-내 용-
방금 소개받은 외과의 최기홍입니다. 제가 간암 환자분들을 수술한 지 3년째 접어들었고, 저한테 수술 받고 아주 건강하게 외래에 다니고 계신 분도 여기 계시는 것 같습니다. 제가 작년에 이어서 2번째 강의를 하게 됐는데, 작년에는 제가 말씀드리고 싶었던 것을 강의했던 것이 아니었나 하는 생각이 들어서 올해는 저에게 수술을 받았던 환자, 그리고 외래에서 환자분들에게 자주 들었던 질문에 맞춰서 강의를 준비해봤습니다. 일부 강의내용이 김도영 선생님과 겹치기 때문에 그 부분에 대해서는 빨리 넘어가도록 하겠습니다. 먼저 간암 치료의 역사를 보면, 제가 외과의사다 보니까 외과적인 부분을 많이 강조하고 싶습니다. 부분간절제, 간우엽절제 즉, 외과적 절제에서부터 간암 치료가 시작되었습니다. 이후에 60년도에 간이식이 처음으로 성공적으로 시행되었고, 20년이 지난 이후에 국가에서 공식적인 치료로 인정을 받게 됩니다. 최근 가장 많이 시행하고 있는 간동맥색전술은 일본에서 처음으로 1970년대 후반에 개발이 되었고, 그 다음에 국소치료가 개발이 됩니다. 수술기법은 최근에도 발전을 하고 있고, 어떻게 하면 수술의 치료성적을 높일 수 있을까, 어떻게 하면 수술하고 나서 암이 번지는 것을 막을 수 있을까에 대한 고민을 하면서 새로운 수술기법이 발전하고 있습니다. 앞서 김도영 선생님께서 말씀하셨지만, 소라페니브(sorafenib)라는 약이 진행성 간암의 새로운 표적치료제로써 지금 소개되고 있습니다. 저희 연세간암클리닉에서도 한광협 교수님과 이종태 교수님께서 함께 홀뮴(holmium-166)이라는 치료제를 개발했었고, 세계최초로 방사선항암동시치료를 개발해서 좋은 성적을 보고하고 있습니다. 앞서 김도영 선생님께서 말씀드렸지만, 간암 치료 시 이 3가지의 상태를 고려해서 가장 적절한 치료방법을 선택해야 합니다. 절제술이 간암에 있어서 가장 치료효과가 좋기 때문에 절제술을 1차적으로 고려해야 하지만, 간기능이나 종양의 진행정도, 환자의 상태에 따라서는 절제술을 했을 때 나타날 수 있는 후유증 때문에 회복이 안 될 수도 있어서 가장 적절한 치료를 선택해서 환자분에게 가장 큰 도움을 주려고 노력하고 있습니다. 간암의 절제술을 보시면, 먼저 어떤 환자가 수술을 받을 수 있을지에 대한 것 보다는 어떤 환자가 안 되는지 접근하는 것이 더 빠릅니다. 그래서 잔존 간기능이 부족하거나 암이 많이 퍼져있거나 간 외의 다른 장기에 전이가 됐거나 복강내 전이가 되었거나 암에 의한 복수가 있거나 하는 경우에는 수술을 해도 완치를 기대할 수 없기 때문에 수술을 절대적으로 하면 안 되는 경우입니다. 상대적 금기증은 수술을 했을 경우에 치료효과가 그리 높지 않은 경우입니다. 큰 혈관에 침윤이 있는 경우, 이런 경우는 최근에 방사선과 항암치료를 동시에 시행하는 치료를 하고 있고, 수술만큼 좋은 효과를 보이고 있습니다. 암종이 파열 된 경우, 간기능이 급격히 떨어져 있는 경우에는 수술을 안 하는 쪽으로 생각을 해야 합니다. 환자분들이 외래에 오시면 3개월마다 CT를 찍습니다. “제 간이 얼마나 자랐나요?”이렇게 물어보시는데, 수술을 해서 우측 간을 절제한 사진입니다. 간이 자라나는 경향을 보면, 예를 들어 오른쪽 간을 절제했을 때 절제를 한 오른쪽 간이 새로 자라나는 것이 아니라, 풍선이 부풀어 오르는 것처럼 자라게 됩니다. 3개월 정도 되면 수술 후 1주 정도 때보다 간이 커진 것을 볼 수 있고, 1주일째의 사진에서 이 부분은 복수인데, 간기능이 일시적으로 떨어져서 복수가 발생할 수 있는데, 간이 자라면 복수가 다 사라지는 것을 볼 수 있습니다. 