-내 용-
앞서 우리 소화기내과의 정문재 교수님께서 이렇게 진단에 대한 방법들을 잘 알려 주셨는데 이렇게 좋은 의료진에 의해서 잘 진단이 된 분들에 한해서 굉장히 극히 일부만 저희 사실 외과 의사를 뵙게 되는 것이 이 췌담도암의 현실입니다. 그래서 제목이 췌장담도암 수술, 어렵나요? 이렇게 제목이 돼 있는데 사실 이것은 어떤 의료진을 위한 강의가 아니기 때문에 어떤 테크닉을 물어보는 그런 질문은 아닌 것 같고요. 정말 이제 췌장담도암 이 환자들이 이제 수술을 하기까지 이런 과정이라든지 아니면 정말 이제 병이 많이 깊은 상태에서 발견되는 분들이 대다수기 때문에 그런 정말 적절히 조기에 잘 진단이 돼서 수술을 받으실 수 있는 분들이 아마 많아지는 것이 결국 치료 효과를 높이는 방법이 아닐까 생각을 합니다. 일단 먼저 강의에 앞서서 저희 췌담도암에서 우리 외과 교수님으로 봉직하고 계신 분들을 잠깐 소개를 해 드리면, 크게 신촌세브란스와 강남세브란스에 교수님들이 계십니다. 이우정 교수님, 김경식 교수님, 강창무 교수님, 최기홍 교수님, 그리고 저가 있고요. 그리고 우리 강남세브란스에는 윤동섭 교수님, 박준성 교수님이 계십니다. 이 순서는 느끼시겠지만 이제 나이순이고, 서열순입니다. 그래서 제가 제일 막내인데, 여러 훌륭한 교수님들을 모시고 저도 열심히 배워서 좋은 그런 시술을 여러분들한테 제공하고 있다고 자부하고 있습니다. 먼저 이런 수술에 대해서 이해를 높이기 위해서는 여러분들이 해부학적인 구조를 잘 알아야 되는데 일반인들이 이런 해부학적 구조를 접할 기회는 참 많지 않습니다. 그래서 특히나 까다로운 장기고 굉장히 어려운 해부학적인 구조를 가지고 있기 때문에 수술 설명을 할 때 여러분들이 잘 이해 못하는 경우가 굉장히 많습니다. 그래서 오늘은 주로 그런 해부학적인 도감, 그림을 위주로 설명을 드리겠는데 일단 췌장은 어떻게 보면 일반인들이 우리 몸에 중심이 뭐냐고 이렇게 물으면 어떤 분들은 뭐 심장이라고 얘기하시는 분들도 있을 것이고, 뇌라고 말씀하시는 분도 있겠지만 우리가 해부학적으로 이렇게 딱 봤을 때 정말 어떤 산술적으로 우리가 계산한다고 그러면 정말 제일 센터, 가운데 있는 장기는 췌장이라고 말씀 드릴수가 있습니다. 보시면 배꼽과 명치 가운데, 그리고 또 정가운데 위치해 있는게 바로 췌장이라는 구조가 됩니다. 얘를 한번 좀 더 자세하게 들여 다 볼까요? 그러면 안에 이렇게 노랗게 색칠이 칠해져 있는 췌장이 있고, 앞쪽에 어떤 장기가 있냐 보면, 우리가 음식물을 드시면은 식도를 통해서 위를 이렇게 넘어가고, 위를 통과한 음식물이 십이지장으로 내려가면서 소장, 대장으로 내려가겠죠. 그리고 그 십이지장에 연접해서 췌장이 붙어있게 되고, 그 위치는 위의 뒤편에 이렇게 길다랗게 뉘여져 있습니다. 그래서 상식적으로 생각하시면 우리 성인 손바닥 같은 모양으로 이렇게 펼쳐져 있다고 생각하시면 되고, 그 끄트머리에는 비장이라는 장기가 달려 있습니다. 그리고 이 주변에 또 하나의 중요한 장기가 있는데 그게 뭐냐면 담도라는 구조가 췌장과 연접해 있습니다. 그 담도라는 것은 우리가 간에서 만들어진 소화액 담즙을 쓸개라는 담낭이라는 주머니에 저장이 돼 있다가 우리가 음식물을 먹으면은 소화를 시키기 위해서 소화액을 내보내게 되는데 그 내보내는 통로가 담도가 되겠죠. 