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2. 폐암수술의 모든것 - 이진구(흉부외과) -
흉부외과학교실 이진구입니다. 저는 지금 수술 폐암에 있어서 수술적 치료에 대해서 먼저 잠깐 말씀드리겠습니다. 폐암의 치료에 있어서는 다른 종양과 마찬가지로 치료방법이 여러 가지가 있습니다. 가장 대표적인 것들이 수술적 치료, 그다음에 항암제 치료, 방사선 치료 이렇게 되는데 이제 어떤 방법을 사용하느냐는 환자분의 상태, 폐암의 상태에 따라 좀 달라지게 되는데요. 수술적 치료 같은 경우에는 보통 대상이 되는 환자분들이 폐가 한쪽 폐쪽에 한쪽에만 국한되어 있을 때 저희가 병기로 얘기를 하면은 1기, 2기, 3기A까지를 얘기를 하게되구요. 3기A정도까지 됐을 때 수술적 치료가 대상이 된다는 거를 알고 계시면 되고 대신 한 가지 전제조건이 있는데 그게 뭐냐면은 폐암 수술, 수술 이라는 거는 종양을 포함을 해서 폐를 잘라내는 거기 때문에 잘라내고 나서 환자분이 숨을 쉬지 못하면은 아무 소용이 없죠. 그러니깐 잘라내고 났을 때 남은 폐가 어느정도 숨을 쉴 수 있을 정도의 폐기능을 가지고 계실 때 폐암을 수술을 진행할 수 있습니다. 그 외에 이제 뭐 반대쪽 폐에 그 폐암이 가있다거나 아니면은 간, 뼈, 뇌 이런 전신장기에 폐암세포가 있을 때 또는 폐기능이 좀 나쁘다면은 역시 수술을 견딜 수 없겠죠. 그리고 이제 암세포가 중요부위 예를 들자면 식도, 대동맥, 심장 이런 중요부위를 침범했을 때 역시 수술하기엔 좀 어렵겠구요. 이런 경우에는 약물치료나 방사선치료를 통해서 치료를 진행할 수가 있습니다. 수술의 특징은 다른 치료방법하고 다를게 우선은 단일치료 중에서는 가장 확실하게 완치를 할 수 있는 방법입니다. 특히 좀 있다 저희병원 데이터를 보여 드릴텐데 초기 폐암에 있어서는 완치율이라고 얘기를 하는 것은 5년 생존률을 얘기하는데 완치율을 80%이상이 될 정도로 높은 완치를 할 수 있는 그런 힘을 가지고 있고 또 이제 널리 펴져있는 병번이 아니라 한곳에 모여있는 암세포만을 치료할 수 있고 좀전에 말씀드린대로 어쩔수 없이 폐기능에 감소가 오기 때문에 이런 특징을 가지고 있습니다. 다음은 저희 병원에서 수술했던 환자분들에 그 폐암 성적입니다. 보시면은 병기가 1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 진행되면서 훨씬 더 그 예후가 더 안 좋아지는 것을 알 수가 있는데요. 1기A 같은 경우에는 80%이상 이렇게 치료성적을 나타내고 있고, 1기B 같은 경우에는 60%, 2기가 되면서는 이제 50% 전후로 해서 이런 그 완치율를 보이고 있습니다. 이러한 데이터들은 저희병원 데이터를 보면은 이제 세계의 뭐 일본이라던지 미국, 다른 유럽의 여러 그 나라의 성적과 비교를 했을 땐 오히려 좋으면 좋았지 더 나쁘지 않은 성적을 보이고 있는데요. 예를들면은 특히 이제 1기A 같은 경우에는 저희 5년 생존률이 82.6%정도를 나타내고 있는데 반해서 이런 성적은 다른 나라의 성적에 비해서도 훨씬 더 우수한 성적을 보이고 있구요. 1기B 역시 비슷한 성적을 보이고 있고, 2기 다음에 3기에 있어서도 외국의 다른 기관에 비교했을 때 거의 비슷한 생존률을 보이고 있습니다. 수술방법은 우선 이제 저희가 수술을 하는 것은 간단합니다. 