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5. 폐암을 조기에 진단하려면 - 남지은(영상의학과) -
안녕하십니까. 영상의학과 남지은입니다. 영상의학과는 조직검사 할 때 이외에는 환자분들을 직접 보지 않고 사진으로만 그 환자분들을 접하게 되는데 그래도 여러분들의 주치의와 함께 영상의학과 의사들이 열심히 판독하고, 그 경과들을 같이 보고 있다는 것을 기억해 주시면 좋겠습니다. 제가 오늘 말씀드릴 내용은 폐암을 조기에 진단하려면 입니다. 여기에 지금 폐암의 대표적인 영상이 보입니다. 어떠한 이유든지 뭐 증상이 있던지 아니면은 증상이 없으셔도 우연하게 사진을 찍었고, 흉부 X선상에서 이러한 종계가 발견이 돼서 CT를 촬영을 해봤더니 폐암이 진단이 되고 수술로 절제하는 이러한 경과를 보통은 지다지게 됩니다. 그런데 이렇게 폐암이 커지기 전에 미리 조기에 발견이 된다면 경과도 굉장히 좋겠고 그리고 이렇게 조기에 발견을 하는 것이 비용적으로도 굉장히 나라적으로도 이득이 되기 때문에 조기 진단과 치료에 대해서 요즘에 굉장한 관심을 갖고 연구들을 하고 있습니다. 폐암에 대해서 잘 아시겠지만 잠깐 보시면 발생률로는 4위안입니다. 그렇지만 사망으로는 1위의 아주 어려운 암이라고 할 수 있고, 발견 당시에 이미 진행된 경우가 많고 치료의 반응이 좀 안좋은 경우들이 많습니다. 폐암의 생존률은 전체적으론 15%, 그리고 요즘에 들어선 많이 좋아져서 한 20%까지로 볼 수가 있는데 그렇지만은 제 1병기에 초기에 발견이 된다면 이런 생존률은 1병기에서는 60%이상까지 증가가 될 수가 있고, 3cm 정도로 아주 작은 경우에는 8~90%까지 5년 생존률이 증가를 할 수가 있습니다. 그래서 이런 조기 발견이 굉장히 중요합니다. 여기 재미있는 통계가 하나 있습니다. 평균 수명이 우리나라 한국인의 평균 수명이 요즘 굉장히 늘어서 그 치시는 분도 통계로 봐서는 전체에서는 평균 수명이 80세라고 한다고 합니다. 남자는 76세이고 여자는 83세까지 평균적으로 사는데 이런 평균 수명까지 우리가 살았을 때 암이 발생하는 확률은 남자는 3명중에 1명은 암이 생기고, 여자는 4명중에 1명은 암이 생깁니다. 그러니깐 이런 암이 생긴다는 것이 뭐 특히 인제는 누구한테나 다 일어날 수 있고, 그리고 특별한 일이 아니라는 것을 알 수가 있습니다. 남자에서는 위, 폐암, 대장, 간암의 순서로 잘 생기고, 폐암이 2번째에 자리를 차지하고, 여자에서는 5번째 자리를 차지를 합니다. 그런데 다시보시면 이런 폐암이 부동의 1위를 차지를 하고 있는데, 여기 한국인의 주요 암의 5년 상대 생존률 분포를 잘 보시면 여기에 주요 암들이 나열이 되어있고, 5년 상대 생존률 그래프가 있습니다. 여기서 보시면은 갑상선 암처럼 암에 걸려도 대부분이 수명대로 사시는 암들도 있고 폐암은 굉장히 좀 나쁜 편에 속합니다. 여기 자세히 보시면은 여기 초록색 그래프가 있고 보라색 그래프가 있습니다. 여기서 초록색 그래프가 의미하는 것은 93년도부터 97년도까지의 5년 생존률이고, 그 이후에 98년도부터 2002년도까지의 생존률이 이 보라색 그래프입니다. 전반적으로 모두 치료방법이 발달함에 따라서 생존률이 많이 증가가 되고 있고, 폐암도 다른 암에 비해서보다는 좀 적지만 그래도 서서히 이렇게 치료 성적이 좋아지는 것을 볼 수가 있습니다. 그렇지만 요렇게 치료성적도 좋아지고 있지만 이런 조기 발견이 더 된다면 이런 치료 성적은 훨씬 더 좋은 성적을 보일 수 있습니다. 