이 담도가 내려가다가 여기 보시면 췌장 안으로 이렇게 들어 갑니다. 그래서 얘들이 다시 십이지장으로 이렇게 열려서 음식물과 섞여서 우리 소화를 돕게 되겠죠. 그래서 이렇게 췌장 주변에는 참 여러 가지 장기들이 함께 있다라는 것을 알고 계시고, 그 다음에 이 뒤편으로 보시면은 바로 이게 척추뼈입니다. 척추뼈와 대동맥 바로 앞 부분에 위치해 있습니다. 그래서 어떤 분들은 증상이 이렇게 등쪽, 통증을 호소하면서 이렇게 오시는 분들도 꽤 있습니다. 조금 더 자세하게, 여러번 이제 보여드려도 부족함이 없다라고 생각이 되는데 그럼 췌장담도암이 이렇게 발견 됐을 때 사실 저희 이렇게 외과 의사를 뵙는 분들이 전체 100%라고 따지면 한 15% 정도 밖에 안 되십니다. 나머지 85%의 환자분들은 사실 이렇게 수술을 받을 수 없는 상황에서 발견되는 분들이 굉장히 많은데 그 이유를 한번 우리가 그림을 보면서 한번 얘기를 해보도록 하죠. 아까 말씀드렸듯이 췌장이 이렇게 성인 손바닥, 길이도 비슷하지만 두께도 비슷합니다. 그러면 굉장히 얇은 조직에 우리가 종양이 생기게 되면, 이런 종양들이 1~2cm 자라는게 참 우습거든요. 그러면 쭉 보시면 우리가 여기 빨갛게 색 칠해져 있는 혈관이 동맥인데, 이 동맥이 이 뒤쪽에, 대동맥은 지금 그림으로 가려져 있지만 췌장의 위에서 올라오는 이 동맥 가지가 뭐냐면 바로 우리 위랑 간을 먹여 살리는 동맥입니다. 그리고 아래쪽으로 이렇게 또 수도꼭지처럼 이렇게 내려오는 혈관이 뭐냐면 소장과 대장을 대부분 먹여 살리는 혈관입니다. 그러면 췌장이 바로 그 위에, 즉 우리 몸의 오장육부를 먹여 살리는 혈관 딱 가운데 위치하고 있다라는 것을 그림으로 이해하실 수가 있을 것이구요. 이 사이에 위치한 이러한 췌장에 종양이 생겨서 1~2cm 자라게 되면은 이 주변에 있는 혈관을 금방 침범할 수가 있습니다. 그리고 옆에 파란색으로 칠한 혈관은 우리 몸을 돌았던 피가 다시 간으로 올라가서 해독작용 이라던지 여러 가지 영양분을 받으면서 다시 이제 심장으로 보내지는 그러한 정맥, 문맥이라고 불리는 혈관인데, 이런 쪽에 침범 했을 때는 우리가 기술적으로 이런 혈관을 자르고 다시 이어서 수술이 가능할 수 있도록 만들수가 있습니다. 하지만 이런 빨간색 칠한 동맥에 이렇게 암세포가 침유를 하게 되면 동맥을 자를 경우에는 어떻게 돼 장기가 먹고 살 수 없으니까 그건 이제 수술이 불가능하게 되겠죠. 그러면 이런 그림을 보시면 아 이렇게 췌장 이라는게 굉장히 진단도 아까 어렵다고 했는데 해부학적으로 우리가 한번 다시 리뷰를 해보니깐 아 정말 종양이 조금만 자라도 이런 혈관 침범을 해서 우리가 인간이 도움을 줄 수 없는 그런 상황이 되는 경우가 굉장히 많습니다. 그러면 만약에 다행히 비교적 조기에 발견이 돼서 이제 수술을 할 수 있는 경우를 한번 보면 크게 이제 췌장은 이 노란색을 기준으로 앞부분과 뒷부분으로 나눌 수 있습니다. 그래서 앞부분에 있을 경우에는 좀 수술이 복잡해 집니다. 아까 말씀드렸듯이 췌장과 십이지장이 연접해 있고, 또 담도가 같이 있기 때문에 그 세 개의 장기를 같이 한꺼번에 절제해야 되는 굉장히 큰 수술이 진행될 수가 있고, 하지만 비교적 간단히 췌장의 뒷부분에 암이 발생했을 경우에는 비교적 간단한 췌장 끝부분, 그리고 끝에 아까 비장이 달려 있다고 했는데 이걸 같이 동반 절제하는 그래도 비교적 이제 간단한 수술로 끝날 수가 있습니다. 