-내 용-
안녕하세요. 저는 최혜진입니다. 좀 전의 수술 장면, 괜찮으셨어요? 저는 안 괜찮던데요. 그래도 잘 견디시고, 잘 보시네요. 제 눈에 띄는, 제가 잘 알고 있는 분들도 오셨는데요. 사실 제가 준비한 내용은 직접적으로 관련이 없는 분들도 계실 수 있는데, 최근에 여러 가지 뉴스 보도 등을 통해 보면, 우리나라의 임상연구(Clinical Research)는 굉장히 많이 늘었습니다. 그리고 환자분들이 미리 임상연구에 대해 알아보시고 임상연구에 대해 물어보시는 경우도 있으실 정도로 임상연구는 상당히 많이 알고 계시는 내용이어서 좀 더 자세히 알려드리기 위해 제가 이 강의를 하게 되었습니다. 임상연구를 맨 처음 왔을 때는, 임상시험(Clinical Trial)이냐? 임상연구냐? 환자에 대해서 내가 실험의 대상이냐? 이렇게 얘기를 하시면서 거부감을 느끼시는 분들도 많은데요. 임상연구라는 게 뭔지 먼저 살펴보면, 이게 우리나라의 임상연구에 대한 정의입니다. 임상연구라는 것은 어떤 약품에 대해서 안전성과 유효성을 증명하기 위해 그 약품에 대해 여러 가지 약동학적이고 약역학적인 이런 임상적인 효과까지 확인을 하고, 이상반응까지 조사를 하는 것이 임상연구이며, 사람을 대상으로 하는 것이 임상연구입니다. 보통 저희가, 아까도 수술이라든지 항암제라든지 지금 현재 쓰이고 있는 약제 등에 대해서 얘기를 들으셨죠? 그리고 부작용이 뭐고 하는 내용에 대해서 들으셨지만, 그런 것을 말씀드리게 되는 근거는 이런 임상시험을 통해서 하게 되는 겁니다. 그래서 저희가 좀 전에 항암제는 뭘 쓰고 하는 것에 대해 말씀을 드렸지만, 그것은 미리 10년 또는 20년 전에 이미 임상시험을 통해서 이런 것들이 효과가 있고, 이런 부작용이 있다는 것이 알려져 있기 때문에 저희가 현재 표준적인 요법으로 쓰는 것이고, 지금 현재 최선의 치료제나 치료방법이라고 하는 대부분은 임상시험을 통해서 우리가 근거로 마련한 것입니다. 그래서 보통 의료진들이 교과서적인 치료법이라고 애기를 할 때는 대부분 임상시험을 통해서 근거가 마련된 것으로 알고 계시면 되겠습니다. 그리고 임상연구라는 것은 특히 신약, 항암제 같은 것들에서 요즘 신약이 많이 개발이 되고 있는데, 그 중에 상당한 부분이 항암제에 대한 부분입니다. 그래서 항암제에 대해서 어떤 신약이라든지 아니면 다른 약과 조합을 했을 때 그 효과가 어느 정도이고, 그것에 대한 부작용이나 안전성을 평가하는 것이 임상연구입니다. 그래서 보통 진료실이나 회진을 돌 때, 이 약의 효과는 얼마나 되는지, 어떤 부작용이 있는지 궁금해 하시죠? 그래서 보통 그런 질문에 대한 답을 드릴 수 있는 근거는 그 전에 시행했던 임상연구입니다. 그리고 저희가 지금 췌장암이나 담도암에서 쓰이고 있는 약제들이 많지는 않은데, 의료진뿐만 아니라 더 많은 환자들이나 보호자들은 신약을 기대하고 있습니다. 그래서 신약이라는 것이 어떻게 개발이 되고 있는지, 어떤 절차로 개발이 되고 있는지에 대해서 제가 설명을 드리겠습니다. 신약은 어느 한 사람이 개발하는 것은 아닙니다. 보통 뉴스를 보시면, 어떤 새로운 물질이 발견이 돼서 암 치료에 굉장히 주요하겠다거나 좋은 전기를 마련했다는 신문보도나 TV 뉴스에서 많이 나오죠? 