그래서 조기 검진은 이런 암에 증상에 생기기 전에 진단을 하는 것입니다. 빨리 진단을 내서 빨리 치료를 해서 그러면 궁긍적으로 암으로 인한 사망을 막는 것 이게 목표가 되겠고, 이런 검진이 유용하기 위해서는 일단 그 암이 목숨을 위협할 만큼 굉장히 심한 병이어야 될 것, 갑상선 암처럼 그렇게 특별히 치료가 잘 되고 그런 것 보다는 이런 검진을 함으로 해서 일찍 진단이 되면은 사망이 줄어지는 그러한 효과를 보여야 합니다. 이렇게 초기에 치료해도 사망률이 감소하지 않는다면 검진의 필요성이 없을 것입니다. 그렇지만 대부분의 이런 그 검진으로 사망률이 감소하는 것을 바라고 이렇게 검진을 하고 조기치료를 하게 되겠지요. 지금 정부에서는 5대 암 검진사업을 하고 있습니다. 여기서는 99년부터는 위암, 유방암, 자궁경부암이 이런 의료 급여 수급자 대상으로 해서 정부에서 검진을 하고 있고 간암하고 대장암이 추가가 되서 이런 5개 암에 검진 사업이 지금 2년 간격이라던지 6개월 간격이라던지 이런 전 국민을 대상으로 해가지고 실시가 되고 있는데, 폐암은 불행히도 아직은 이런 5대 암에 포함되지는 않았습니다. 그 이유는 이런 적절한 비용으로 효율성이 입증된 검증 방법이 아직 없기 때문입니다. 이 비용이 굉장히 중요한데 국가적인 사업으로 할려면은 적절한 아주 비싼 비용이 아닌 저렴한 비용으로 효율성이 있는 검진 방법을 찾아야 합니다. 지금 흔히 객담 검사, 객담 세포진 검사, 흉부 X선 검사, 저선량 CT가 폐암의 검진 방법으로 이용이 되고 있습니다. 이중에서 객담 세포진 검사하고 흉부 X선 검사는 몇 십년 전부터 굉장히 오래전부터 이용되있던 그런 검사 방법이고, 저선량 CT는 발달이 된게 약 20년 정도밖에 되지 않습니다. 한국은 한 도입이 된지 10년 정도 되는데 자세히 하나하나 보시면 이런 객담 세포진 검사는 간편하고 아주 저렴한 비용으로 할 수가 있고, 객당성이 있는 이런 암세포를 검출을 해서 그 암이 그 기관지와 연결이 돼 잘 붙어있는 편방 세포암 같은 경우는 잘 검출이 되지만 뭐 떨어져 있다던지 기관지에서 떨어져 있다던지 하면은 민감도가 많이 떨어집니다. 흉부 X선 검사도 여기에 있으신 모든 분들이 한번씩은 다 촬영을 해보셨을 그런 검사인데 간편하고 아주 저렴하고 그리고 아주 저렴한 비용으로 많은 검사에서 이용이 되는 그런 검사지만 검진으로 한다면 저 민감도가 역시 문제가 됩니다. 여기 사진이 있습니다. 여기 이렇게 까맣게 보이는 부분이 폐이고, 이렇게 하얗게 보이는 부분이 심장인데, 이렇게 보기에는 약간 심장이 큰 것 말고는 큰 이상소견은 없어 보입니다. 그렇지만 CT 촬영을 해보면 여기에 오른쪽에 한 3개정도의 3cm정도의 종양이 있는 것을 알 수가 있습니다. 이렇게 CT를 보고 아는 상태에서 다시 X-ray를 본다고 하면 여기에 약간 음영이 증가가 되있는 것처럼 보이지만 확실히는 알 수가 없습니다. 이렇게 이런 음영에 가려져가지고 숨어있는 병변들은 놓칠 수가 있고, 이런 혈관이라던지 음영과 겹치는 부분은 놓칠수가 있고 또 작은 것 들은 X선에서는 잘 보이고 있진 않기 때문에 이런 그 X선은 검진으로써는 조금 적합지 않은 문제가 있습니다. 이런 저선량 CT는 작은 결점까지 보입니다. 쉽게 말해서 우리가 흔히 검사를 하시는 CT에서 방사선양을 굉장히 줄여가지고 흐릿하게 찍는 검사가 이런 저선량 CT입니다. 