-내 용-
안녕하세요. 제가 오늘 말씀드릴 내용은 항암제에 대한 부분입니다. 항암제가 예전에는 사실 간암환자분들에게 대상이 되지는 않았었습니다. 간암은 항암제가 크게 효과가 없는 대표적인 질환으로 알려져 있었지만, 최근에 임상시험이 성공한 이후로는 굉장히 다양한 약들이 개발되고 있고, 예전에는 항암제가 잘 적용되지 않는다는 인식이 있었던 반면에 최근에는 좀 더 달라지고 있어서 이런 면들에 대해서 환자분들에게 좀 더 희망적인 말씀을 드리고자 이 자리를 준비했습니다. 일단 항암제에 대해서 전반적인 부분을 아셔야 되는데, 먼저 말씀드릴 내용은 항암제의 항암요법에 대한 것입니다. 항암제라는 것은 치료의 목적에 따라서 크게 2가지로 나뉘게 되는데, 간암에 해당되는 분들에게만 적용되는 것은 아닙니다. 전반적으로 우리가 항암제를 치료한다고 했을 때, 치료의 목적에 따라서 환자분이 어떤 치료를 할지 결정이 되는데, 그 전반적인 결정의 기준은 바로 병기입니다. 치료의 병기에 따라서 근치적인 치료를 하시는 분은 보통 수술적으로 완전히 절제가 되신 환자들에서 완치목적의 치료를 하시게 되고, 완화 치료의 목적으로 항암제를 하시는 분은 근치적인 것이 아닌 증상의 완화를 목적으로 합니다. 완화 치료라고 하는 것은 보통 완치목적은 아닙니다. 질병의 완치목적이 아니라면 과연 어떤 목적으로 치료를 해야 하는가? 보통은 이런 항암제라고 하는 것이 좀 더 오래 사시게 하고, 암으로 인해서 생길 수 있는 여러 가지 증상이 있습니다. 통증이라든지 체중감소 등의 증상을 완화하는 측면에서 항암제를 하시게 됩니다. 항암제를 하시는 것이 좋겠다고 결정을 할 때의 근거는 일단 환자의 특성을 고려하게 됩니다. 환자분이 어느 정도 연세가 있으신지, 혹은 다른 질병이 있으신지, 특히 간암 환자분들은 B형이나 C형간염에 의해서 간경화를 많이 가지고 계십니다. 그래서 간기능 상태가 어떤지에 따라서 간암에 대한 항암치료를 결정하는 데 있어 중요한 인자가 되고, 간기능이 좋으신 분이 항암제도 훨씬 더 잘 듣고, 항암제에 대한 독성에 대해서도 훨씬 적은 독성을 나타냅니다. 그래서 간암 환자분들은 간기능이 굉장히 중요한 문제입니다. 그리고 저희가 또 보는 것이 전신 수행 상태입니다. 전신 수행 상태는 환자분이 치료를 견디실 수 있는 능력을 얘기하는데, 보통 환자 혼자서 화장실을 가실 수 있는지, 혼자서 식사를 하실 수 있는지, 그 정도는 되셔야 저희가 항암제 치료를 시작하고, 혼자서 화장실 가시기도 힘들고, 혼자서 세수하시기도 힘들다고 한다면, 그 정도는 수행능력이 굉장히 떨어지는 상태이기 때문에 환자분에 대해 보통은 저희가 항암제 치료를 하지 않습니다. 그리고 어떤 약물을 선택하느냐가 중요한데, 약물의 선택은 어떤 근거자료를 바탕으로 선택하게 됩니다. 근거자료라는 것은 보통 교과서에 나온다는 얘기를 하고, 교과서라든지 대규모 임상연구를 통해서 근거자료를 만들게 되면 그 자료를 바탕으로 약물을 선택하게 됩니다. 저희가 어떤 치료를 하자고 했을 때는 그런 근거를 바탕으로 얘기하게 됩니다. 그리고 최근에는 여러 가지 생물학적으로 분자생물학, 유전공학 등이 발전하면서 암에 대한 이해력도 굉장히 커졌습니다. 