이렇게 크게 수술은 위치에 따라서 좀 달라지구요. 그럼 먼저 췌장의 앞부분에 이렇게 종양이 있어서 이제 수술을 한다고 생각하면 아까 설명 드렸듯이 췌장의 앞을 잘라야 되고, 십이지장을 잘라야 되고, 아까 여기 안에 들어가 있던 담도, 담낭을 포함해서 담도를 자르게 됩니다. 그리고 우리가 위를 같이 좀 위를 많이 절제하는 경우도 있을 수가 있고, 위를 조금 더 보존해서 좀 전문용어인데 이제 유문부라고 해서 십이지장으로 넘어가는 길목인데 그쪽을 보존하는 술식도 가능하게 됩니다. 좀 더 이제 그림으로 한번 보시면 여러번 이제 이런 그림들이 반복되는데 자, 위가 있었고, 췌장이 있었고, 담도가 있었는데 이렇게 앞부분에 암이 있을 때 절제 부위를 이렇게 색칠로 표시해 보면 일단 위를 많이 이렇게 절제하는 경우가 있습니다. 위를 포함해서 담도, 담낭, 그리고 췌장의 여기 앞쪽, 그리고 십이지장을 여기 소장 끝부분, 소장이랑 연결되는 부위까지 이렇게 자르는 수술이 되고, 또 하나는 아까 여기 유문부라고 해서 여기가 이제 십이지장이 지나가는 길목입니다. 여기 유문부를 보존하는 그런 술식, 뭐 이런 것들은 상황에 따라서 각기 달리 시행될 수 있는데 하여튼 이러한 수술들이 우리가 췌장 앞에 어떤 병변이 있을 때 우리가 수술을 하게 되는 그러한 술식이 되겠습니다. 그리고 그 외에 이렇게 담도암이 있을 때도 역시 마찬가지 같은 술식을 같게 되구요. 그 다음에 이렇게 자른 다음에 또 하나의 긴 과정이 있습니다. 그래서 하나는 잘랐던 장기들이 아까 보시면은 자, 췌장의 앞부분이 잘렸으니까 췌장액이 지나가는 길을 만들어 줘야 되고, 그 다음에 담도가 잘려졌으니까 담즙이 지나가는 길을 또 만들어 줘야 되고, 그리고 위를 잘랐으니까 우리가 음식물을 먹으면 또 음식물이 통과할 수 있는 길을 만들어 줘야 되기 때문에 3개의 문압부위가 생깁니다. 췌장, 담도, 위 와의 그런 3개의 장기의 문압이 필요하기 때문에 우리가 흔히 다른 뭐 위 라던지 대장암이 걸리신 분들은 사실 하나의 장기를 자르고 붙이면은 수술이 끝나지만 이렇게 췌장이라던지 담도에 병이 있으신 분들은 병 자체도 굉장히 좀 힘드신데 수술과정도 다른 장기를 한꺼번에 3개를 절제하고 합병 절제하고, 문압을 한다는 의미에서 조금 더 환자들 한테도 또 받는 육체적인 고통이 좀 더 심한 그런 수술이 되겠습니다. 그리고 이러한 췌장을 우리가 건드리는게 여러분들이 뭐 상식적으로도 많이 힘들다, 뭐 어렵다, 위험하다 이렇게 많이들 알고 계신데 그 이유가 바로 다른건 다 차차 하더라도 췌장액을 다루는게 있어서 굉장히 위험합니다. 이 췌장액이라는게 우리가 굉장히 강력한 소화액이기 때문에 이런게 소화관으로 잘 흘러 들어가면 상관 없지만, 얘들이 혹시나 누출이 돼서 복강내 이렇게 퍼지게 되면 주변에 아까 큰 혈관들도 많이 지나가는데 그런 혈관들을 녹일 수 있기 때문에 굉장히 좀 위험한 우리가 이런 술식이 아직까지 아킬레스건이라고 표현을 하는데 실제적인 수술 장면을 한번 보여드리면, 여기 보시면 여기가 이렇게 철사 같은게 있는데, 뭐 생식적으로 생각하시면 굵은 철사 정도 굵기라고 생각하시면 됩니다. 2~3mm 밖에 안되는 그러한 굵기죠. 그럼 보시면 이 췌장관이 정말 한 2~3mm 밖에 안 됩니다. 