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4. 폐암의 최신 방사선 치료 - 조재호(방사선종양학과) -
방사선종양학과의 조재호입니다. 폐암의 최신 방사선 치료란 제목으로 여러분께 한 15분간 말씀을 드리도록 하겠습니다. 첫 번째로 폐암에서 수술도 얘기했고, 항암 약물치료도 얘기했는데 방사선 치료는 어디를 치료하며 도대체 어디를 왜 치료하는가 하는 질문으로부터 발표를 시작하고자 합니다. 폐에 종양이 이렇게 있으면 이 종양에 대해서 인제 수술적 제거 할 수도 있겠고, 방사선 치료 할 수도 있겠지만은 여기 녹색으로 보이는 부분이 림프절입니다. 이 림프관을 따라서 림프정류장이 있는데 림프절은 면역기능을 담당하고 있으면서 조직내 노폐물이 배출되는 곳입니다. 이곳을 따라 그 종양세포도 흘러갈 수가 있는데 이렇게 림프절이 종양으로 전이가 될 수도 있습니다. 이런 부분이 상당히 우리 방사선 치료에서는 중요한 치료 부위가 되겠습니다. 그래서 지금 그 양쪽 폐에서 이 폐장계 림프절과 림프관인데 이렇게 연두색으로 보이는 것이 다 림프절이고, 이 모든 것이 폐 먼 림프절로 흘러가서 종격동 림프절 그리고 상부 기관지 림프절, 쇄골 상부 림프절 이렇게 인제 진행이 됩니다. 이거는 림프절 전이라고는 하지만은 우리가 흔히 얘기하는 골전이나 뼈전이 이런 다른 그 혈연성 전이하고는 다르게 구분될 수도 있고 이것은 국소적으로 방사선으로 해결할 수 있는 부분이라고 할 수 있겠습니다. 그래서 아까 말씀 나왔지만은 그 림프절의 위치에 따라서 다 이름을 정하고, 가운데 일수록 그리고 위로 갈수록 좀 더 진행한 병기라 그래서 그 폐암의 병기를 결정하고 있는데 여기를 보시면 실제 환자에서 오른쪽 폐 요게 암이 생겼는데 여기 안에만 까만게 아니라 이 가운데 폐문 림프절과 종격동 림프절이 까맣게 되있습니다. 이것은 폐 종양이 저 안쪽으로 인제 전이가 되있다는 뜻이고, 이쪽 폐암이 생겼는데 이쪽 폐암이 이쪽으로 흘러가가지고 림프절 전이가 생긴 것입니다. 저런 경우에 항상 림프절이 첫 번째로 그 전이가 되는 그런 곳이라는 의미입니다. 이 환자 같은 경우는 다행히 폐 종양이 매스가 있으면서 종양이 있으면서 가운데 림프절 전이가 없습니다. 림프절 전이가 없는 건 굉장히 다행이구요. 그래서 이 부분을 갖다가 수술적으로 제거 할 수가 있는데 그런데 안타깝게도 그 뼈의 침분되있고 주변으로 굉장히 침전이 심합니다. 이것을 수술적으로 인제 할려고 할 때 방금 그 CT상에서 보였던 매스는 이 까맣게 보이는 부분만 보이는 거고, 실제 종양이라는건 주변으로 막 침전을 하는 거기 때문에 수술적으로 이렇게 제거 했다 할지라도 주변에 눈에 보이지 않는 종양들이 나와 있어서 원발종양이라 하더라도 국소적으로 진행이 되있으면은 그 주변에 방사선 치료가 필요하고 그리고 종격동 림프절이나 이런 곳들이 방사선 치료가 필요하게 되있습니다. 수술은 앞서서 얘기했듯이 원발병소를 가장 빠르고 확실하게 없애는 방법이 되겠고, 주변 림프절도 제거할 수 있습니다. 이것은 이제 병기 결정을 위해서 주로 하지만 제거할 수도 있고, 그 다음에 전이병변에 대해서 할 수 있겠지만 화살표의 굵기에 따라서 그 역할이 약합니다. 방사선 치료는 주변 림프절이 굉장히 중요한 타겟이 될 수 있겠구요. 수술적으로 제거가 불가능 하거나 폐기능이 안 좋은 사람들, 그리고 종양이 좀 진행이 된 경우에는 방사선 치료를 가지고 원발병소를 치료하구요. 