그래서 암이라는 게 예전에는 하나의 큰 질병이라고 생각되었지만, 좀 더 자세히 접근해서 암세포 하나, 하나를 보고, 암세포에서 어떤 일들이 일어나는 지 생물학적으로 요즘에는 분석이 되고 있습니다. 이런 분석을 바탕으로 여러 가지 약들이 개발이 되고 있고, 어떤 약제를 쓰시는 것이 환자분들에게 도움이 될 지에 대해서도 연구가 많이 되고 있습니다. 그리고 저희가 환경적인 요인도 고려하게 됩니다. 특히 간암에서는 비급여 약제가 있기 때문에 경제적인 문제라든지, 환자분이 지방에 사시는지 서울에 사시는지 등의 여러 가지 환경적인 요인에 따라서 항암제를 결정하게 됩니다. 아까 말씀드렸던 종양의 생물학적인 특징에 대한 부분은 여러 가지 생명공학, 분자생물학 등이 발전하면서 암을 유발하는 유전자들도 많이 발견이 되었고, 암을 억제하는 유전자들이 암환자에서는 많이 손상이 되어 있다는 사실도 발견이 되어 있습니다. 이런 것을 표적으로 해서 만들어진 치료제들이 요즘 많이 말씀드리게 되는 표적치료제이고, 표적치료제는 최근에 분자생물학적인 것을 바탕으로 신생혈관을 억제하거나, 신호전달 체계를 억제해서 암이 전이되거나 침윤되는 것을 막는 목적으로 개발된 약제입니다. 그러면 간암환자에서는 이런 항암제들이 어떻게 적용될 수 있는지 살펴보면, 일단 제일 처음에 말씀드렸던 완치 목적의 치료입니다. 완치 목적의 치료라는 것은 수술을 하고 나서 완전히 병이 제거된 다음에 재발방지를 위해서 하는 치료입니다. 그래서 간암에서는 몸 속에 남아있을 수도 있는, 저희가 보통 미세전이라고 말하는데, 눈으로 봤을 때는 다 제거했지만, 세포 같은 것들이 하나, 둘씩 남아있을 수 있기 때문에 이런 것을 항암제로 완전히 죽이는 치료를 보통 수술 후 보조 항암요법이라고 합니다. 그러면 간암에서는 현재 어떤 상태일까요? 간암은 현재 입증된 보조 항암요법이 없습니다. 그렇기 때문에 수술하고 나서 저희가 재발률을 낮추기 위해서 어떤 항암제를 쓰거나 하는 것은 표준요법이 되지 않습니다. 그렇지만 현재 신약을 통한 임상연구 중이어서, 이런 임상연구의 결과가 나오면 저희가 수술하고 나서 재발률을 낮추는 치료를 알 수가 있게 됩니다. 그래서 지금 간암에서는 없지만, 다른 대부분의 암은 수술하고 나서 항암제를 많이 쓰신다고 하잖아요? 보통 대장암이라든지, 요즘에는 위암, 폐암 등의 환자에서 수술하고 나서 항암제를 시행합니다. 그런데 간암에서는 왜 아직까지 시행하지 않는가? 아직까지는 시행해도 좋다는 근거가 없기 때문에 못 하고 있는 것이고, 이런 임상연구 결과들이 나오게 되면, 저희가 좀 더 확실하게 말씀을 드릴 수 있을 것 같습니다. 그 다음은 진행성 간암인데요. 진행성 간암은 주로 수술이나 앞서 말씀 들으셨던 간색전술을 하실 수 없는 환자를 말하며, 이런 환자분들이 보통은 항암제의 대상이 되십니다. 그 전에는 간암환자분들에게 임상연구 결과가 발표되지 않아서 어떤 약이 좋은지 확실하게 말씀드리지 못했었는데, 최근에는 임상연구 결과가 나와서 그 이후에는 굉장히 많은 약제들이 개발이 되고 있습니다. 간암환자는 아까도 제가 말씀을 드렸지만, 그 전에는 항암제가 잘 듣지 않을 것이다, 간기능의 손상이 많아서 여러 가지 독성 면에서도 증상이 나타날 것이라는 우려가 있었습니다. 