바스틴은 사실 어떤 환자에서 더 효과가 좋은지는 연구 중에 있습니다. 그래서 표적도 다르고, 부작용도 다릅니다.