봐서는 아주 흐릿하게 찍지만 이 폐 같은 경우에는 이런 공기가 굉장히 풍부하기 때문에 여기 안에 작은 결절이 생겨도 저선량으로 찍어도 결절이 생겼는지 안 생겼는지 병변이 있는지 없는지 발견하는데는 전혀 문제가 없습니다. 그래서 이런 x-ray에서 안보이는 그런 작은 혹까지 이런 저선량 CT에서 굉장히 많이 발견을 할 수 있기 때문에 저선량 CT가 처음에 개발이 되었을 때 앞으로는 폐암을 모조리 이걸로 다 조기검진이 가능하겠구나 하는 희망들을 굉장히 많이 가졌고 지금도 연구를 하고 있습니다. 그래서 방사선 피폭양이 굉장히 적습니다. 실제적으로 어느정도인지 말씀을 드리면 흉부 측면사진하고 정면사진을 세트로 2장을 찍게 되는데 그 세트를 10개 찍는 정도의 방사선 양입니다. 우리가 흔히 찍는 그런 표준적인 CT의 1/10의 방사선 양으로 찍는 것입니다. 이게 실제적으로 어떤 양인지 설명을 더 잘 드리게 되면 우리가 일상 생활을 하면서 자연으로도 이런 방사선 양을 받습니다. 이런 1년동안 받는 방사선 양이 1년에 보통 2.4mSv 이게 보통 한 흉부 CT 촬영 1번을 하는 것과 비슷하다고 합니다. 그리고 서울에서 뉴욕까지 비행기를 타고가게 되면 그래도 방사선 피폭을 받는데 이 방사선 피폭을 받는거지 단순 흉부 촬영 9장을 찍는 것과 똑같습니다. 그러니깐 서울에서 뉴욕을 갔다가 다시 돌아오면서 받는 방사선 양이 이런 저선량 CT 한번을 찍는 것과 똑같은 방사선 양입니다. 이런 방사선 양에 대해서는 크게 걱정을 안하셔도 됩니다. 여기 여러 가지 사진들이 보이고 있는데 저선량 CT에서 발견된 이런 혹들입니다. 여기서 오른쪽 제일 위쪽에 이 사진만 빼고는 나머지는 다 초기에 발견된 폐암의 사진들입니다. 이렇게 아주 1cm 이하의 이렇게 흐릿해서 흉부 x-ray에서는 안보이는 이런 폐암이나 너무 작아서 전혀 보이지 않을 것 같은 1cm 이하의 혹이나 그리고 혈관에 붙어있어서 보이지 않는 폐암 같은 경우에도 이런 저선량 CT에서 아주 잘 보일 수 있습니다. 그래서 이런 객담 검사 x-ray, 그리고 저선량 CT가 얼마나 폐암 검진에 효과가 있는지에 대해서 여러 가지 연구가 있었습니다. 예전에 7~80년대에는 이런 흉부사진하고 객담 검사를 이용만 해서 이 2가지만으로도 폐암 조기진단이 가능하지 않을까 하고서 많은 연구들이 있었는데 결론적으로는 이런 x-ray하고 객담검사만으로는 조기진단이 전혀 안된다는 것이 증명이 됐습니다. 그래서 이런 조기 검진으로써는 이 2가지 검사를 권장은 하지 않습니다. 그래서 90년대 말부터 이런 저선량 CT가 이용이 됐고 그래서 폐암 검진에 관한 연구가 시작이 됐는데 역사가 아주 짧습니다. 지금 겨우 10년 생존률이 나올 정도의 그런 역사가 짧지만 그렇지만 그 예민하다는 것 때문에 임상적으로는 이미 널리 이용이 되고 있습니다. 연구들도 많이 이루워지고 있구요. 흉부 사진보다는 조기 폐암을 3~10배정도 더 많이 발견을 할 수가 있습니다. 보통 증상이 있어서 발견되는 폐암은 제 1병기가 한 16% 정도밖에 되지가 않는데 저선량 CT로 발견된 폐암은 제 1병기가 거의 7~80%에 육박하는 이러한 아주 예민한 검사입니다. 그래서 우리나라에서도 이런 저선량 CT 결과를 가지고 결과를 본 연구 결과들이 있습니다. 우리병원의 결과인데 2,222명의 저선량 CT를 시행을 한 환자분들의 결과를 조사했더니 그 중에서 12명에 폐암이 발견이 됐고, 그 폐암중에서 42% 정도는 제 1병기 였었습니다. 