그렇지만 그 전에도 항암제는 하실 수 있는 분들, 그리고 수행능력이 좋아서 잘 생활하시는 분들, 간기능이 좋은 분들은 저희가 항암제 치료를 해왔습니다. 항암제 치료는 보통 세포독성 치료-주사로 맞는 치료 있죠? 주사로 맞게 되는 5-에프유(FU;Fluorouracil)라는 약이라든지 아드리아마이신(Adriamycin), 시스플라틴(Cisplatin) 등의 약제들을 지금까지 전통적으로 시행해왔었고, 그 외에도 여러 가지 먹는 약들이 개발되었고, 다른 암에서는 훨씬 더 많이 쓰이고 있지만, 간암에서는 간기능이 굉장히 좋거나 수행능력이 좋은 분들에게는 선택적으로 이런 항암제들을 시행해왔습니다. 그런데 이런 항암제들은 많은 독성을 가지고 있고, 보통 주사제로 맞아야 하기 때문에 입원이 필요하게 되고, 세포독성이라고 해서 백혈구나 혈소판이 떨어지거나 하는 문제들이 주된 부작용이 되어 왔습니다. 그래서 그 이후에 나온 약이 넥사바(Nexavar)라는 약인데, 이 넥사바에 대해서는 많은 분들이 들어보셨을 겁니다. 이 임상연구 결과는 아시아 지역에서 시행한 것이고, 진행성 간암에서 넥사바를 투여한 그룹과 아무런 치료도 하지 않은 그룹을 비교했을 때에 기본적인 생존기간은 약 40% 정도 연장을 해서 6.5개월이라는 것입니다. 중앙생존기간은 약을 시작하고 사망할 때까지의 생존기간을 말하는데, 넥사바를 쓰신 분이 아무것도 사용하지 않은 분에 비해서 약 40% 정도 오래 사시는 치료결과를 보여줍니다. 이런 결과를 바탕으로 해서 지금까지 넥사바가 간암에서 생존율의 향상을 증명한 최초의 약이고, 표적치료제의 일종입니다. 넥사바라는 약은 아까 말씀드린 표적치료제의 일종이고, 암에만 주로 발현되는 표적을 막기 위해서 개발된 약으로서 최초의 표적치료제입니다. 아까 제가 말씀드렸던 세포독성 치료제는 백혈구를 떨어뜨린다든지 하는 면이 주된 부작용이었다고 한다면, 이 치료제는 주로 손/발 부작용이나 피부 부작용, 설사 등의 다른 부작용이 나타납니다. 그렇지만 보통 넥사바를 쓰시는 분들의 항암치료 효과를 극대화하기 위해서는 최대한으로 충분한 양의 항암제가 들어가야 합니다. 그래서 견디실 수 있도록 최대한 보조를 하면서, 항암제를 최대한으로 드실 수 있게 합니다. 넥사바라는 약이 현재까지는 진행성 간암에서 쓸 수 있는 교과서에 나오는 좋은 약이지만, 사실 불행하게도 우리나라에서는 보험이 되지 않아서 비급여로 투여를 해야 하는 문제가 있습니다. 좀 전에 넥사바의 임상연구 결과를 알려드렸는데, 넥사바가 제일 좋은 약으로 되어 있지만, 결국 생존기간이 1년이 채 안 되는 6.5개월의 결과가 나왔습니다. 저희가 진행성 간암에서 더 좋은 치료제의 개발이 필요하고, 넥사바도 부작용이 꽤 있다고 말씀을 드렸죠? 그래서 환자가 덜 힘들도록 부작용이 더 적은 새로운 약제의 개발이 필요한 시점이고, 그런 새로운 약제들의 개발은 임상연구를 통해서 개발이 됩니다. 그래서 제가 좀 더 말씀드릴 내용은 임상연구에 대한 부분입니다. 임상연구라는 것은 새로운 치료법에 대한 안전성과 효능을 평가하는 연구이고, 보통은 실험실에서 개발된 약들, 동물실험을 통해서 가장 안전하고 효과적이라고 확인된 약제를 사람에게 평가하는 것입니다. 그래서 보통 지원자를 대상으로 시험하게 되고, 아까 넥사바라는 약의 결과도 임상시험의 결과로써 나온 결과물이기 때문에 현재의 치료는 과거의 임상시험의 결과임을 알 수가 있습니다. 