-내 용-
안녕하세요. 소개받은 소화기내과 김도영입니다. 제목이 “어떻게 간암을 치료할 수 있나?”입니다. 간암의 치료방법에 대한 전반적인 개요를 먼저 말씀드리자면, 뒤에 설명을 해주시겠지만, 간이식이나 간절제, 또 비수술적인 방법인 방사선치료방법, 항암치료까지 있습니다. 각각에 대한 내용은 뒤에 다른 과 선생님들께서 자세히 설명을 해주실 것이기 때문에 저는 각 치료방법별로, 또는 간의 기능이나 전신상태별로 어떤 치료를 적용할 수 있는가에 대한 큰 부분에 대해서만 말씀을 드릴 예정입니다. 물론 간염 없이도-B형간염이나 C형간염이 없는 상태에서도 간암이 생길 수는 있지만, 우리나라의 경우 90% 이상은 만성간염에서 간경변을 거쳐 간암이 생기는 일련의 연속적인 과정으로 간암이 발생합니다. 다시 말하면, 간암은 그 기저에 간이 상처받은 상태에서 생기기 때문에 건강한 간에서 생기지는 않는다는 얘기입니다. 간은 2가지를 같이 가지고 있는 겁니다. 이렇게 종양이 있거나, 그렇지 않은 간이라 하더라도 건강한 것이 아니고 언제가 간암이 생길 수 있는 간경변을 동반하고 있기 때문에 다른 종양과 달리 치료에 제한을 갖고 있거나 어려울 수밖에 없는 이유 즉, 이런 간경변을 동반하고 있다는 점이 다른 점입니다. 또 다른 특징은 간 자체가 무척이나 혈관분포가 많고, 혈액을 많이 가지고 있기 때문에 혈관이 아주 풍부하다는 것입니다. 그렇기 때문에 종양이 생기면 그 종양이 주변의 혈관으로 잘 들어간다는 특징이 있습니다. 혈관이 많다는 것은 즉, 그 혈관을 타고 다른 장기로 전이를 할 수 있다는 얘기입니다. 그리고 간은 간의 겉을 둘러싸고 있는 막에만 통증을 느끼는 신경이 있기 때문에 그 내부에 혹이 생긴다고 해서 통증이 있거나 하는 증상이 없습니다. 따라서 이렇게 돌출이 되어서 피막을 자극한다든지 해야 비로소 증상이 생기기 때문에 조기에 진단을 하는 것이 아주 쉽지만은 않은 일입니다. 또 하나 예를 들자면, 위암이나 대장암 같은 경우는 종양이 생기면 그냥 하나가 생기는 것이고, 2-3개 생기는 경우가 거의 없는데, 간암은 동시다발적으로 생기는 경향이 많이 있고, 우측/좌측 양쪽 간에도 동시에 생기는 경우가 있어 다른 종양과는 구별되는 점입니다. 또 모든 종양이 다 마찬가지이지만, 간암도 수술을 해서 깨끗이 다 나아도 언젠가 다시 재발을 하게 됩니다. 물론 다 재발하는 것은 아니지만, 다른 종양보다 조금 더 재발을 잘 하는 측면이 있습니다. 우리나라에서는 B형간염을 가지고 있는 사람이 많아서 남자 3위, 여자는 5-6위 정도로 발생빈도가 높습니다. 또, 최근에 치료성적이 아주 좋아졌지만, 아직까지도 췌장암이나 폐암 다음으로 간암의 전체적인 생존 현황이 썩 좋지는 않다는 점입니다. 가장 중요한 것은 처음에 말씀드린 대로 간이라고 하는 장기가 좀 굳어지는 간경변증을 동반하고 있다는 점입니다. 그러면 간암의 치료방법이 위암이나 대장암과 같이 간단한 것인가? 그렇지 않습니다. 일반적으로 다른 암이 수술을 하거나 항암치료, 또는 방사선치료, 이렇게 딱 2-3가지 정도로 정해져있는 것에 비해 간암은 매우 다양한 치료방법이 있어서 간암을 가진 환자들을 만났을 때 의사들은 항상 어떤 치료를 적용해야 가장 최적의 치료방법이 될 것인지 늘 고민하고 있습니다. 