삼성병원에서는 6,000명의 환자를 대상으로해서 0.36%, 그러니깐 1,000명으로 말하면 3.6명이 폐암이 발견이 됐고, 62%가 제 1병기였고, 국립암센터에서도 발견된 폐암의 72%가 제 1병기였습니다. 여기 병원마다 약간씩 차이가 나는거는 일단 요런 발견된 폐암 발생률이 워낙 숫자가 적으시고 그리고 또 세브란스병원에서 한 저선량 CT를 하신 분들이 과연 이런 삼성병원이나 국립암센터처럼 검진센터에서 전혀 증상이 없는 분들을 대상으로 한 것이 아니라 외래 베이스에서 약간 증상이 있으셔서 오신 분들을 대상으로 했기 때문에 이런 폐암 발견률도 좀 높고 제 1병기의 숫자도 약간 낮은 그런 경향이 있습니다. 미국에서 이런 저선량 CT로 대규모 검사를 한 결과를 잠깐 보시면은 3만명 이상의 많은 사람들을 대상으로 했고, 이중에서 폐암 발견률이 1.29%였습니다. 우리나라와 비교해서는 많이 더 폐암이 미국인에서 더 많은 것을 알수가 있고 이중에서 85%가 제 1병기의 폐암이었습니다. 얼마전에 10년 생존률이 나왔는데 이때 이런 미국에서 저선량 CT로 발견된 폐암의 10년 생존률이 80%에 달합니다. 그러니깐 굉장히 조기 검사로는 좋다는 그런 결과도 있는데 또 한편으로는 그렇게 결과가 비슷하다 이렇게 하는 결과도 있어서 아직는 조금 더 기다려봐야 될 것 같습니다. 몇 개의 증례를 보시겠습니다. 이분은 처음 검진으로 저선량 CT를 촬영을 했을 때는 이상이 없었습니다. 1년 6개월 후에 거기에 오른쪽에 약간 작은 혹이 한 3mm정도 될꺼 같은 혹이 생겼고, 그래서 이 혹이 염증이면은 그냥 변화가 없을 수도 있고 사라질 수도 있기 때문에 3개월 후에 추적검사를 했습니다. 추적검사에서 굉장히 갑자기 몇배 커진거를 발견을 했고 워낙에 임파절 전이나 그런 것들이 없었기 때문에 이분은 조직검사 없이 그냥 바로 수술을 했었는데 소세포암이 나왔습니다. 일반적으로 소세포암 같은 경우에는 임파절 전이가 굉장히 많이 진행된 경우에 발견이 되기 때문에 대부분 수술하는 경우는 많지 않고 그리고 항암치료로 치료를 하게 되는데 이분은 만약 소세포암이 너무 작기 때문에 소세포암이라고 생각을 하지 못하고 수술을 했던 증례이고 그 이후에 잘 지내신 걸로 알고 있습니다. 이분은 증상이 전혀 없었던 분 이었습니다. 검진상에서 이렇게 희미한 이런 음영이 발견이 됐고, 이 희미한 음영은 그 염증일 수도 있고, 아니면은 선암중에 가끔 이렇게 보이는 선암들이 있습니다. 그래서 3개월 있다가 일반 CT로 추적검사를 했더니 전혀 변화가 없어서 그때 CT로 조직검사를 했습니다. 그랬더니 선암이 나왔고 제 1기암으로 수술로 성공적인 조기진단, 조기치료가 이루워진 분입니다. 이분은 2003년도에 저선량 CT를 촬영하셨을땐 정상이셨습니다. 근데 그동안은 검사를 안하시다가 4년만에 촬영을 하셨더니 여기에 폐암이 2cm는 안될꺼 같은 폐암이 생기셨습니다. 그런데 이것만으로도 아직은 1병기에 그런 조기에 발견이 됐다고 할 수 있고 그냥 일반 x-ray에서는 안보이는 그런 위치에 있는데 사실은 이 사이에 2006년도에 한번은 x-ray를 촬영을 했었습니다. 만약 이 x-ray를 2006년도에 저선량 CT를 촬영을 했었더라면 아마 이것보다도 더 적은 상태의 암을 발견을 할 수가 있었을 것입니다. 그러면 저선량 CT에 혹이 있었다고 그랬으면 이게 모조리 다 암이고 걱정을 해야되느냐 그렇지는 않습니다. 이렇게 이런 조그만 혹이 있는데 보통 4개월 있다가, 3개월 있다가 보니깐 이렇게 없어지는 경우들이라던지 몇 년동안 2005년, 6년, 7년에 이어서 이런 혹이 전혀 변화없이 이렇게 보이는 경우들이 훨씬 더 많습니다. 