그리고 임상시험에 관심을 갖는 이유는 의료진이나 환자 모두 마찬가지입니다. 의료진의 입장에서도 더 좋은 치료제, 간암에서 더 좋은 치료제가 나와야 된다고 생각을 하고 있고, 그것은 환자분도 마찬가지입니다. 그래서 신약이 좀 더 효과가 있지 않을까하는 기대를 갖게 되고, 병을 좀 더 완치시키거나 생존기간을 좀 더 연장할 수 있지 않을까, 독성 같은 것들을 줄여 삶의 질을 좀 더 향상시킬 수 있지 않을까 하는 기대를 하기 때문에 저희가 임상시험에 관심을 갖게 됩니다. 환자와 의료진 모두 마찬가지입니다. 임상시험의 참여기준은 정해져 있습니다. 참여하고 싶다고 해서 모두가 참여할 수 있는 것은 아니고, 여러 가지 엄격한 기준을 부합되는 분들이 동의를 하시면 임상시험을 하게 됩니다. 제가 임상시험에 대해 말씀드리는 이유는 지금 현재 굉장히 많은 표적치료제들이 개발되어 있습니다. 간암에서는 넥사바라는 약 하나 뿐이지만, 다른 암-유방암이라든지 대장암, 폐암 등에서 굉장히 다양한 표적치료제가 개발이 되어 있고, 특히 암에서 생존기간의 향상을 크게 발전시킨 약들이 많이 있습니다. 그렇기 때문에 간암에서 좀 더 많은 임상시험을 통한 신약의 개발이 있어야지만 저희가 좀 더 좋은 희망적인 생존기간의 향상 등의 생각을 가질 수 있는 겁니다. 제가 이 표를 보여드리는 이유는, 다 영어로 되어 있기는 하지만, 여기 빨간 글씨 있죠? 빨간 글씨로 된 것들이 간암에서 지금 개발되고 있는 약제들입니다. 그만큼 간암에서 새로운 약제들이 개발되고 있고, 지금 현재도 임상시험 중이라는 얘기를 드리고 싶습니다. 현재 우리 병원에서도 하고 있는 임상시험이 간절제술 후, 아까 제가 수술 후 보조요법으로 아직까지 표준치료가 없다고 말씀을 드렸지만, 지금 임상시험이 진행 중입니다. 그리고 아까 간동맥화학색전술 후에나 고주파열치료술 이후에 좀 더 보조적으로 항암제를 사용하는 것이 도움이 될지에 대한 임상연구가 진행 중이고, 진행성 간암에서 넥사바 말고도 아까 빨간 글씨로 보여드렸던 굉장히 많은 약제들 중에서 3-4가지 약제들이 현재 임상연구를 하고 있거나 임상이 끝난 약제도 있고, 앞으로 준비 중인 것도 있습니다. 그리고 넥사바를 하고 나서 병이 나빠진 경우에는 어떤 치료를 해야 되는지, 그 2차 약제에 대한 임상연구도 지금 진행이 되고 있습니다. 그래서 이런 것들의 임상연구 결과는 보통 1년 만에 나오는 것이 아니라 2-3년은 걸려서 나오게 됩니다. 그런 임상연구 결과가 나오면 좀 더 좋은 치료제들이 간암환자분들에게 적용이 될 수 있을 것이라고 생각을 합니다. 제가 오늘 주로 표적치료제에 대해서 말씀을 드렸지만, 그 외에도 굉장히 많은 약제들-유전자 치료제라든지 면역치료제, 또 다른 표적치료제, 혹은 표적치료제와 항암제를 병용한다든지 하는 다양한 요법들이 지금 연구 중인 것이고, 이것은 표준요법은 아니지만 이것이 간암환자에서 도움이 될 것이라고 확실히 말씀드릴 수 있는 것은 아니고, 이런 얘기들은 임상연구를 통해서 나중에 말씀을 드릴 수 있을 것이고, 앞으로 1-2년 후에는 좀 더 많은 약제들이 간암환자분들에게 도움을 줄 수 있는 시대가 올 것이라고 생각을 합니다. 감사합니다.