-내 용-
여러분 반갑습니다. 이렇게 더운 날씨에도 불구하고 입추의 여지없이 자리를 가득 메워주시고, 앞서 의료진의 발표 내용을 하나라도 더 들으시기 위해서 경청하시는 모습을 보고, 우리 학생들이 이렇게 졸지 않고 공부를 열심히 하면 얼마나 좋을까 하는 생각을 했습니다. 앞서 처음에 서두를 맡아주신 한광협 간암클리닉 팀장님께서 저에게 부탁하신 게 있었습니다. 꼭 말씀을 드리고 싶었던 내용을 못 하신 게 있어서 전해달라고 하신 내용이 있습니다. 오래 살기 위해서는 어떻게 해야 하는지에 대해 알려주시겠다고 하셨죠? 오래 살려면 죽지 않으면 된다고 합니다. 저희 모두의 염원은 건강하게 오래 사는 것이라는 점에서 누구라도 예외가 없을 것 같습니다. 간암이라는 진단을 받으면 굉장히 절망에 빠지게 되고, 본인과 가족들 모두 심한 스트레스를 많이 받으신다는 사실을 의료진들은 그 사실을 잘 알고 있습니다. 오늘의 주제인 간암치료라는 것은 앞서 말씀하신 외과적인 수술 등을 포함한 여러 가지 치료방법이 으뜸이 되는 치료방법으로서 이미 자리를 잡고 있습니다. 때로는 이런 치료들이 더 이상 해볼 수 없는 그런 상황에도 많이 다다르게 됩니다. 방사선 치료는 방사선이라는 물질을 가지고 마치 구원병처럼, 또는 구원투수처럼 또 하나의 희망을 열 수 있는 방법이기 때문에 제가 간단하게 소개를 해드리겠습니다. 저는 딱딱한 내용은 좀 빼고, 그냥 그림을 좀 보여드릴테니 편히 기대 앉으셔서 그림을 감상하시면 될 것 같습니다. 방사선이라는 것이 좀 낯설죠? 우리가 방사선이라고 부르는 것은 굉장히 여러 종류가 있는데, 그 중에서 우주에서 우리 지구에 다다르는 우주선(cosmic rays)이라는 것도 방사선의 일종이고, 심지어는 선탠을 할 때 쬐게 되는 자외선, 또는 집에서 쓰는 전자레인지의 전자기파(microwave) 등이 큰 범주로는 전부 다 방사선에 들어갑니다. 유독 암치료에 쓰이는 방사선은 아주 높은 에너지를 가지고 있기 때문에 에너지의 단위가 벌써 100-200-300만 볼트 이상으로 높아서 세포를 죽이거나 세포의 각종 생명활동을 정지시킬 수 있는 성질을 가진 방사선입니다. 그렇기 때문에 이것은 소중히 정확하게 다루지 않으면 엄청난 재해가 있으므로 전문가가 상당한 경험을 가지고 사용해야 하는 치료방법입니다. 초기에 20-30년 전에는 이렇게 치료하고자 하는 정상 장기를 보호하기 위해서 납을 녹여 차폐물을 제작해서 이 차폐물을 기계의 아래에 장착을 한 후에 환자가 누워계시면 여기서 나오는 방사선이 치료를 하는 방법을 사용했습니다. 그런데 이 방법은 상당히 거칠고, 정작 이런 CT로 확인했을 때에 치료하고자 하는 부분이 여기 동그라미 부분인데, 오히려 바깥 부분이 방사선을 많이 받고, 치료하고자 하는 부분은 충분치 않은 치료가 되기 때문에, 조금 더 기술이 개발이 돼서 나온 것이 그 다음 세대로써 3차원 방사선 치료가 되겠습니다. 이제는 더 이상 납을 쓰는 위험한 방법을 사용하지 않고, 마치 사진기의 조리개처럼 여러 이파리가 달려있는 것과 같은 다엽 콜리메이터(multileaf collimator; MLC)라는 것이 나와서 치료하고자 하는 부분 이외의 부분을 이렇게 차폐를 하고 방사선 치료를 하게 됩니다. 