간 재생은 수술 후 3일부터 시작해서 2주째에 급격하게 증가하고, 수술 후 1개월에서 1년까지는 완만한 속도로 재생이 됩니다. 원래 간은 용적의 80%까지 재생이 되고, 간경변이 80%에서 동반이 된다고 했는데, 이런 경우에는 간이 재생이 되는지 물어보시는 분이 계십니다. 심한 간경화가 있는 경우, 우리가 간경화를 A-B-C단계로 나누는데, B나 C단계에서는 거의 재생을 안 하기 때문에 그런 경우에는 수술을 하지 않는 것으로 되어 있습니다. 간경화가 있더라도 A단계로써 간기능이 잘 보존된 경우에는 정상인 보다는 느리겠지만, 수술 전 80%까지 재생이 됩니다. 또 외래에서 가장 많이 물어보는 질문 중 하나가 어떤 음식을 먹어야 하는가에 대한 내용입니다. 이후에 암식단에 대해서는 따로 강의가 준비되어 있기 때문에 간단하게 말씀을 드리겠습니다. 수술 직후에는 간이 재생이 되어야 하는데, 그 영양공급이 어디서 올까요? 환자분이 먹는 것으로부터 영양분을 받아서 간이 재생을 하게 됩니다. 먹는 것 중에서도 입으로 먹는 게 가장 중요하고, 장내에 있는 영양분들이 간으로 가서 간이 재생하는 데 영양소로 쓰이게 됩니다. 그래서 수술 직후에는 잘 드시는 것이 가장 중요하고, 환자가 개복을 하고 나면 소화기능이 일시적으로 떨어지게 되고, 장을 만지게 되면 수술 이후에 유착이 발생할 수 있습니다. 즉, 길이 새롭게 만들어진다는 것이죠. 그래서 소화기능이 일시적으로 떨어지기 때문에 음식을 잘 씹어서 드셔야 하고, 소화가 잘 안 되는 음식이라든지 변비를 일으키는 음식은 수술 직후에는 피해야 합니다. 간경화가 80%에서 동반이 된다고 했죠? 이런 경우에 합병증이 없는 A단계에서는 충분한 칼로리로 잘 섭취하는 것이 중요하고, 만약에 합병증 중에서 간성혼수나 식도정맥류, 복수 같은 게 발생했을 경우에는 각각에 맞춰서 간성혼수는 단백질 제한 및 암모니아가 많이 함유된 음식을 피해야 하고, 식도정맥류 같은 경우에는 딱딱하고 거친 음식을 피해야 하며, 복수가 있는 경우에는 염분 제한 식이를 해야 하는데, 이런 것들을 유념하셔서 음식을 섭취하시면 됩니다. 이것은 저희 간암클리닉에서 배포하는 소책자에도 나와 있기 때문에 궁금하신 분들을 그 책자를 읽어보시면 좀 더 자세한 내용이 있으므로 참고하시기 바랍니다. 수술 후 재발은 얼마나 하는지에 대해서도 상당히 궁금해 하시는 부분입니다. 저희 병원의 데이터이고, 5년-10년이 되면 약 60%에서 재발을 하게 됩니다. 그 중에서 2년 이내에 약 70%가 재발을 하는데, 이것은 원발암-수술했던 암이 재발하는 경우가 대부분이고, 2년 이후에 재발하는 것은 나머지 간경화가 와있는 간에서 새롭게 발생하는 경우가 30%입니다. 치료하는 것에 있어서는 원발암이 조금 더 까다롭고, 새롭게 생기는 경우에는 우리가 적극적으로 치료를 하면 완치에 가까운 치료효과를 기대할 수 있습니다. 그럼 이런 재발을 줄일 수 있는 방법에는 어떤 것이 있을까요? 최근에 수술방법이 많이 발전하고 있다고 말씀드렸죠? 수술 중에 암이 번지는 것을 방지하는 전방접근법이라든지 출혈을 하게 되면 우리 몸의 면역기능이 저하되어서 암세포가 더 많이 재발하는 것으로 되어 있습니다. 그래서 수술 중의 출혈을 최소화하는 수술을 하고 있습니다. 수술 후에는 다양한 약물치료를 시도해볼 수 있는데, 현재까지는 마땅한 치료제가 없습니다. 