그런 것은 단지 뉴스일 뿐이고, 사실 오늘 제가 말씀드릴 내용을 이해하시면 이게 얼마나 어느 정도의 과정, 몇 년에 걸친 과정을 걸쳐 환자에게 직접 적용이 되고, 또 효과가 입증되는지를 아시게 되실 겁니다. 그래서 보통 뉴스에 나오는 것은 하나의 새로운 소식이고, 그런 것들이 환자들에게 사용할 수 있는 새로운 치료제로 개발이 되려면 여러 가지 학문들이 관련이 되어 이루어지게 됩니다. 약과 관련된 생물학이라든지 약리학뿐만 아니라 독성학, 사람을 대상으로 하기 때문에 법학이라든지 사회학까지 관련이 되어 있는 게 신약 개발의 단계입니다. 제일 처음에는, 신문에서 어떤 물질을 추출했는데 이 물질이 암에 효과가 있겠다거나 가능성이 있겠다고 알려지는 내용은 대부분 기초연구입니다. 기초연구는 어떤 암세포라든지 동물실험, 동물실험은 주로 쥐를 대상으로 하는데, 쥐에서 효과를 입증했다거나 하는 것이 보통 기초연구이고, 이 연구가 어느 정도 좋은 효과를 보여서 사람을 대상으로 약제를 개발해보겠다고 할 때는 “전임상단계”를 거치게 됩니다. 전임상은 좀 더 사람과 가까운 동물에 대해서 이 약이 효과가 있는지, 부작용이 어떤지를 보는 단계입니다. 그 다음으로 사람에게 투여하는 것은 “1상”부터 시작하게 됩니다. 임상 “1상”, “2상”, “3상”이 되는 것이고, 임상 3상까지 가게 되면 보통은 효과를 증명하고 독성 면에서 괜찮다고 싶으면 허가를 받게 됩니다. 허가를 받은 다음에는 환자에게 투여가 되는데, 투여가 된 다음에도 저희가 예상치 못한 부작용 등을 볼 수가 있기 때문에 “시판 후 조사”까지 하게 됩니다. 보시면 개발기간이 생각보다 꽤 오래, 보시면 10년 이상 걸리는 것을 아실 수가 있고, 기초연구부터 시작했을 때 기초 단계에서 4년 이상이 걸리고, 임상시험 단계도 몇 년이 걸리는 단계입니다. 그래서 보통은 임상시험에서 신약개발이라고 하는 것이 그렇게 짧은 기간에 이루어지는 것이 아니라 굉장히 많은 사람들의 연구 노력과 굉장히 많은 환자들의 참여로 이루어지는 것이 신약개발입니다. 좀 더 자세히 살펴보면, 먼저 기초과정이 있습니다. 기초과정에서는 보통 합성 - 물질을 합성하거나, 우리가 먹는 항암제 같은 경우 대부분 합성물질입니다. 아니면 주사 같은 것 중에는 나무에서 추출한 것으로써 생약성분인 것도 있고, 요즘에는 항체 같은 것도 있어서 그런 기초물질들이 이 암에 대해서 효과가 있는지에 대해 탐색하는 과정이 있습니다. 그 다음은 전임상 - 임상전단계라고 해서 독성실험도 하고, 기타 여러 가지 실험을 하는 단계가 있고, 그 다음은 1상입니다. 1상 연구는 기본적으로 사람에 대해서 맨 처음 시행하는 단계이고, 그렇기 때문에 굉장히 조심스럽게 시행을 합니다. 1상 시험을 들어갔다고 하는 것은 이 약의 효과를 보겠다고 하는 것은 아닙니다. 대부분은 이 약이 얼마나 환자에게 안전하게 투약이 될 수 있는지, 그리고 이 약은 어느 정도의 농도로 투여를 해야 환자에게 가장 적당한지를 알기 위해서 1상 연구를 하게 됩니다. 