종양이 있는 부위를 같이 잘라내게 되는데, 다른 뭐 위암이라던지 대장암처럼 다른 수술도 마찬가진데 그 종양만을 제거를 하는게 아니라 그 종양을 포함하고 있는 부위를 모두다 같이 제거를 하게 됩니다. 폐엽, 그러니깐 종양이 있는 폐엽을 같이 절제를 하게 되고, 주변에 있는 임파선을 절제를 하게 됩니다. 그리고 이제 폐엽절제술은 기본적인 거는 하나의 폐엽을 절제를 하는 게 기본적인 술식이 되는데 이제 종양의 위치라던지 크기에 따라서 두 개의 엽을 이엽, 그러니깐 2개의 엽을 절제가 필요할 수도 있고 아니면은 전체를 다 절제를 할 수도 있고 때에 따라서는 가능한 그 폐 실지를 남기기 위해서 떼낸 폐를 다시 갖다 붙이는 이러한 소매절제술이라고 하는 방식을 써서 수술이 진행이 되기도 합니다. 이제 엽절제술이라는게 어떤 건가를 잠깐 그 모형을 가지고 설명을 드리면은 폐는 오른쪽과 왼쪽으로 나눠져 있습니다. 이제 오른쪽 왼쪽 약간 좀 구조가 다른데 오른쪽 같은 경우에는 상, 중, 하 이렇게 상엽, 중엽, 하엽 이렇게 3개의 엽으로 나눠져 있고, 왼쪽은 상엽, 하엽 이렇게 두개의 엽으로 나눠져 있습니다. 그래서 저희가 이제 그냥 엽절제술이라고 얘기를 한다면은 이렇게, 만약에 여기 종양이 이 상엽의 일부분에 이렇게 침범을 하고 있는 경우에 종양만 제거하는게 아니라 이 엽을 전체를 다 절제를 하게 됩니다. 이게 기본적인 술식이 되구요. 그다음에 종양의 위치가 이렇게 왼쪽에서는 마찬가지로 이렇게 하나의 엽을 절제하는 것을 역시 폐엽절제술이라고 하구요. 종양의 위치가 이제 엽사이에 같이 위치하거나 엽두개를 침범하고 있는 경우에 두개의 폐를 같이 절제를 하게 됩니다. 두개의 엽을 같이 절제를 하게 되는데 이러한 경우를 이엽절제술이라고 저희가 표현을 하구요. 다음에 이 종양이 아주 크거나 또는 이쪽에 그 중심부에 위치하고 있는 경우에는 하나의 엽을 절제해서는 그 종양을 다 제거할 수 없기 때문에 오른쪽에 있는 폐를 전부다 절제를 하거나 아니면은 또 종양이 왼쪽에 있는 경우에는 이렇게 왼쪽폐를 전체를 다 절제를 하게되는 경우가 있는데 이런 경우를 전폐절제술이라고 저희가 표현을 합니다. 그리고 이제 종양수술에 있어서 임파선 그러니깐 종격동에 있는 임파선 제거술을 같이 시행을 하게 되는데 임파선이라는게 뭐냐면은 우리가 이제 뭐 감기가 들거나 목이 아프거나 그랬을 때 목이 이제 붓게되죠. 목이 부으면은 우리가 임파선이 부었다는 표현을 하게 되는데 바로 그 임파선이 저희가 말하는 그 종양에서 얘기하면 임파선이 됩니다. 이러한 임파선의 역할이 우리몸에서 어떤거냐면 우리몸에 염증이 있다거나 아니면은 암세포가 있을 때 이 암세포가 다른 부위로 퍼져나가는 길이라고 생각을 하시면 됩니다. 이 길이라고 생각하시면 되는데 이러한 임파선을 제거를 하는 이유는 뭐냐면 첫째는 우선은 임파선에 가있는 암세포를 제거하기 위해서 치료적인 목적으로 그런 그 암세포를 제거하기 위해서 임파절을 절제를 하게 되는 거고 좀더 중요한 것은 또 뭐냐면은 정확한 진단을 위해서 임파선을 같이 절제를 하게 됩니다. 이게 정확한 진단이란는 것은 뭐냐면은 우리가 이제 폐암이든 어떤 암에 있어서 병기라는 표현을 쓰죠. 1기다 2기다 3기다 이런 표현을 쓰는데 이런 임파선에 암세포가 있느냐 없느냐에 따라서 병기 결정에 있어서 굉장히 중요합니다. 