그 전이병변에서도 방사선 치료는 굉장히 중요한 역할을 합니다. 뇌전이라던지 골전이라던지. 항암작물치료는 전이병변인데 메인 타겟이 되겠고 그 다음에 주변 림프절이나 수술, 원발병소에도 영향을 미치게 되겠습니다. 이게 인제 각각의 그 수술이나 방사선 치료, 항암약물요법이 원발병소랑 주변 림프절이나 전이병변 각각에 대해서 가장 그 주안점을 두는 곳이 다릅니다. 그래서 이 세 치료법이 하나가 되어가지고 팀을 이뤄가지고 여러분들을 치료하는 것입니다. 폐암의 병기별 방사선 치료 역할을 보면은 방금 말씀드린 것처럼 그 원발병소의 사이즈에 따라서 그리고 림프절 병기가 어딨냐에 따라서 결과적으로 1A, 1B, 2B, 2, 3, 4 이렇게 병기가 결정이 되는데 통상적으로 1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 나누면은 1기에서는 수술이 굉장히 중요하고 폐기능이 안좋거나, 수술을 거부하는 경우에도 방사선 치료 할 수 있고, 2기에서는 인제 주로 수술과 한 것으로 보이지만은 일부에서 방사선 치료가 필요하고, 3기에선 대부분 항암약물 요법이랑 방사선 치료랑 같이하고, 4기에서는 항암치료랑 또 방사선 치료 같이하고 그래서 방사선 치료는 초기부터 말기까지 굉장히 중요한 역할을 담당한다고 할 수 있겠습니다. 소세포암에서는 동시에 항암화학요법이 주된 치료법이고 그 다음에 예방적으로 뇌로 전이가 잘 가기 때문에 전뇌 방사선 치료법을 많이하고, 확장기도 마찬가지로 항암요법이 주된 치료가 되겠고 완화요법으로 방사선 치료가 필요하겠습니다. 방사선 치료의 과정은 주치의 면담 하고 이제 그 치료를 받기로 결정이 되면 컴퓨터 촬영을 통해서 환자분이 컴퓨터 안으로 들어오게 됩니다. 컴퓨터 안에서 우리의 치료과정 모든 것이 이루워지고, 그 다음에 방사선 치료 할 때 안전하게 치료하고 환자분이 항상 고정이 잘 되있게 치료하기 위해서 여러 가지 보조물이 필요한데 이것이 2~5일정도 소요가 되고, 그 다음부터 인제 매일같이 방사선 치료하게 됩니다. 방사선 치료 보통 5~7주가 소요가 됩니다. 방사선 치료할 때 다른 거는 뭐 별 힘들지 않는데 이제 딱 2가지만 말씀드리면은 방사선 식도염입니다. 원발병소의 오른쪽 옆에 있는 조그만 폐를 치료할 때는 방사선 식도염이 전혀 없는데 아까 말씀드린 것처럼 주된 타겟 부위가 종격동 림프절이기 때문에 이 가운데를 치다보면은 어쩔수 없이 식도가 들어가게 됩니다. 식도가 들어가기 때문에 방사선 치료 6주기간 동안에 한 2~3주 지나고나서부터 식사를 하시게 되면 뭐가 걸린단 느낌이 들고 그 식도염이 생기게 됩니다. 근데 진통 소염제랑 그런 약을 좀 드시면서 하면 대부분 별 문제없이 치료를 종료할 수 있습니다. 방사선 폐렴이 인제 있는데 방사선 치료 끝나고 보통 2~3개월 이내에 생기는 건데 방사선 치료 부위, 여기 보시면은 종양은 줄었지만 주변 부위로 방사선 폐렴이 생기는 것입니다. 대부분 그 생기더라도 경미하게 지나가지만 일부 환자에서는 심한 기침이 인제 생기기도 하고 굉장히 힘들기도 합니다. 이때는 곧바로 감기로 생각하시고 집에 계시지 마시고 병원에 오시면은 적절한 약을 투여해가지고 금방 좋아질 수 있습니다. 방사선 치료 기법의 발달과 그 종류를 보면은 방사선 치료는 실질적으로 인류에서 암치료에 있어서 한 100년 이상 동안의 긴 역사를 가지고 있습니다. 