이 치료도 치료가 시작되기 전에 여러 가지 시나리오를 계획해서 그 중 어느 시나리오가 실제 치료를 할 때 종양은 확실하게 많이 치료를 하고, 건강한 조직은 보호할 것인가를 사전 점검합니다. 이것은 환자분의 CT사진인데, 치료하고자 하는 부위에 방사선이 많이 집적이 될 때에 나머지 부위는 어떻게 될 것인가를 미리 다 파악을 하고, 수치 계산도 해본 다음에 치료가 들어갑니다. 그 후 3세대 치료 기술로 나온 것이 세기를 조절할 수 있는 방사선 치료인데, 이것은 종양의 모양이 이렇게 말굽모양이라든지 희한한 모양인 경우도 전부 정확하게 치료할 수 있는 장점을 가지고 있는 치료방법입니다. 또 한 가지, 환자분들이 실제 치료가 시작되기 전에 상당히 많은 영상사진을 찍지 않습니까? CT가 부족해서 MRI도 찍고, PET(양전자단층촬영;positron emission tomography)도 찍습니다. 왜 그렇게 검사를 많이 하는지 피곤하고 고달프실 텐데, 여기에는 이유가 있습니다. 그 이유는 우리가 CT 사진에서 이 부분에 종양이 있는 것으로 알고 있었는데, MRI를 찍어보니까 우리가 알고 있던 부분 외에 이 부분에도 문제가 있었습니다. 그래서 우리가 이 2가지 이미지를 융합해서, 요새는 융합이라는 말이 유행이죠? 이렇게 융합을 해서 놓칠 뻔 했던 이 부분까지 함께 포함해서 방사선 치료를 합니다. 그래서 여러분들이 시간과 노력과 돈을 들여서 하시는 각종 영상검사가 이렇게 헛되이 찍는 것이 아니고, 그 결과가 반드시 치료에 투영이 돼서 어떻게 하면 정밀하게 치료를 할 수 있는지 응용이 되고 있다는 것을 보여드립니다. 또, 설계를 정밀하게 해야 되겠죠? 이렇게 정확하게 쏜 화살이 가운데 과녁에 꽂히듯이 방사선도 정확하게 치료부위에 들어가야 하기 때문에 치료할 때마다 정확하게 들어갔는지를 확인하는 장치가 필요합니다. 그래서 저희가 가지고 있는 토모테라피(Tomotherapy)는 그런 확인장치가 좀 더 보강이 된 치료장치가 되겠습니다. 지금부터는 제가 각종 증례를 보여드리겠습니다. 실제 저에게 치료를 받으신 환자분들께는 일일이 CT를 보여드리면서 치료 전후의 상태를 비교하면서 설명해드리는데, 의외로 많은 환자분들이 굉장히 이해를 잘 하십니다. 저도 잘 몰랐던 것이, 이렇게 의학지식을 많이 갖추고 계신지 몰랐었는데, 이런 사진을 보여드릴 시기가 된 것 같아서 사진을 보면서 설명 드리고자 합니다. 이분은 치료 전 사진인데, 간이 이렇게 있으면서 종양이 이 부분을 차지하고 있습니다. 크기가 약 10cm 정도 되는 것 같습니다. 문제는 크기가 아니라 종양이 간으로 진입하는 큰 혈관 즉, 문맥혈관에 종양의 침윤이 있음으로 인해서 이런 경우는 다른 어떤 치료도 가능하지 않습니다. 수술도 어렵고, 색전술도 어렵고, 굉장히 기대되는 여명이 짧은 나쁜 상황이고, 종양의 수치가 정상적으로는 7-8 이하가 되어야 하는데도 불구하고 이런 분들은 예외 없이 종양의 수치가 상당히 높습니다. 이걸 저희가 항암약물과 방사선을 병용해서 치료합니다. 치료를 해보니까 이렇게 컸던 종양이 굉장히 줄어들었고, 혈관침범이 소실되었습니다. 그리고 종양수치가 현저하게 떨어졌죠. 