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3. 췌장담도암 환자들이 알고싶은 최신 항암제치료( 방승민 교수)
안녕하세요 제가 미국 해외연수를 다녀와서 첫 강의를 환자 보호자분들 대상으로 함께 하게 되어 감사하게 생각합니다.
강의를 준비하면서 항암치료 관련하여 환자, 보호자분 들이 궁금해 하는 것들 특히 함암치료에 대해 말씀 드리겠습니다. 의사분들 대상과는 다른 강의라서 크게 3가지 제목으로 강의를 하고자 합니다. 실제로 췌장암 담도암 여전히 임상적으로 최악의 성적을 보여주고 있는 것은 틀림없습니다.
지난번에 신문에 발표된 2009년 통계청 발표를 보면 발생분율 연간 발생율은 5000명 , 담도암도 비슷한 발생율을 보이는데 문제는 5년 생존율이 의학이 발달되었음에 불구하고 췌장암은 8%, 조금나아져서 담도암은 25~30% 으로 아직도 일반적으로 췌장암 담도암을 진단받고 나서 치료를 하지 않지 않는 분들도 1/3 정도로 예상됩니다.
그러면 왜 이렇게 예후가 나쁜가?
크게 두 가지로 말씀 드리면 췌장암이 조기진단이 어렵습니다. 원인을 찾게 될 때 췌장에 문제이다라고 말할 수 있는 증상과 증후가 별로 없습니다. 허리가 아프고 체중이 빠졌을 때 췌장암을 의심해야 한다는 기사를 보셨을 텐데 실제로 증상이 있어서 오면 이미 늦은 경우가 있고 아주 초기에 일반인을 대상으로 사용할 수 있는 조기 진단 방법이 뚜렷하지 않다는 것이 큰 문제입니다.
의사들이 열심히 연구를 하고 있지만 췌장암의 종양생물학적 특징 자체가 비교적 발병초기에 전이를 잘 일으키고 보존적인 약물치료를 했을 때 약물이 다양한 종류의 내성을 일으키고, 주변장기에 중요한 영향을 미치고 그럼 무슨 치료를 받아야 하나요? 실제로 의사들도 고민을 많이 하게 되는데
췌장암이라고 진단을 받으면 10명중에 2명은 마음속으로 차라리 산속에 들어가 죽겠다 라고 생각하는 분이 있습니다. 의사들도 고민을 많이 하게 되는데 항암제가 효과가 있을까 부작용이 너무 심하면 어떻 하지 신통치 않으면 치료를 하다가 약을 어떻게 바꿔야 하지 고민을 하게 됩니다. 환자분들도 완치는 되나? 부작용이 있을 텐데 약물에 효과 없으면 나만 손해지 이런 생각을 하게 됩니다.
하지만 췌장, 담도암도 경험들이 많이 쌓여서 논리적으로 정확한 병기결정을 위해 CT, MRI, PET, 초음파 내시경, 담도 내시경을 하게 되고 많게는 15% 수술을 하게 되고, 80% 이상 환자분들은 소화기내과에서 저를 계속 보시는 분들이 대다수 입니다. 그러면 항암치료를 선택하여 항암치료를 하는 상황은 되느냐?
컨디션이 된다면 항암치료를 할 수 있다면 어떤 약을 쓸 것인가 짧은 병이 아니라 긴 병이기 때문에 가족들도 말 못하는 고통, 경제적 비용도 힘들어질 수 있어서 다같이 고민을 해야 합니다. 실제로 치료를 하게 되면 효과가 어떻게 되느냐 2-3개월 마다 검사를 하면서 평가를 하게 되고 효과가 없거나 부작용이 있으면 약을 바꾸어야 합니다.
두 번째 주제로 가면 항암치료를 하면 살 수 있느냐? 80% 이상 첫 번째 완치 또는 근치 근치는 아니지만 생명을 연장시켜 주고 근치적인 항암치료는 질병을 완화하고 독성을 수반하더라도 보존적으로 환자 보호자를 설득해서 어떻게든 끌고 가려고 애쓰게 됩니다.
항암 방사선 치료 보존적 치료는 완치를 목적으로 할 수 없기 때문에 여러 가지 것들을 고려해야 합니다. 치료를 시작하게 되면 어떤 약을 쓰실 것인가요? 라고 물어보시는데 기왕이면 좋은 약으로 해주세요 관심이 많으실 텐데요 1990년대 파이브에프유 (5-FU) 씨스플라틴 등 독한 항암제 젬사이타빈 먹는 항암제들이 있구요 그리고 가장 기본적인 젬사이타빈, 옥살리틴, 연구들을 암세포와 정상세포를 구분해서 분자적인 특징들을 알게되어 암세포만 선택적으로 성능이 좋은 스마트한 약을 췌장암에서는 타세바라는 약이 있습니다. 표적치료제라고 합니다. 20년 뒤에 환자 보호자 대상으로 이 비슷한 강의를 한다면 보통은 부작용은 없고 효과는 좋은 약을 쓸것으로 생각합니다.
표적치료가 뭐죠? 라고 한다면 암세포만 선택적으로 공격할 수 있는 목적으로 하는 고기능치료제라고 하는데 대표적인 것은 타세바는 이지에프알 (EGFR) 신호전달체계를 억제하는 데 보시면 활성화가 과하게 되어있는데요 이 부분이 세포막이 되겠고요 신호전달체계가 활성화되고 비정상적으로 활성화되면 암세포가 잘 죽지 않게 되어 분열 증식이 빨라지게 되어 암세포전이가 되는 활성화를 타세바는 이것을 억제하게 됩니다.