그런데 한 역시 100년동안 그 방사선 치료는 아직 2차원 1, 2차원의 원시적인 치료를 벗어나지 못했습니다. 여러분들도 아시겠지만 한 1900년대 후반에 컴퓨터 문명이 발달하면서 3차원 치료가 열리면서 최근 10, 20년 동안에 방사선 치료는 3차원 시대가 열리고 세기조절 방사선치료 토모테라피, 정위 방사선 수술, 그리고 양성자 치료 등 다양한 치료법들이 나오게 됐습니다. 방사선 치료의 역사는 이제부터 써나간다고 할 수 있겠습니다. 기본적으로 2D치료라고 하면은 종양이 이렇게 있으면은 그냥 똑바로나 바로 옆으로, 정면에서만 치료하는게 가능했던 옛날 아주 원시적인 치료법이고, 이제 그 컴퓨터 시대가 되면서 3차원 치료가 가능하기 때문에 다양한 방향에서 비스듬히 종양을 치료할 수가 있습니다. 세기조절 방사선 치료는 사진에서 픽셀처럼 방사선도 한방향에서 쏠 때 수많은 빔으로 갈라져가지고 이 방사선이 날라감으로써 2차원에는 이렇게 네모낳게 종양이 이런 말발굽 모양인데, 실제 환자가 치료받는 방사선 선량은 네모낳게 들어가게 되고, 3차원 치료는 이렇게 모양이 들어가는데 이 가운데 부분은 뺄 수가 없게 되고, 세기조절 방사선 치료는 이 가운데 부분도 빼고 이 주변도 해서 아주 정밀하게 치료할 수 있는 시대가 된 것입니다. 그래서 인제 종양이 많은 부위는 좀 많이 주고 적은 부위는 더 적게 주는 이런 것도 가능하게 되었습니다. 그래서 오늘 그 제목이 폐암의 최신 방사선 치료기법인데 최신 방사선 치료 기법에 대해서 설명을 하고 마칠까 합니다. 실제적으로 방사선치료는 지금 보시는바와 같이 수많은 치료법이 있습니다. 여러 가지로 분류할 수가 있는데 디멘션에 따라서 1차원 치료, 2차원 치료, 3차원 치료, 4차원 치료 그다음에 인제 한번에 얼마씩 주느냐에 따라서 그냥 일반 분할치료가 있고 그다음에 그 정위 방사선 수술도 있고 그리고 세기를 조절하느냐에 따라서 일반치료가 있고 세기조절 방사선 치료가 있고 그 다음에 양성자 치료도 있고 그 다음에 수많은 것들이 있습니다. 근데 이런 것 중에서 특히 폐암과 관련된 최신 치료법은 3차원 입체조형 치료와 그 다음에 4차원 입체조형 치료. 4차원 입체조형 치료는 제가 전립선암도 치료 하는데 전립선암은 전립선은 그대로 가만히 있습니다. 근데 폐암이라는 거는 이 폐속에 있는거기 때문에 움직이지 않습니까 폐가? 숨쉬면서. 움직이고 있는 종양을 치료해야 되기 때문에 그런 어려움이 있습니다. 그런 그 움직이는 것도 감안하고자 하는게 4차원 치료구요. 그다음에 인제 폐기능이 안좋거나 아주 초기 조그만 종양인데 수술을 못하게 되는 경우에 방사선 수술을 해가지고 수술과 같은 효과를 낼 수가 있는 수술 치료가 있구요. 그리고 인제 세기조절 방사선 치료라고 좀전에 말씀드린 것처럼 그런게 있는데 우리 병원에는 그 세기조절 방사선 치료가 여러가지 장비에 의해서 가능한데 헬리칼 토모테라피라고 해서 이것이 가장 그 최상의 세기조절 방사선 치료를 할 수 있기 때문에 우리 병원에 그게 도입돼 있습니다. 이것을 중심으로 몇가지 간단히 설명을 하고 마치겠습니다. 3차원 치료는 이렇게 리니얼 악셀러레이터, 선형가속기라는 장비로 이루워지구요. 환자분이 누워 계시면은 비스듬하게 여러 방향에서 방사선이 조사가 가능합니다. 이와 같이 해서 오른쪽 그 뒤쪽이랑 오른쪽 가운데에 종양이 있는 환자를 방사선을 4방향에서 조사해가지고 왼쪽 폐에는 방사선이 전혀 안 들어가고, 오른쪽 폐에도 뒤쪽으로만 방사선이 들어가게 해서 아주 정밀하게 주변 정상조직은 뺄 수 있는 그런 치료법이 가능하구요. 