그리고 흥미로운 것은 이쪽 부근에 있었던 간의 좌엽이 굉장히 보상적으로 컸었기 때문에 이후에 우리가 다른 시술도 고려해볼 만한 상태가 되는 것입니다. 다른 예를 들어보겠습니다. 이 사진은 환자의 정면에서 바라본 사진입니다. 폐가 있고, 심장이 있고, 이 부분에 간이 있습니다. 종양이 이렇게 마치 시계추처럼 상당히 늘어져서 옆에 있는 위장을 누르고 있습니다. 이분은 음식섭취가 굉장히 곤란할 정도로 위장이 압박되어있는 상태인데, 이 환자의 경우 종양수치가 2000이상으로 상당히 높습니다. 그래서 방사선치료와 항암약물을 동시적으로 병용했습니다. 보시면 이렇게 컸던 종양이 거의 없어졌다시피 현저하게 줄었고, 이 안에서 전부 괴사현상을 보이며, 아까 찌그러져있던 위장이 다 펴져서 식사도 잘 하시게 되고, 종양수치도 이렇게 높던 것이 정상화됐습니다. 하지만 이 상태에 만족하지 않고 이 부분을 아예 없애버려서 깨끗하게 만들자는 생각으로 수술을 했습니다. 수술한 후의 CT 사진인데, 수술을 하고 나서 수치는 더 떨어지고, 간이 보상적으로 더 커져서 아주 성공적인 결과를 얻었던 예로써 보여드렸습니다. 또 다른 예인데, 이 환자도 마찬가지로 종양이 늘어져있는 것을 방사선 치료를 해서 좋아진 결과를 보여드리고, 수술을 해서 떼어낸 조직을 보시면 거의 90% 이상 괴사가 왔기 때문에 아주 기뻐할 만한 결과가 나왔고, 이런 경우를 볼 때마다 의료진도 희망을 얻게 되고, 기운이 납니다. 또 이런 경우도 있습니다. 간동맥화학색전술은 앞서 발표하신 이광훈 교수님께서 이 분야의 전문가답게 굉장히 열심히 하시는 치료방법인데, 이런 경우에 잘 치료가 되지만, 어떤 경우에는 수술하고 하고 나서도 여전히 치료 후에 색전술이 잘 적용되지 않는 부분이 있습니다. 어떻게 할까요? 수술도 어렵고, 이럴 때에 방사선 치료를 하니까 종양이 대폭 줄어들고 거의 다 괴사가 많이 오는 성공적인 사례를 저희가 자주 보게 됩니다. 다른 환자의 경우에는 이렇게 커다란 종양이 색전술 후에도 여전히 불안전해서 방사선 치료를 했고, 더 줄어든 다음에 결국 수술까지 했습니다. 수술하면서 떼어냈던 조직을 봤더니 전혀 종양이 없었고, 마치 불에 덴 상처에 흉터가 있듯이 섬유화가 된 흉터만 남아있었던 경우도 있었습니다. 종양수치도 이렇게 5만 이상으로 높던 것이 색전술을 했을 때 9천 대로 떨어졌고, 여전히 높지만 방사선 치료 후에 52, 계속해서 정상수치까지 떨어졌고, 이 환자는 지금 4-5년 후까지 생존해 계신 분이기 때문에 저희가 이런 사례를 보면서 굉장히 큰 희망과 용기를 얻게 됩니다. 이런 경우도 있습니다. 색전술이 성공적으로 잘 돼서 아주 예후가 좋았는데, 느닷없이 재발하는 경우도 있습니다. 이 환자의 사진을 보면 이쪽이 심장이고, 간의 상부에 위치한 부분에서 종양이 재발했습니다. 이 재발한 종양 부분을 여러 방향에서 방사선을 쏘여 치료한 결과 종양이 소실되어 완전한 괴사가 오고, 이렇게 높았던 종양수치가 정상으로 떨어지는 경우를 보여줍니다. 앞서 소개해드린 토모테라피라는 것이 있는데, 토모테라피라가 이렇게 진행성 종양에서 상당히 효과를 많이 보는 것을 경험하게 됩니다. 이 환자분의 CT 사진을 보시면, 종양이 이렇게 가장 중요한 간문맥을 침범하면서 상당히 광범위하게 종양이 있습니다. 