대부분은 보통 표준치료제가 없는 소규모의 환자들을 대상으로 합니다. 2상 연구는 좀 더 많은 환자, 보통 수십 명에서 수백 명의 환자를 대상으로 하고, 1상 연구를 통해서 이 약이 어느 정도 안전한지 입증이 되고, 어느 정도 투여를 하는 것이 환자에게 도움이 될 것인지 결정이 되면, 예를 들어 췌장암 환자에서 2상 연구, 담도암 환자에서 2상 연구를 하게 됩니다. 그래서 그 질병에 대해서 어느 정도 효과가 있는지, 그리고 그 질병을 가진 환자들은 이 약을 투여했을 때 부작용이 어느 정도 있는지를 보는 것이 2상 연구입니다. 저희가 대규모로 하는 것이 3상 연구입니다. 3상 연구는 수백 명에서 수천 명의 환자를 대상으로 하고, 이 연구는 결국 3상 연구가 끝나야만 기본적으로 이 약이 효과가 있는지 없는지를 판단할 수 있습니다. 이 약이 효과가 있는지 없는지를 판단하려면 기존의 표준적인 치료방법이 있어야 합니다. 기존의 표준치료방법과 비교를 했을 때 이 약이 효과가 있나 없나를 비교해서 비슷할 수도 있고, 또는 이 약이 더 효과가 있다고 한다면 앞으로 이 임상연구를 끝내고 나면 이 약이 표준치료제로 되는 것입니다. 4상은, 아까 시판 후에 4상을 한다고 말씀드렸는데, 신약 허가 후에도 많은 환자분들이 이 약을 썼을 때 얼마나 안전성과 효과를 가지고 있는지 다시 한 번 확인하는 게 4상 연구입니다. 이 임상시험 단계를 보시면, 제가 말씀드리고 싶은 것은, 수천 명의 환자를 대상으로 하는 것이고, 환자들의 굉장히 많은 참여도 필요하지만, 이런 약의 개발이 그렇게 간단하지는 않다는 것을 아실 수 있을 겁니다. 보통 얘기를 하실 때, 버섯이 어떻다느니, 건강식품이 어떻다느니 많이 물어보시죠? 거기에 대한 해답은 여기에 있습니다. 건강식품에 대해서는 이런 임상연구가 거의 안 되어 있고, 보시면 대부분의 건강식품은 여기(기초과정)에서 끝나 있습니다. 보통 카레를 많이 먹으면 암에 좋다는 얘기 있죠? 들어보셨죠? 그런 말들은 다 여기에 해당하는 겁니다. 임상시험을 한 것은 아직 아니고, 카레에서 추출한 어떤 물질이 어떤 암세포를 많이 죽이더라 하는 것이고, 우리 의료진이 이 물질이 효과가 있다고 확실하게 말하기 위해서는 여기(3상임상연구)까지 와야 하는 것입니다. 그래서 건강식품을 물어봤을 때 의사들이 모른다고 얘기하는 이유는 임상시험이 이루어지지 않았기 때문입니다. 또한 말씀드리고 싶은 것은, 주변에서 어떤 분이 버섯을 먹고 나았다더라, 아니면 건강식품을 먹었는데 병이 나았다더라, 이런 얘기를 하시죠? 보통 환자 상태가 되면 굉장히 혹하는 말들이 많아지는데, 그런 것은 이렇게 생각하시면 됩니다. 그것은 한 명에 대한 것이고, 저희가 어떤 약이 효과가 있다고 할 때는 수천 명의 환자를 대상으로 해서 그것을 근거로 만드는 것입니다. 그래서 수천 명의 환자를 대상으로 연구를 했을 때 효과가 있어야만 비로소 효과가 있다고 말하는 것이지, 주변에서 1명이 해서 효과가 있다고 말씀드리기는 어렵다는 것입니다. 이해하셨죠? 무슨 얘기인지. 