이런거를 소장을 이런 실들도 머리카락 밖에 안 되는 굉장히 가는 실로 이렇게 문압을 하기 때문에 아무리 테크닉적으로 잘 한다고 그래도 이런 쪽으로 췌장액들이 새게 되면 좀 심각한 합병증이 생길 수 있기 때문에 이런 췌장을 손대는게 굉장히 아직까지 까다로운 그런 수술중에 하나입니다. 그리고 수술 받으신 분들은 굉장히 여러 가지 몸에 배액 관들을 많이 달고 나오시는데 수술 부위에 진물들이 보이지 않도록 그런 고인 것들이 잘 배이게 되도록 이렇게 관을 배액시키는 관을 몸에 거치하고 그렇게 나오게 됩니다. 좀 약간 일반님들 보시기에 조금 좀 민망하실 수도 있는 사진인 것 같은데, 이게 실질적으로 이제 췌장, 췌도암을 수술한 사진인데, 여기 보시면 이게 십이지장을 이렇게 열은 사진이구요. 이렇게 노랗게 몽글몽글하게 보이는게 췌장입니다. 그리고 여기 맨들맨들하게 보이는게 췌장관을 이렇게 열은 사진이고, 여기 또 맨들맨들하게 보이는데가 이제 담도, 췌장 안으로 들어가는 담도를 이렇게 열어놓은 사진입니다. 이런 쪽에 이제 우리가 여기 담도끝 쪽에 어떤 암이 생겼다든지, 담도의 끝머리에 이렇게 암이 생겼다든지, 아니면 췌장 앞에 이렇게 암이 생겼으면 동일한 이런 술식의 수술을 받게 됩니다. 그리고 많지는 않지만 이거는 아까 그런 췌장과 십이지장 플러스 그리고 췌장 끝머리까지 같이 절제된 이건 췌장을 전부 절제하는 경우도 이제 종양들이 쭉 췌장에 전반적으로 퍼져 있으면은 이러한 수술들을 받게 되시는 분들도 있구요. 그리고 마지막으로 보면 췌장 끝부분에 생겼으면 비교적 간단하게 췌장의 끝만 이렇게 절제하는 수술이 가능하기도 합니다. 그래서 일부 이제 아주 암 처럼 고약한 성질의 종양이 아니고 비교적 경계성 종양, 약간 말썽을 덜 부릴 것 같은 놈이면 이제 비장을 보존해서 이렇게 췌장 끝만 이렇게 절제하는 수술도 가능하구요. 그 다음에 이제 췌장에서 담도쪽으로 한번 넘어와 보면 대표적인게 담낭. 담낭을 보시면은 이제 간 밑에 이렇게 연접해 있기 때문에 간을 이렇게 들면 담낭이 보이게 됩니다. 그러면 담낭이 생길 수 있는 대표적인 질환이 사실 담석이죠. 아까 그런 담낭안에 위험인자로 알려져 있는 담석이 굉장히 이렇게 다양한 모양으로 펼쳐집니다. 진흙같이 있는 분들도 있고, 굉장히 큰 돌도 있을 수가 있습니다. 이런 것들이 하나의 담낭암의 위험인자가 될 수가 있구요. 그러면 담낭암의 수술은 담낭을 포함해서 주변 임파선을 절제하는 그러한 수술이 되는데, 여기 그림으로 보시면 여기 담낭이 있고, 담낭이 붙어있는 간을 이렇게 부분 절제를 하는 그러한 술식이 되겠습니다. 그리고 담도 쪽으로 넘어와 보면 아까도 말씀 드렸듯이 담도라는 거는 간에서 만들어진 담즙이 지나가는 통로기 때문에 간 안에도 담도가 있고, 간 밖을 빠져 나와갖고 우리가 실질적인 소화액을 돕는 십이지장으로 지나가는 길목에도 역시 담도가 있겠죠. 그래서 그 위치에 따라서 우리가 간내 담도암이 생겼을 때에는 간을 절제하는 수술을 받게 되고, 이 간에서 밖으로 빠져 나와서 아까 췌장 안으로 들어간다는데 그 사이에 이렇게 담도암이 있을 경우에는 수술이 비교적 간단한 이제 담도만 이렇게 절제하는 그런 수술도 가능하고, 끝부분에 이제 췌장 안으로 들어가는 담도 쪽에 병이 있으시면 아까 처음에 말씀 드렸듯이 췌장을 포함한 십이지장 담도를 함께 절제하는 그런 수술들이 시행이 됩니다. 