이때는 종양의 크기가 문제가 아니라, 혈관을 침범했다는 것이 여러 가지 희망적인 치료의 적용을 금지시키게 되는 상당히 어려운 상황이 됩니다. 이 경우에 PET 사진을 보면, PET는 종양이 얼마나 활발하게 증식하고 살아있는가를 보여주는 검사인데, 이렇게 주변 간에 비해서 굉장히 밝은 색으로 보이죠? 이것은 주변 간에 비해서 몇 십-몇 백배 이상 활발하게 활동하는 세포가 여기에 있다는 증거입니다. 이런 부분을 방사선치료와 항암물질을 병용해서 치료했는데, 보시면 종양도 줄었지만 PET상에서 거의 활동성이 중지되어 안 보이는 경우를 많이 보게 됩니다. 그래서 이 환자분은 이 당시만 하더라도 의학 교과서를 보면 이렇게 진행된 경우는 남은 생존기간이 수개월 밖에 남지 않았다고 쓰여 있는데, 벌써 2년 이후까지 건강하게 계시는 것을 확인 할 수 있습니다. 여러분들에게 희망을 드리고자 말씀을 드렸습니다. 때로는 간에 있는 종양이 잘 치료가 됐는데, 의외로 이것이 폐로 가서 폐의 임파절 전이를 동반하는 경우가 있습니다. 보시면, 이것은 폐의 사진인데, 이쪽이 등 쪽이고, 이쪽은 배 쪽입니다. 이 부분은 폐 근처에 있는 큰 혈관들입니다. 이것은 대동맥이고, 주변에 까맣게 보이는 것은 전부 다 폐입니다. 그런데 이 부분에 임파절이 있어서 바로 뒤에 있는 기도를 누르고 있죠. 저희가 여기를 방사선 치료를 했습니다. 방사선 치료를 하기 위해서 여러 방향에서 방사선을 쪼였을 경우에, 쪼인 다음에 줄어든 것을 확인하고 다시 방향을 바꿔서 2차, 1-2단계로 전략을 짜서 치료한 결과 이렇게 컸던 종양이 완전히 소실 된 것을 볼 수 있습니다. 임파선은 특히 이렇게 좋은 반응을 보이는 경우가 많이 있는데, 이렇게 임파선 전이가 된 경우라도 실망하지 않고, 방사선이 일종의 구원투수처럼 역할을 할 수 있다는 것을 보여드립니다. 이런 경우도 있습니다. 이것은 임파절이 복부에 있는 경우입니다. 배 쪽에 커다란 임파절이 있으면서, 주변의 간문맥에 혈장까지 동반된 경우인데, 역시 방사선 치료를 해서 거의 소실이 된, 아주 깨끗해진 경우도 보입니다. 간치료를 열심히 해서 상태가 아주 좋아졌다고 생각을 했는데, 의뢰로 혈행성으로써 다른 장기로 가는 경우도 있습니다. 가장 많이 가는 장기에는 폐, 뼈, 뇌로 전이 될 수 있습니다. 이 환자는 뇌에 전이가 간 경우입니다. 하얗게 보이는 부분이 있죠? 전이가 가서 뇌 부분에 종양이 생긴 것인데, 이 뇌라는 것은 두꺼운 두개골로 둘러싸여있는 한정된 공간이기 때문에 이렇게 한정된 공간 내에 없던 것이 생겨서 자꾸 커지게 되면 압력으로 인해서 뇌가 눌립니다. 그래서 주변에 이렇게 눌린 부분이 생겨서 부종-부은 곳이 생기게 됩니다. 부종이 생기게 되면 상당히 두통이 심해지고, 토하기도 하는 등 괴로운 증상이 생깁니다. 이런 것을 저희가 방사선 치료를 해서 깔끔하게 소실된 경우를 볼 수 있습니다. 또 이런 경우도 있습니다. 이 부분은 척추인데, 척추 모양이 이렇게 보이고, 척수신경이 가운데에 진행이 되는데, 척추 옆의 뼈에 전이가 가서 전이된 종양이 이렇게 척수신경 내로 진입을 합니다. 척수신경의 중요기능 중 하나가 손/발을 움직이게 할 수 있는 것입니다. 