그래서 임상시험은 그렇게 진행이 되고, 임상시험은 저희가 보통 진료실에서 이 약이 보통 몇 % 정도 반응이 있고, 이 약을 쓰시면 어느 정도 써야 되고, 부작용은 주로 이러이러한 부작용이 생긴다고 말씀드리는 것은 수천 명의 환자들을 대상으로 하는 임상연구 결과를 토대로 말씀을 드린 겁니다. 임상연구라는 것은 보통 저희가 설명을 드릴 때, 주먹구구식으로 한다고 말씀드리지 않고, 미리 고안된 치료계획으로 진행을 하게 됩니다. 그래서 수십 명의 연구진이라든지, 굉장히 연구진들이 많이 모여서 이 임상연구가 과연 가치가 있는지, 할 만한지, 환자에게 얼마나 도움이 되는지, 임상시험이 얼마나 과학적으로 진행됐는지 등에 대한 검토가 있고 난 다음에 임상연구를 하는 것입니다. 보통은 1명의 의사가 어떤 연구를 해 볼까 해서 시작되는 것이 아니라, 굉장히 많은 사람들의 전문가들이 모여서 시작하는 것이 임상연구입니다. 그리고 보통은 표준치료가 있으면 그것과 비교를 하는 것이고, 표준치료가 없을 때는 그 새로운 치료법만을 가지고 임상연구를 하게 됩니다. 임상연구는 굉장히 과학적으로 한다고 말씀 드렸고, 그렇기 때문에 중간 중간에 분석을 할 때도 있습니다. 중간 분석을 해서 이 치료법이 훨씬 더 부작용이 많고, 환자에게 도움이 안 된다고 하면 조기종결이 될 수도 있고, 또는 이 치료법이 굉장히 좋다고 한다면 굉장히 빨리 연구를 끝낼 수도 있습니다. 굉장히 좋으면 빨리 끝내서 표준치료법을 쓰는 환자에게도 이 약이 투여가 될 수 있게 하는 방법들도 있습니다. 그래서 그냥 과학적인 방법으로 진행한다고 이해를 하시면 됩니다. 임상시험을 할 때 환자분들께서 궁금해 하시는 것 중 하나가 “무작위 배정”이라고는 겁니다. 제가 표준치료와 새로운 치료를 비교할 때 “컴퓨터 추첨”이라는 말씀을 드리는데요. 어떤 분은 표준치료, 나는 신약 임상연구를 하게 되면 신약군(群)만 들어가고 싶다고 말씀을 많이 하시는데요. 그것은 그렇게 하는 것이 아니고, 과학적인 근거를 통해 무작위 배정이라는 과정을 거치게 됩니다. 그래서 환자가 연구에 들어오기 전에, 이 환자가 어느 쪽으로 들어가는지는 이미 컴퓨터로 다 정해져있다고 생각하시면 되고, 그래서 컴퓨터 추첨을 통해 표준치료법으로 들어가실 수도 있고, 신약치료군으로도 들어가실 수 있습니다. 무작위 배정을 하는 이유는 일단 윤리적인 측면 때문입니다. 어떤 환자는 주관적인 개입에 의해서 신약군에 넣거나 하는 것은 바람직하지 않겠죠? 윤리적인 측면과 과학적인 측면에서 무작위 배정, 컴퓨터 추첨을 통해서 배정을 하게 됩니다. 그러면 환자가 임상시험에 참여했을 때는 어떤 이점이 있는가? 결국은 신약 치료에 대한 기대감입니다. 그래서 담도암이나 췌장암은 다른 암에 비해 신약에 대한 기대가 그리 크지 않습니다. 물론 저희들의 기대는 크지만, 아직 그것에 대해 아주 만족스럽지는 않습니다. 지금까지의 신약개발 결과를 보면요. 그렇지만 저희가 다른 암들을 봤을 때, 최근에는 폐암 같은 경우에 예전에는 굉장히 치료가 안 되는 암이었습니다. 유방암 같은 암들은 항암제에 잘 반응하지만, 폐암은 잘 반응하지 않는 암이었다가 최근에 신약이 많이 나와서 상당히 좋은 결과들이 나오고 있습니다. 그래서 신약이라는, 아직까지 췌장암이나 담도암에서 그렇게 좋은 약은 없지만, 앞으로 개발되는 약들은 효과가 어떨지 모르는 일이잖아요. 