전신항암요법이나 국소항암주입술은 저희 병원에서도 시행을 하고 있지만, 그 효과가 조금 미흡한 것으로 되어 있고, 이런 레티노이드(polyprenoic acid)나 리피오돌I(Lipiodol-I¹³¹) 같은 경우에는 다른 나라에서 효과가 입증된 것으로 되어 있기는 하지만, 아직 더 많은 연구가 필요합니다. 그리고 B형 및 C형 간염치료제를 수술 후 주로 복용하고 있는데, 이것이 새롭게 생기는 암을 방지하는 것으로 생각되어 연구 중에 있고, 대부분 수술 후에 처방이 되는 것으로 알고 있습니다. 표적치료제인 소라페니브가 수술 이후에 재발을 방지할 수 있는 지에 대해 현재 임상연구 중이고, 이런 연구들을 통해 좋은 치료제가 개발이 돼서 우리가 수술 후에 재발을 더 낮출 수 있는 방법이 곧 개발 될 것으로 믿고 있습니다. 그렇다면 재발을 하게 되면 어떻게 하는가? 대부분, 80-90%에서 남아있는 간에 재발을 하기 때문에 다시 절제를 한다든지 간이식을 한다든지 소작술이나 경독맥색전술을 한다든지 다양한 치료방법을 통해서 치료를 하면 좋은 치료효과를 기대할 수 있습니다. 이 자료는 저희 병원의 자료인데, 치료 후 3년째에 100명 중 50명의 환자에서 재발을 했지만, 5년이 지나도 재발을 했던 분들 중에서 약 20%는 여전히 살아계시고, 10년이 지나도 재발한 분들이 모두 사망하는 것이 아니라 약 20%에 가까운 분들은 완치에 가깝게 치료를 할 수 있기 때문에 재발이 되더라도 실망할 것이 아니라 의료진의 권유에 따라서 적극적으로 치료를 하면 그에 합당한 좋은 치료효과를 기대할 수 있습니다. 예전에는 개복을 해서 수술을 했었는데, 최근에는 복강경으로 간절제를 시행하고 있습니다. 그 장점을 살펴보면, 암제거 효과는 개복술과 비슷한 것으로 최근에 보고가 되고 있고, 수술 후 통증과 상처가 감소하여 빠른 사회 복귀를 할 수가 있는 장점이 있습니다. 그렇지만 아직까지도 약 10%의 환자에서는 개복술로 전환되는 경우가 있습니다. 수술 중에 출혈이 된다든지, 아니면 시야가 확보가 안 돼서 개복술로 전환하는 경우도 있습니다. 아직까지는 초기 암에서만 적용이 되고 있고, 복강경수술의 비용이 비싸다는 단점이 있습니다. 복강경수술 중 10% 정도는 개복술로 전환이 된다고 했는데, 로봇은 복강경의 단점을 극복한 새로운 기술입니다. 복강경은 2차원 영상을 보여주는 것에 비해 로봇은 3차원 영상을 보여주고, 복강경은 앞/뒤 2방향으로밖에 움직일 수 없는 것에 비해 로봇의 팔은 배안에서 사람의 손처럼 자유롭게 움직일 수가 있기 때문에 복강경 보다는 좀 더 정교한 수술이 가능합니다. 그래서 성공률도 더 높고, 제가 2년 전부터 이 로봇으로 간절제를 시행하고 있고, 현재까지 간암 환자에서는 6명 정도 시행했습니다. 지금까지도 재발 없이 잘 지내고 계시고, 여기 오신 분들 중에서도 로봇으로 수술하신 분이 있는데, 모두가 만족해하고 있습니다. 그렇지만 아직까지 수술비용이 비싸기 때문에 해결해야 될 부분이라고 생각을 합니다. 간이식에 대해 말씀을 드리겠습니다. 간세포의 재생능력이 없어져서 간기능 부전으로 발전하는 말기 간부전일 때 간이식을 시행하게 됩니다. 간이식이 불가능한 경우는 치료가 불가능한 심한 염증이 있거나 선천적인 기형, 심장과 폐 질환이 동반되어 있거나, 간암인 경우에는 간 밖으로 암이 퍼진 경우, 다른 곳에서 생긴 암이 간으로 전이된 경우 등에서는 간이식이 불가능 합니다. 그럼 간암에서는 어떻게 되는가? 이런 간암에서의 간이식은 아까 김도영 선생님이 말씀하셨듯이 좀 더 초기 암에 적용하는 것으로 되어 있습니다. 