과거에는 그냥 앞 뒤로만 치료하니깐 부작용이 굉장히 심했죠. 그리고 이 환자분은 수술하신 분인데 수술을 했기 때문에 원발 폐쪽에는 치료할 필요가 없고, 종격동 임파절이나 상부쇄골 임파절만 치료하는 그런 케이스입니다. 그리고 인제 이 환자분 왼쪽에 있는 종양인데 왼쪽 가운데에 있는 종양인데 이렇게 이쁘게 방사선 치료 할 수가 있고, 또 이쪽 오른쪽에 있는 환자분은 왼쪽 폐에 조그맣게 가생이에 있는 종양이라서 정위 방사선 수술처럼 한번에 많은 양을 주면서 방사선해가지고 종양을 없애고자 하는 시도를 했던 케이스, 그래서 이런 경우는 한번에 많은 양을 주기 때문에 방향도 3방향이 아니라 한 7방향, 8방향으로 나누어서 주어야 됩니다. 그래서 방사선 치료할 때 그냥 이렇게 그림만 보고 치료 하는 게 아니라 이렇게 그 각각의 치료법에 대해서 수학적으로 다 계산을 해가지고 폐의 일부분이 들어갔는지 폐에 얼마가 들어갔는지 계산해가지고 2가지 플랜중에서 어떤 플랜은 그 적은 선량은 많은 폐에 들어갔는데 높은 선량은 폐에 따져볼 때 적게 들어가니깐 이 플랜이 낫다던지 저 플랜이 낫다던지 이렇게 컴퓨터상에서 정밀하게 분석해서 플랜을 비교해서 치료하게 되있습니다. 그래서 이런 모든 지표를 통해서 치료하게 되고, 실제 환자의 한 예를 보면은 방사선 치료는 아까 6주 정도 한다고 했는데 1주, 한 3주, 5주, 2주, 4주, 6주 끝나는 과정 중에 이렇게 보면은 왼쪽 위에 커다랗게 있던 종양이 6주쯤 지나면은 다 사라지게 되있습니다. 방사선 치료는 굉장히 인제 파워풀하게 종양을 없애는 그런 효과이고 상당히 많은 환자에서 10명중에 한 7~8분 중에서 이렇게 없애줄 수가 있구요. 한 2~3분 정도는 방사선 해도 종양이 줄어드는 속도가 굉장히 느리거나 잘 듣지 않는 경우도 있습니다. 그래서 이 환자분 같은 경우는 왼쪽 폐에 앞쪽에 인제 큰 종양이 있었는데 방사선 치료를 하고나서 2주, 4주, 6주 이렇게 쭉 나와있죠. 근데 방사선 치료 끝났다고 해서 바로 끝난게 아니라 방사선 치료란 거는 빛처럼 지나가면서 통과하는 거기 때문에 얘네들이 죽고 사라질라 그러면 시간이 걸리겠죠. 그죠. 이런 과정을 기다릴 필요가 있고 2~3개월 더 관찰이 필요합니다. 그리고 인제 보시는 것처럼 종양이 방사선 치료 중에 2, 4, 6주만에 계속 줄어들기 때문에 제가 여러분 오시면은 한 2번정도, 3번정도 CT를 찍어서 그때 그때마다 자꾸 찍어보는 이유가 찍으면서 사이즈가 줄어들면 줄어드는 만큼 줄어든 만큼 이제 주변 정상조직을 뺄 수가 있겠죠. 그죠? 종양에만 그렇게 부작용을 줄이기 위해서 여러번 치료계획을 반복하고 있고 치료할 때마다 방향도 바꾸고 해가지고 부작용을 최소화 시키기 위해서 하고 있습니다. 이 환자분 같은 경우에도 오른쪽에 아주 큰 종양이었는데 방사선 치료 끝나고 거의 다 사라지고 흔적만 좀 남아있는 그런 경우가 있습니다. 그리고 정위 방사선 수술이 있습니다. 이거는 그 폐기능이 안좋거나 아주 초기질환에 있어서 방사선을 한번에 엄청난 양을 줘가지고 한 3~4번 정도에 완치시키고자 하는 그런 치료법인데 이런 형태로 수거하는 방향에서 수술을 할 수가 있습니다. 제가 여기 귀퉁이가 짤렸는데 얼마전에 미국에서 돌아왔는데 이 병원이 정위 방사선 수술로는 이미 세계적으로 가장 유명한 병원이고 여기서 한 전체적인 과정을 교육을 한 2~3회에 걸쳐서 받았구요. 