예를들자면은 여기 암세포 종양덩어리가 있고 바로 옆에 있는 임파선에는 전이가 없다 이거는 1기라고 생각을 하시면 됩니다. 1기고 근데 종양덩어리가 있고 그 옆에있는 바로 옆에있는 임파선에 암세포가 전이가 되있는 경우는 2기 이렇게 보시면 되고, 임파선이 조금 더 멀리있는 임파선에 전이가 되어있다 하면 3기, 그리고 이것을 벗어나서 몸에 다른 장기까지 암세포가 퍼져나가있는 경우 4기. 이런식으로 임파선의 어느부위에 암세포가 있느냐에 따라서 병기가 결정이 되기 때문에 정확한 병기 결정이 되야지 환자분의 차후에 뭐 약물치료라든지 방사선치료가 추가되는지 결정을 할 수가 있고, 환자분의 예후가 어떨지를 저희가 예측할 수가 있기 때문에 정확한 병기 결정을 위해서 이러한 임파선 절제술이 같이 동반이 됩니다. 또 그 3기A 같은 경우에 있어서는 간혹가다가 이제 저희가 먼저 수술을 먼저 진행하기 전에 물론 전신마취를 하고 종격동에 있는 임파절을 내시경을 통해서 먼저 검사를 한 다음에 임파선의 암세포가 전이가 되있지 않다 그러면은 수술을 진행을 하고 전이가 되있는 경우에는 약물치료나 방사선치료를 먼저 두차례 내지 세차례 정도 시행을 하고 반응을 보고 수술하는 경우도 있습니다. 수술은 뭐 당연히 전신마취를 통해서 진행하게 됩니다. 환자분은 수술방에 들어가서 마취과 선생님들이 의식을 없게하고 전신마취를 한 이후에 저희가 이제 자세를 잡게 되는데 자세는 옆으로 모로 누운 자세에서 수술을 진행하게 되구요. 열어서 수술이 진행되는 경우에는 이런식으로 옆구리에 절개창을 옆구리로 이렇게 그 절개를 놓구 갈비뼈를 벌리고 그 안에있는 폐를 보면서 수술을 진행을 합니다. 최근에는 이렇게 열어서 수술하는거 말고 이제 내시경을 통해서도 많이 수술을 하고 있습니다. 내시경이라는 것은 이전사진에서 보여드렸던 것은 이부위에 이렇게 길게 절개창을 넣은 다음에 수술을 진행하는 건데 흉강경 수술이라는 것은 이렇게 한 세개 내지 네 개 정도의 구멍망을 뚫고 수술을 진행하는 겁니다. 사실 구멍을 뚫으면은 저희가 육안으로는 보이진 않지만 이렇게 비디오카메라를 통해서 안의 구조를 확인을 하고 저희들이 긴 막대기 같은 이러한 기구를 이용해서 수술을 진행하는데요. 현재 그 폐암수술에 있어서 작년같은 경우에는 폐암 환자분의 한 절반정도를 지금 흉강경으로 수술을 진행을 하고 있고, 아마도 이게 조금 더 이런 흉강경을 이용한 수술이 더 늘어날 거라고 생각이 됩니다. 그리고 저희병원에 이제 다빈치로봇이 들어와있는데 아직까지는 폐 수술에 있어서 다빈치 수술이 적극적으로 이용이 되고 있지는 않습니다. 그거는 왜냐면은 아직은 다빈치의 그 기구 자체가 폐를 수술하는데 있어서 좀 적합하지 않은 부분이 있기 때문에 다른 전립선암이라든지 대장암, 뭐 위암처럼 다빈치 로봇이 적극적으로 사용이 되고 있지는 않지만 아마 올해 이런 그 기구들이 좀 더 개량이 되면서 올해부터는 지금 이런 다빈치를 이용한 폐암수술도 진행이 될꺼라 예상을 하고 있습니다. 어떤 수술이든지 어느정도의 위험성이 동반이 되고 있는데요. 이게 저희가 기본적으로 하는 단일 폐엽절제술 같은 경우에는 1~2% 정도의 위험성이 동반이 되고 있고 다음에 전폐절제술이 되는 경우에는 위험성이 3~4% 정도 된다고 보시면 됩니다. 수술 후 생길 수 있는 합병증들은 가장 큰 합병증은 저희가 무서워하는 합병증은 폐렴이예요. 폐렴. 수술하고 나면은 이제 환자분들이 저희들이 수술하면서 폐를 많이 만지기 때문에 가래같은 것들이 나오고 이 객담배출을 잘 해줘야 하는데 객담배출이 잘 안되고 하면서 폐렴이 생기게 되면은 호흡부전증이 오고 환자분들이 좀 힘들어 하실수 있어요. 