초반에 수술이 되지 않는 진행된 암에서 간이식을 시행했더니 너무 성적이 좋지 않았기 때문에 당분간 간이식이 시행되지 않다가 1990년대 후반에 이탈리아의 밀란 그룹(Milan criteria’)에서 발표한 내용인데, 초기 암에서 시행을 했더니 치료성적이 아주 좋아서 최근에는 종양이 1개인 경우에는 5cm 이하, 3개인 경우에는 가장 큰 것이 3cm 이하인 경우에 간이식을 시행하고 있습니다. 간이식을 하려면 의학적인 간이식 금기증이 없어야 하고, 간 기증자가 있어야 하는데, 혈액형이 똑같거나 수혈이 가능한 경우에 이식이 가능합니다. 즉, O형인 경우에는 누구에게나 기증을 할 수 있는데, O형 간암 환자인 경우에는 O형 기증자에게만 받아야 하기 때문에 하나의 제한점이 될 수 있고, AB형은 모든 사람에게 받을 수 있습니다. 또 기증자와 수혜자의 체격조건이 비슷해야 하지만, 조직형이나 성별은 중요하지 않습니다. 수술비용이나 수술 이후에 면역억제제를 먹어야 하기 때문에 이식의 비용도 만만치가 않습니다. 충분히 고려를 해야 하는 부분입니다. 간이식 방법에는 뇌사자의 간을 이용하는 간이식과 생체 간이식의 2가지 방법이 있습니다. 뇌사자의 간을 이용해 전체 간을 줄 수도 있고, 왼쪽 간은 소아-어린 아이에게 줄 수도 있는 분할 간이식을 할 수도 있습니다. 생체 간이식의 경우 소아에서는 왼쪽 간을 주로 사용하고, 성인에서는 오른쪽 간을 주로 사용하게 됩니다. 생체 간이식에 대해서 좀 더 말씀을 드리겠습니다. 건강한 공여자가 있어야 하고, 간을 제공할 수 있는 합당한 조건을 갖춰야 합니다. 즉, 기증자가 정상이고, 간에 특별한 염증이 없어야 하며, 해부학적으로 큰 이상이 없어야 간을 제공할 수 있습니다. 간을 제공하는 데 있어서 최우선으로 고려해야 되는 것은 간을 제공하는 분의 안전성을 제일 우선으로 하고, 수혜자에게 간이 들어갔을 때 적절하게 기능하는 것을 고려합니다. 그런 것들을 맞춰서 생체 간이식을 시행하고 있습니다. 간이식 과정을 보면, 생체 간이식은 기증자가 장기이식등록기관에 등록을 하고 KONOS(국립장기이식관리기관)의 승인을 거쳐 각 병원에서 시행을 하게 됩니다. 뇌사자 간이식도 장기 기증자가 있는 경우에는 가족의 동의하에서 KONOS에서 승인을 하고 기증을 시행하게 됩니다. 저희 병원의 간이식 현황을 연도별로 살펴보면, 1996년에 처음 시작을 했지만, 최근 2006년도부터 급격하게 많이 시행하고 있습니다. 간암 환자의 비중을 보면 2005년 8월 이전에는 약 14%였던 것이 현재는 전체 간이식 환자 중에 약 40% 정도가 간암으로 간이식을 시행하고 있고, 간암의 치료로써 간이식이 좀 더 적극적이고 빈도가 높게 시행되고 있습니다. 수술성적을 보면, 말기 간부전으로 간이식을 받은 환자와 적응증-종양이 1개일 때 5cm 이하, 3개일 때는 3cm 이하인 적응증 내에 있는 경우에는 간암이 없는 환자와 치료성적이 똑같지만, 적응증을 넘어섰을 때는 재발을 좀 더 많이 하는 것으로 되어 있습니다. 그렇더라도 50-60%의 환자분들이 장기적으로 생존하는 것으로 되어 있습니다. 연세 장기이식팀의 사진입니다. 저희 장기이식팀의 장점은 간외과 최진섭 선생님과 제가 간이식을 같이 하고 있는데, 간외과를 담당하는 선생님과 이식을 담당하는 선생님이 같이 협력을 해서 이식프로그램을 시행하고 있고, 대한민국에서 유일하게 협력이 잘 되는 병원입니다. 이렇게 저희 의료진의 노력들이 간이식을 받는 분들에게 최적의 치료효과로 이어질 것으로 생각을 하고, 그런 협력을 통한 노력을 하고 있습니다. 이상입니다. 경청해 주셔서 감사합니다.