그런데 척수신경 내로 진입함에 따라 손/발에 마비가 올 수 있습니다. 그런데 이것을 방사선 치료를 해서 깨끗하게 좋아져서 척수신경이 다시 회복되는 것을 볼 수 있죠. 물론 이런 경우는 늘 그런 것은 아니지만, 이렇게 방사선 치료를 열심히 해서 좋은 결과를 볼 수도 있기 때문에 이런 상황이 닥친다 하더라도 포기하지 않고 끝까지 저희가 치료에 임해야 된다는 생각을 합니다. 다음에 보실 사례는 종양의 전이가 독특하게 안와, 안와라는 것은 눈과 그 근처를 말하는 것인데, 눈 쪽의 뼈에 전이가 가는 경우도 있습니다. 이 환자분은 안구가 이렇게 있고, 그 안구 뒤쪽에 전이가 가서 종양이 자꾸 눈을 누르기 때문에 눈이 이렇게 돌출되어 있습니다. 그리고 눈으로 보이는 시야가 이중으로 겹쳐 보이게 됩니다. 그렇기 때문에 살아가면서 상당히 괴로움이 많으시죠. 그래서 저희가 방사선 치료를 증상의 완화 목적으로 시행했는데, 치료를 하고 나서 이렇게 종양이 굉장히 많이 좋아져서, 일단 시력으로 보는 것이 2개로 겹쳐 보이지 않고, 한 개로 깨끗하게 보이는 것만도 굉장히 실생활에 희망을 주는 상황이 되었고, 두통도 사라지게 된 사례였습니다. 마지막 사례입니다. 이분은 척추에 전이가 돼서 척수신경에 영향을 줄 찰나에 있던 환자분입니다. 보시면, 척추뼈에 전이가 가서 이렇게 뼈를 자꾸만 손상시키고, 척수신경까지 다칠 우려가 있었던 경우였는데, 이렇게 척수신경을 보호하면서 이 부분만 치료하기 위해서는 좀 독특한 장치가 필요합니다. 다시 말씀드려서 이렇게 안쪽이 함몰된 모양으로 방사선 치료가 예쁘게 되는 방법을 선택해야 하는데, 사실 일반적으로는 이런 치료가 어렵고, 토모테라피라는 특수치료를 하면 가능해집니다. 이 환자분은 치료가 아주 잘 됐습니다. 뼈가 거의 다 회복이 되고, 이 환자를 치료한 후 4년 째 지속적으로 정기진찰을 하고 있는데, 사실 이런 경우는 환자분보다 의료진이 얼마나 더 기쁜지 모릅니다. 환자분이 오실 때마다 악수를 청하고, 제가 너무나 기뻐합니다. 몇 가지 사진을 제가 보여드렸습니다. 경청해 주셔서 감사드리고, 저희 소망은 정말로 여러분의 건강입니다. 여러분의 건강을 위해서 저희가 아침에 일찍 병원에 옵니다. 실제 외래진료 시작이 9시-9시 30분 정도이지만, 의사들은 그보다 이른 6시 30분부터 와있습니다. 그래서 미리 회진도 하고, 여러 가지 점검도 합니다. 이런 의료진들이 새벽 7시-7시 반부터 회의를 합니다. 회의를 할 때는 여러 가지 어려운 증례의 사진을 걸어 놓고 모든 전문가가 함께 토의를 해서 이 환자분은 이런 치료가 좋겠다, 이분은 아닌 것 같다 등의 토의를 통해서 결정하기 때문에 저는 이런 객관적인 토의가 환자 한분 한분에게 중요한 시간이라고 생각합니다. 저희가 무슨 물건 팔 듯이 설렁설렁 하지 않고, 매 한분 한분이 상황에 처한 것이 얼마나 소중하고, 얼마나 어려운지를 알기 때문에 최선을 다해서 치료하려고 애쓰고 있습니다. 저희가 짬을 내서 사진을 찍어서 우리의 단합과 협동이 환자분들의 건강에 직결된다는 것을 확인하기 위해서 이렇게 사진을 찍었습니다. 이 앞에 제가 앉아 있습니다. 연세간암클리닉의 모든 분들에게 감사를 드리고, 여러 환우 여러분들의 건강을 기원합니다. 경청해 주셔서 감사합니다.