그리고 이 시도는 한 사람이 하는게 아니라 방사선종양학과의 물리학자라던지 의사, 간호사, 도시 메트릭스 여러 사람들이 한팀이 되서 이뤄지는 것이구요. 이 그 병원에서 했던 환자분인데 너무 연세가 많으셨고 이 경우에 여기 종양이 인제 정위 방사선 수술을 하고 나서 깨끗하게 없어지고 3년동안 깨끗한 상태로 보여지는 그림을 보여주고 있습니다. 근데 이제 또 정위 방사선수술을 말씀드렸고 4차원 치료도 말씀드렸는데 폐는 계속 움직이니깐 방사선 치료를 했는데 종양이 인제 움직이면 벗어나잖아요. 그죠? 그래서 그걸 마진을 넓게 치기도 하고 이렇게 해야되고 하는데 실제 또 CT를 한번 찍으면은 보통 일반 CT를 찍으면은 그냥 한번 그 스틸컷처럼 딱 멈춰서 있는 거잖아요? 동영상 이미지로 바껴갖곤 힘들단 말입니다. 그래서 우리가 좀 찍어서도 이게 어디에 있는건지 언제 찍혔는지 알수가 없거든요. 그런데 이런 것처럼 보시면은 폐가 오른쪽 아래 그림처럼 계속 움직이면서 있기 때문에 우리가 인제 그 위치를 잘 따져봐야 되는데 예를 들어서 똑같은 환자분인데 숨을 들이마시고에 따라서 이렇게 보일수가 있습니다. 그래서 인제 종양을 치료하기 위해서 우리가 컴퓨터상에서 그리게 되면은 또 요렇게 그릴 수 있는데 이 2개가 똑같은 환자기 때문에 똑같은 위치로 이 둘다 커버할려고 그러면 실제적으로 치료 범위를 이렇게 그려야 됩니다. 그래서 이렇게 그리는데 이런 정보가 4차원적으로 다 받아들여질 때 치료의 오차가 없이 정확하게 들어갈 수 있는데, 지금 우리 병원에 4차원 그 CT가 도입되있기 때문에 이런 여러 가지 호흡에 따른 움직임을 다 감안한 치료가 가능하구요. 그래서 여러 가지 움직임에 따른 그 모양에 따른 그 위치를 다 해가지고 최종적으로 우리가 오차없이 치료하고 있습니다. 그래서 인제 4차원 치료같은 경우에 이렇게 치료 움직임에 따른 그 종양의 위치가 다 확정이 된다면은 이런 3차원 치료설계가 가능하게 되있습니다. 마지막으로 세기조절 방사선 치료의 헬리칼 토모테라피에 대해 말씀드리겠습니다. 세기조절 방사선 치료는 일반적으로 폐암에서 모든 환자에게 권하진 않습니다. 가장 좋은 치료는 일반적으로 3차원 입체조형 치료가 가장 좋구요. 왜냐하면은 그 세기조절 방사선 치료는 조그만 빔들이 날라가는거기 때문에 그런데 그 폐가 움직이기 때문에 실질적으론 정확하게 치료를 못할 수가 있습니다. 그런데 일부 환자에서 식도를 빼야된다던지, 그리고 인제 폐의 상엽에 붙어있다던지, 종격동에 붙어있어가지고 다른 폐에 있는 것처럼 많이 움직이지 않는다던지 그런 경우에 선택적으로 그 세기조절 방사선 치료인 토모테라피를 할 수가 있습니다. 이 환자분 같은 경우에 인제 그러한 적절한 그 대상이 되어서 토모테라피를 시행을 했는데 한달 지나고 나서 그 식도염도 별로 안생기고 왜냐하면 식도를 다 뺐기 때문에. 그리고 인제 이 환자분 같은 경우는 여기 상엽에 있던 종양도 흔적만 남아있고, 여기 특히 종격동 임파절이 커져 있었던 것이 완전히 사라져 있습니다. 이런 형태로 완전 치료가 됐습니다. 그래서 인제 그 외전말을 드리면은 폐암에서 방사선 치료는 초기, 중기, 말기 모든 병기에서 치료의 지대한 역할을 하고 있구요. 최근 놀랄만한 방사선 치료의 발전은 그 종양 완치율을 높이고, 부작용 발생을 최소화 시키고 있습니다. 여러분의 완치를 위해서 최선을 다하겠습니다. 이상입니다.