앞에서 한상훈 선생님께서 말씀하셨지만, 그래서 저희가 매주 목요일 아침에 회의를 통해서 가장 좋은 치료방법을 정하려고 노력을 하고 있습니다. 간암에 대한 몇 가지 대표적인 치료방법을 말씀드리겠습니다. 절제-간을 일부 잘라낸다든지, 남의 간을 통째로 이식 받거나, 70%를 받아서 이식하는 방법, 또는 긴 바늘을 찔러서 고주파를 통해서 열을 주고 태워버리는 고주파열치료방법 등이 있습니다. 이런 치료방법들은 비교적 종양의 개수도 적고 크기도 작은 비교적 초기 상태에서 암세포를 완전히 없애려는 목적으로 치료하는 방법이기 때문에 근치적인 치료방법이라는 말을 씁니다. 물론 언제나 그런 것은 아니지만, 종양의 크기가 크거나, 개수가 생각보다 많고, 간 외에 다른 장기로 전이가 있는 상태에서는 앞의 3가지 방법보다는 다음과 같은 간동맥화학색전술을 합니다. 보통 간암 환자분의 70%가 이 치료를 받게 되는데, 간동맥을 통해서 항암제를 주입하고, 간암을 먹여 살리는 혈관을 스펀지 같은 것으로 틀어막아서 괴사시키는 색전술을 제일 많이 하게 됩니다. 또 우리병원에서 제일 많이 하는 방법인데요, 세계적으로도 많이 보편화가 되었고, 외부에서 방사선을 조사함으로써 크기가 아주 큰 간암의 경우에 부피를 줄여서 추가적으로 수술을 시행한다든지, 이렇게 아주 항암효과가 센 방사선을 외부에서 조사하는 방법이 있습니다. 그리고 종양의 개수가 양쪽 간으로 꽤 많다고 했을 때는 간동맥 안으로 카테터(catheter)라고 하는 미세한 도관을 집어넣어서 주기적으로-한 달 간격으로 항암제를 직접 3-4일 정도 주입하는 간동맥을 통한 항암제 주입술도 한 가지 방법이 되겠습니다. 그 다음에 최근에 가장 화두가 되고 있는 내용인데, 간암만큼 최근에 신약이 많이 개발되는 종양이 없습니다. 그래서 새로운 항암 약물들이 계속 개발이 되고 있고, 뒤에 말씀드리겠지만, 그런 과정에서 새로운 치료에 희망을 갖게 되는 전신항암화학요법도 최근에 많은 발전이 이루어졌습니다. 이런 방법들은 근치를 위해서 시행하기도 하지만, 기본적으로는 종양의 개수를 줄이거나 크기를 줄이거나, 또는 증상이 있는 경우에는 그 증상을 없애려는 1차적인 목적으로 사용하기 때문에, 우리가 이름을 붙여 “완화적인 치료방법”이라고 합니다. 간암의 병기가 몇 기인가 하는 얘기를 많이 합니다. 사실 예전에 1-2-3-4기라는 용어를 쓰기도 했지만, 이것보다 더 중요한 것은 아까 말씀드린 대로 간경변을 동반하고 있기 때문에 간의 종양 자체가 초기라고 하더라도 간경변이 아주 심해서 복수가 있다든지 황달이 있게 되면 근치적인 치료를 하기 어렵습니다. 따라서 우리가 종양의 상태만 봐서는 안 되고, 간기능 상태를 같이 봐야 한다는 것이 치료방법을 선택하는 데 아주 중요합니다. 또 하나 종양의 상태도 좋고 즉, 초기 간암이고 간기능도 좋은데, 연령이 조금 많으시거나 거동이 어려운 상태도 있겠죠. 또 당뇨합병증이 심한 환자라든지 예전에 뇌졸중을 앓았던 병력이 있어서 반신을 쓰기 어려운 분들, 이런 분들은 간기능도 좋고 종양의 크기가 작다고 하더라도 간암에 대해서 아주 적극적인 치료를 하기가 어려운 경우입니다. 따라서 이런 3가지 상태 모두를 고려해서 종합적으로 판단 한 후에 치료방향을 결정해야 합니다. 