즉 담도라는 거는 간에서부터 시작해서 저기 밑에 십이지장까지 연결돼 있기 때문에 생기는 위치에 따라서 다양한 수술 방법들이 선택이 될 수가 있겠습니다. 그리고 이제 합병증들을 보시면은 물론 이제 사람 몸에 어쩔수 없이 우리가 칼을 댈 수 밖에 없기 때문에 수술 후의 출혈은 모든 수술이나 예상 될 수가 있겠지만 특별히 우리가 집고 넘어야 될거는 아까 말씀드렸듯이 췌장액이라는게 누출 되면은 굉장히 큰 합병증을 일으킬 수 있기 때문에 그런 췌장루가 가장 큰 아킬레스건이라고 할 수 있는데 전 세계적인 데이터는 이런 치명적인 췌장루가 한 5% 정도 됩니다. 그런데 저희 병원 자체적인 데이터는 사실 한 2% 미만이기 때문에 어떻게 보면 교과서적으로 보다 한 2배 이상 저희 병원에서는 안전하게 수술을 시행한다라고 자부할 수가 있구요. 그 다음에는 하나의 장기가 아니기 때문에 굉장히 여러 3개의 장기를 절제하고 우리가 다시 문압을 하기 때문에 우리가 아기들이 처음부터 뭐 밥을 못 먹듯이 우리가 대게 이런 수술을 받는 분들의 평균 연령이 60대, 70대 어르신들입니다. 이 분들이 6,70년 동안 이렇게 드셨던 식습관, 음식물이 지나가는 소화기관이 다 한꺼번에 바뀌는 거죠. 그래서 처음부터 잘 못 드시는 분들이 굉장히 많습니다. 그러한 소화 운동이 지연되는 것들을 우리가 위배출지연이라고 하는데 이런 것들은 한 한달 정도 심한 분들은 한달 정도 좀 적응 기간이 필요합니다. 다시 이제 음식물들을 잘 드시려면 한 3~4주간 필요하고, 우리가 장기적으로 봤을 때는 아까 췌장의 기능이 첫 번째 소화액을 분비하는 외분비 기능과 그 다음에 당뇨를 조절하는 내분비 기능이 있을 수 있는데, 아무래도 장기를 자르다 보니까 그런 소화액을 분비하는 기능이라던지, 내분비 인슐린을 조절해서 당뇨를 조절하는 기능들이 좀 떨어질 수가 있는 문제가 있고, 그리고 아까 담도를 잘라서 소장을 갖다 붙여주면 정상적으로는 장내 이제 세균들이 있어서 그런 세균들이 담도를 타고 올라가서 담관염, 그래서 어떤 분들이 요즘에 감기 기운 처럼 으실으실 춥다, 추웠다 이런 분들이 꽤 있으십니다. 그런 것들은 담관염이 살짝 왔던 그러한 증상일 수 있습니다. 결론적으로 말씀드리면 사실 서두에서 말씀드린 것처럼 사실 저희 외과 의사를 뵙는 분들이 전체 분들의 한 15% 밖에 안되기 때문에 일반님들 의식 자체도 굉장히 나쁜 예후를 가진 암이라고 생각 하실 수가 있지만 그럼에도 불구하고 요즘에 수술 전에 여러 가지 항암이라던지 방사선치료를 해서 처음에는 수술을 못한다고 판단이 됐지만 추후에 그런 치료의 반응이 좋으셔 갖고 또 저희 외과로 오셔갖고 또 수술 잘 받으시고 가시는 분들도 꽤 많습니다. 그러기 때문에 여러분들이 물론 이 큰 수술을 하면서 의료진도 지칠 수가 있죠. 하지만 그거보다 더 치명적인 거는 정작 본인들이 희망을 잃고, 의지를 잃으면 그건 저희가 어찌 할 수가 없습니다. 그러기 때문에 이러한 요즘에는 더 그럼에도 불구하고 많은 그러한 우리가 치료 효과들을 조금 조금씩 개선하고 있으니까 여러분들도 지치지 않고 끝까지 강한 의지를 가지고 저희 의료진과 함께 해주셨으면 감사하겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.