더 효과가 있는 약이 나올 수 있기 때문에 앞으로도 계속해서 신약에 대한 임상연구는 계속 될 것이고, 환자의 경우 이 임상연구에 참여를 한다고 하면, 맨 처음으로 새로운 치료를 경험하게 되는 게 일단 이점이고, 만약 신약이 효과가 있다고 한다면 병이 더 치료될 수 있지 않을까, 그리고 요즘의 신약은 부작용이 적은 약들로 개발되고 있기 때문에 부작용 측면이나 삶의 질 측면에서 좀 더 좋지 않을까 하는 기대감이 있습니다. 아까도 제가 말씀드렸지만, 지금 저희가 하는 치료는 몇십 년 전에 환자들이 임상연구를 했기 때문에 지금 치료를 받을 수 있는 것이고, 지금 임상연구를 한다는 것은 후세의 환자들에게 도움을 주기 위한 임상연구가 되겠습니다. 임상연구는 여러 가지 거부감도 있지만, 위험도 있는 것입니다. 신약이기 때문에 항상 좋지만은 않고, 부작용 등의 측면에서 조금 더 위험할 수도 있습니다. 그리고 신약이라고 꼭 좋은 것은 아닙니다. 효과 면에서 기존의 치료법 보다 떨어질 수 있습니다. 저희가 기본적인 가정은, 좋을 것이라는 가정을 하지만, 결국 그 결과는 모르기 때문에 이런 임상연구를 하는 것이고, 이런 위험성이 있다고 하겠습니다. 임상연구라는 것은 아까도 말씀드렸지만, 의사 1명이 독단적으로 하는 연구가 아니기 때문에 피험자들을 위한 보호는 다 갖추어져 있습니다. 임상연구를 할 때는 보통 계획단계도 오래 걸리기는 하지만, 우리나라 식약청에도 통과를 해야 되고, 병원에는 전부 다 임상시험 심의위원회가 있습니다. IRB(임상시험심사위원회;Institutional Review Board)라는 것이 있고, 피험자보호센터, 생명윤리위원회도 있어서, 처음 시작하면 끝까지 그냥 가는 것이 아니라 중간 중간에 체크를 해서 이 임상시험이 과연 환자에게 도움이 되는지, 부작용은 없는지에 대해서 충분히 체크를 하고 진행한다는 것을 알고 계시면 되겠습니다. 임상시험이라는 것은 새로운 치료법을 개발하는 단계이고, 이것은 앞으로도 많이 진행이 될 것입니다. 물론 모든 환자가 임상시험을 통해 도움을 받는 것은 아닙니다. 그렇지만 제가 경험했던 환자 중에 제일 좋았던 환자분의 사진을 보여드리겠습니다. 젊은 담도암 환자였습니다. 처음에 오셨을 때는, 이게 간입니다. 보시는 이 간이 굉장히 커져있었고, 복수도 차 있었습니다. 간에 생긴 담도암 때문에 굉장히 간도 커지고, 간기능도 많이 떨어지고, 그러면서 복수도 많이 차셨는데요. 임상시험에 들어오셨고, 지금은 항암제를 하고 있습니다. 이게 최근 9월에 찍은 CT 소견입니다. 간이 굉장히 작아졌고, 암은 이 부분에 남아있는 상태이고, 복수도 많이 좋아진 상태입니다. 이런 것들을 항상 경험하게 되는 것은 아니지만, 항암제를 하면서 저희가 어떤 기대감을 가지고 치료를 한다는 것은 중요할 것 같습니다. 한 번 해보기 전에는 모르는 것이고, 사실 그것을 예측할 수 있으면 좋겠지만, 일단 그렇더라도 기대감을 갖고 치료를 하는 것은 중요할 것 같습니다. 저희 췌장/담도암 클리닉은 앞으로도 좀 더 많은 좋은 임상연구를 하려고 노력을 하도록 하겠습니다. 감사합니다.