그래서 추적검사에서 소실되거나 변화없는 양성병변이 대부분입니다. 거의 발견되는 결절에 대부분이 이런 양성병변이고 암은 1% 이하입니다. 그래서 “혹이 있어요.”하고 발견이 되면 어떻게 할 것인가 그 모양과 크기에 따라서 이 후 과정이 달라지죠.여기서 사진의 혹의 모양과 크기에 따라서 영상의학과 의사가 뭐 1개월 있다가 찍어보세요. 3개월 있다가 찍어보세요. 아니면은 조직검사를 바로 하시는게 좋겠습니다. 아니면 PET을 찍어보는게 좋겠습니다. 이렇게 저희가 말씀을 드리게 되고 거기에 따라서 검사를 진행을 하시면 됩니다. 모든 검사가 그렇듯이 문제점과 제한점이 있습니다. 굉장히 이런 저선량 CT가 예민하고 그리고 그 x-ray, 방사선 양도 적은 그런 검사이지만 너무 많은 결절이 발견이 됩니다. 특히 한국에서는 결핵이 흔하기 때문에 별거아닌 혹들이 일반인들에서도 갖고있는 분들이 굉장히 많습니다. 이래서 이런 양성 결절이 98~99%가 양성 결절이라는거. 그리고 또 이런 과대진단. 너무 예민하기 때문에 뭐 발견하지 않았으면 갖고서 돌아가실 때까지 전혀 문제를 안일으키는 그런 암까지 발견이 되는 경우들이 있을 수가 있고, 그리고 일단 혹이 발견이 되면 영상으로 양성인지 약성인지 그게 딱 구분이 되면 좋은데 너무 작기 때문에 특징을 잘 모를 수가 있습니다. 그래서 뭐 조직검사를 한다던지 CT검사를 몇 번에 걸쳐서 또 해본다던지, 폐 절제를 한다던지 이런 시술을 하게 되기 때문에 이에 따른 합병증이 조금 더 발생하실 수 있고, 그리고 일단 혹이 있습니다 하면은 다 불안하게 여기시겠죠? 그래서 불안함을 야기할 수 있고 몇 달동안 환자들이 불안해 하실 수 있습니다. 그리고 검사비용이 다른 검사에 비해서 비싸고, 전체적으로 이런 병원 비용, 의학적 비용이 증가가 되겠죠. 한가지 제한점은 알아두셔아 될거는 이런 소세포암처럼 굉장히 빨리 자라는 암들은 검사와 검사 사이에 보통은 한 1년, 2년 마다 하시게 되는데, 생겼을 때는 이미 그 사이에 크게 진행이 가능할 수가 있습니다. 그리고 아주 저선량이지만 뭐 예를들어서 40세부터 매년 뭐 80세까지 40년동안 사셔야 되는데 매년 하신다 그러면은 또 약간 x-ray 선량이 문제가 되겠지만 이것에 대해서는 지금 방사선 기계들이 굉장히 발달하고 있고, 점점 방사선 양을 줄이는 방향으로 발전하고 있기 때문에 많이 해결이 되리라 생각이 됩니다. 결론적으로 이런 폐암의 검진은 아직은 가격이 싸면서 효율성이 검증된 방법은 아직은 없습니다. 그렇지만 저선량 CT가 조기 폐암에 굉장히 도움이 많이 될 수 있고, 그렇지만 이런 단점이나 제한점들을 환자분들이 조금은 이해를 하시고 하시는 것이 좋겠고, 위향선이 많지만 이중 대부분은 2~3개월 후면은 음성으로 밝혀지기 때문에 너무 걱정을 하지 않고 기다리시면 되겠습니다. 그리고 폐암의 위험군인 경우에는 반드시 이런 저선량 CT를 정기적으로 받으시면 도움이 되리라 생각이 됩니다. 그래서 이런 폐암검진을 받으셔야 할 분은 흡연하시는 분들, 그리고 만성 폐쇄성 폐질환, 가족중에 폐암이 있으시거나 과거에 폐암이 있으셔서 수술을 하셔서 완쾌가 되신 분들도 해당이 되십니다. 그리고 다른 암이 있으신 분들, 그리고 환경적으로 유해물질에 노출이 심한 분들, 뭐 이렇게 원인 모르게 체중이 감소한다던지 호흡계 증상이 있으신 분들은 폐암 검진을 받아보시는 것이 도움이 많이 되실 것입니다. 감사합니다.