그 외에 생길 수 있는 합병증들은 그냥 일반 수술에 관련된 합병증들, 출혈이라든지 통증, 창상감염 이런 일반적인 합병증들이 있구요. 다음에 이제 저희들이 이 폐암수술, 폐쪽 수술에 있어서 또 약간 특별한 합병증들은 목소리가 변한다거나 유미흉이 나오는거가 있는데 이건 뭐냐면은 아까 제가 말씀드릴 때 폐를 떼는거 외에 임파선을 뗀다고 말씀을 드렸는데요. 바로 그 임파선 옆으로 몇가지 신경들이 지나가는게 있습니다. 그런 신경이 목소리에 관계된 신경이 지나가는게 있는데 그런 신경이 일부 손상을 받게 되면은 목소리가 쉰목소리가 나오는 그런 일이 생길 수 있고, 또 임파절 떼낸데에서 림프액들이 조금 세어나오는 경우에는 입원기간이 좀 늘어나고 금식이 좀 필요한 이런 합병증이 생길 수 있습니다. 그 외에 생길 수 있는 합병증들이 이런게 있는데 대부분 이런 합병증들은 이 폐렴 외에 다른 합병증들은 물론 이제 환자분들이 조금 더 입원기간이 좀 늘어나고 힘들 수 있지만 대부분은 어떻게든지 해결이 될 수 있는 합병증들이구요. 가장 조심해야 되는 합병증들은 폐렴입니다. 대부분 수술하고 나서는 다 괜찮아지는데 이런 폐렴만 조심하시게 되면은 대부분 수술은 무리없이 진행이 될 수 있습니다. 수술 후에는 저희들이 이제 병기에 따라 아까 이제 병기가 굉장히 중요하다고 말씀을 드렸는데 병기에 따라서 수술적 치료만 가지고 치료가 끝나는 경우가 있고 또 일부에서는 약물치료나 방사선치료가 필요한 경우가 있습니다. 1기A 같은 경우에는 수술적 치료만 가지고 치료는 끝납니다. 환자분들은 수술 끝나고 주기적으로 확인만 하시면 되는데 1기B는 약간 좀 어느 위험인자가 있는 경우에는 저희가 약물치료를 권유를 해드리구요. 다음 2기부터 2기라는거는 아까 말씀드린대로 조금 다르긴 하지만 임파선에 전이가 있는 경우 임파선에 전이가 있다고 보시면은 환자분들은 저희들이 수술 끝나고 나서 약 한달째 정도에 약물치료를 권유를 해드립니다. 우리 항암치료라고 얘기를 하죠. 그런 항암치료나 또 필요하면은 방사선치료가 추가적으로 필요할 수가 있습니다. 그리고 저희가 보통 어떠한 암이든지 5년정도를 얘기를 하는데요. 완치까지 얘기를 할 때, 그래서 5년까지는 정기적으로 병원을 다니시면서 재발을 하는지 확인을 하게되는데, 첫 2년동안에 대부분 한 8~90% 환자분들이 재발이 일어나기 때문에 첫 2년동안에는 3달에 한번씩 저희가 외래에서 환자분을 뵙고 6개월에 한번씩 정밀검사를 하게 됩니다. 정밀검사라는 거는 PET-CT라든지 가슴 CT 이러한 CT를 통해서 확인을 하게 되고 2년이 넘어서부터는 간격을 좀 늘립니다. 6개월로. 6개월에 한번씩 환자분을 뵙고 1년에 한번씩 정밀검사를 하면서 재발이 나타나는지 안나타나는지 확인을 하고 만약에 재발이 나타나면은 다시 어떤 치료적인 것들이 추가가 될 수 있기 때문에 이런식으로 정기적인 관찰을 하고 있습니다. 그 외에는 좀전에 김세균선생님이 말씀하신 대로 금연이 굉장히 필요하고 그 외에 이제 적절한 운동, 폐를 잘라내게 되면은 그만큼 폐기능이 감소가 있기 때문에 이 폐기능이 감소했다고 그냥 거기서 끝나는게 아니고 환자분이 지속적으로 유산소 운동 이라던지 이런걸 하게되면은 100%까지는 안되더라도 한 8~90% 정도까지는 폐근이 회복이 됩니다. 천천히 6개월에서 1년에 걸쳐서 폐기능이 회복이 되기 때문에 적절한 유산소운동 그리고 영양섭취, 호흡기 관리 이런것들이 필요합니다. 수술적치료는 여기까지 하겠습니다. 감사합니다.