타세바와 젬사이타빈을 같이 쓰게 될 때 1년 생존기간이 23.8% 젬사이타빈 만 단독 쓰면19% 입니다. 통계학적으로 는 의미있는 자료처럼보이지만 실제적인 개월수는 차이가 많이 나지는 않아서 임상의사 입장에서 고민을 하게 됩니다. 2011년 도 작년에 획기적인 연구가 발표가 되었는데요 2000년도에 나온 약을 네 가지를 복합적으로 파이브 에프유, 루코보린, 옥살리플라틴, 이리노테칸 항암제 4가지를 섞어 쓰는데 가히 생명의 연장 측면에서 획기적인 결과로 발표되었습니다.
젬사이타빈의 중앙생존기간을 6개월이라고 보면 이 네 가지 복합제제는11개월 이상이니까 2배의 생명 연장 효과가 있었습니다, 그런데 이 약은 유감스럽게도 네 가지나 섞어 쓰니까 독성도 많아서 예를 들면 열이 나기 시작하는데 45% 즉 절반 정도가 백혈구 수치가 떨어지니까 효과는 좋지만 환자분들을 힘들게 하는 독성이 있게 되니까 고민을 하게 되는 상황입니다.
그렇다면 항암치료 목표가 두 가지 라고 했는데 첫째는 좋은 항암 치료는 치료의 목표에 부합하는 것이 맞다 고 생각합니다. 완치적인 것이냐? 보존적인 것이냐? 완치적인 목표라면 독성이 어느 정도 있더라도 악착같이 치료를 해야 한다는 것이고 보존적인 목적은 항암제를 강제적으로 끌고 갈 수 없으니 상황을 보면서 독성을 최소화하면서 삶의 질도 고려하면서 가는 항암치료라고 해야 할 것 같습니다.
지금부터는 실제 생활에서 어떻게 하면 잘 받을 수 있느냐인데 대부분 환자분들이 항암치료 머리가 빠지는지 제일먼저 물어보는데 대부분 항암제에 따라 다양하게 독성이 다른데 빨리 자라는 정상세포보다 빨리 자라는 세포 즉 골수세포, 백혈구, 혈소판, 위장관 상피세포 , 머리카락 등도 영향을 주어 탈모를 일으키게 됩니다. 약물치료가 끝나고 나면 서서히 회복되게 됩니다. 어느 정도 부작용은 감수 해야 합니다.
항암치료의 효과와 독성의 균형을 맞추어 주는 것이 중요합니다. 항암치료 받다 보면 열이면 열 밥 냄새가 싫고 미슥거리게 되고 보통은 일주일 뒤에 나타납니다. 항 구토제를 미리 처방하는데 항 구토제가 변비 등의 부작용도 일으키는데 약 말고 다른 방법들도 권유합니다. 환기를 숨을 천천히 쉬고 산책도 천천히 하고 좋아하는 것에 집중하는 것도 좋습니다. 재미있는 TV 프로그램을 몰입해서 보는 것도 도움이 됩니다. 대부분의 환자들이 큰병에 걸렸으니까 배가 고픈 분들이 많습니다. 속이 많이 상하니까 밥맛이 돌지는 않겠지요 배고프기 전에 드시는 것이 좋습니다. 배가 고파서 밥을 많이 먹으면 오심 구토를 자극하게 됩니다. 꼭 계속 오심 구토가 있는 부분이 3일 이상 지속되면 탈수가 시작된다고 생각하시고 병원에 지체하지 마시고 오십시오
다음에 항암치료 받다 보면 피부가 갈라져요 까맣게 되었어요 라고 젤로다 젬사이타빈 하시는 분들이 말씀하시는데 피부가 건조하지 않게 미지근한 물로 목욕하고 아기들 사용하는 비누를 사용하라고 말씀 드립니다. 알코올 포함된 화장품은 피하십시오
항암치료 하고 열나요 라고 말씀하시는데 열나면 병원에 오셔야 합니다 대부분 백혈구가 떨어지면 열이나는데 대략 1-2주 후에 열이 납니다. 손발 잘씻고 사람이 많이 모이는 장소 특히 극장 피하시고 입안, 치주, 피부에 상처나지 않도록 칫솔모도 부드러운 것으로 바꾸시고 감염의 가능성이 있으실 수 있으니 병원에 오십시오
뭘먹어야 치료에 도움이 되는지 물어보시는데 가장 중요한 부분인데 적정체중을 유지하고 5-6끼 상관 없고 규칙적으로 드시고 매끼니 단백질 반찬 드셔야 하고 항암치료 견딜려면 꼭 단백질을 드셔야 합니다. 반 찬접시로 반접시입니다. 기름있는 부분도 드실 수 있으면 드십시오 생선은 주 3-4회 이상 드시고 유제품은 저지방으로 드십시오 설사 안 나오시도록 하고 채소 과일도 하루 한 두개 드시도록 애를 쓰십시오 30분 상 일광을 하고 규칙적으로 비타민 D 합성을 위해 하시고 천천히 걸으십시오
항암치료를 받을 때 유쾌하게 받으시는 것이 좋은데 긍정적인 사고를 가질 수 있도록 노력하셔야 합니다. 어짜피 해야 하는 것이라면 애를 쓰셔야 할 것 같습니다. 의료진하고 충분하게 대화를 나누셔서 좋은 의사는 좋은 환자, 좋은 보호자가 만드는 것입니다. 이 어려운 병을 이겨내는데 서로 관계를 형성을 잘 하는 것이 가장 중요한 부분이 아닐까 생각합니다.