좀 복잡하게 나와 있는데, 저희가 실제로 치료방법을 선택할 때 최근에 참고를 하고 있는 이런 그래프를 보시면, 아주 초기의 간암이면서 간기능도 아주 좋고, 또 활동능력-일상생활에 아무런 지장이 없는 분들, 그리고 나이가 아주 젊은 분들에서는 절제수술을 부담 없이 할 수 있습니다. 그 다음으로 간기능이 거의 정상이거나 약간 떨어져있고, 수행능력-일상생활을 하는 데 아무런 문제가 없는 경우는 또 이렇게 3가지로 나누어집니다. 그 중에서 혈관까지 종양이 침범했다든지 다소 진행된 병기의 경우에는 1차적으로 아까 말씀드렸던 전신항암약물을 쓰는 것이 표준치료방법으로 되어 있고, 그 다음에 종양의 개수가 3개를 넘어서 4개 이상 되는 다발성종양을 가지고 있는 경우에는 아까 말씀드린 가장 흔하게 치료하는 방법인 간동맥색전술이 효과적으로 사용이 되고 있습니다. 종양이 3개까지 있는 경우에는 아까 말씀드린 국소치료-고주파치료라든지 에탄올을 주입하는 국소치료를 하거나, 이런 국소치료를 하기에 간기능이 여의치 않다고 할 때는 아예 간이식을 진행하는 결정을 하고 있습니다. 종양의 상태와는 별도로 간기능이 너무 나빠져 있다든지 일상생활을 하기 어려울 정도로 수행능력이 너무 나쁜 분들은 간암치료를 당분간 보류하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 절제에 대해서는 바로 이어서 외과의 최기홍 선생님께서 구체적으로 말씀해주실 겁니다. 간은 혈관의 주행 분포에 따라서 8개의 분절로 나누어져 있고, 종양이 어디에 생겼느냐에 따라서 치료방법이 결정됩니다. 예를 들어 우측 간의 8번 분절에 생겼다고 한다면 거기에 따라서 치료방법이 고주파로 들어갈 것인지, 복강경으로 할 것인지, 수술을 할 것인지, 이렇게 종양이 생기는 위치에 따라서도 치료방법을 결정할 수 있습니다. 수술적 절제의 원칙은 간기능이 아주 좋아야 한다는 겁니다. 간기능만 좋으면 간의 70%까지 잘라내더라도 나아 있는 간이 재생을 할 수 있기 때문에 부담 없이 할 수 있지만, 간기능이 나쁘면 수술의 범위가 제한될 수밖에 없다는 것을 아마 잘 알고 계실 겁니다. 그래서 절제의 범위라든지 실제 수술하는 것에 대해서는 뒤에 말씀을 들으시면 될 것 같습니다. 간이식의 원칙은 일단 종양의 상태가 작아야 됩니다. 왜냐하면 종양의 크기가 너무 큰 상태에서 간이식을 하게 되면 재발의 위험이 너무 크기 때문입니다. 그래서 초창기에 잘 몰라서 초기 간암환자에서 종양이 큰 상태에서 간이식을 했을 때는 수술 직후에 재발이 광범위하게 되는 경우를 많이 경험했었기 때문에 간암에서 간이식을 하는 원칙은 종양이 3개까지이고, 1개일 때가 가장 좋겠지만, 그렇더라도 그 1개의 크기가 5cm를 넘으면 그만큼 재발의 위험이 높기 때문에 단일 종양일 경우에 5cm를 넘지 않으면 좋습니다. 여러 개의 종양이 있을 때는 3개까지만 되고, 각 종양의 크기가 3cm까지만 될 때 이식을 하면 성적이 좋다는 겁니다. 제가 말씀드린 내용이 여기 나와 있습니다. 국소치료술에 대해서는 영상의학과의 이광훈 선생님께서 자세히 말씀을 해주실 겁니다. 간동맥색전술이라든지 고주파 시술을 직접 해주시는 분이십니다. 그래서 이렇게 바늘을 직접 종양의 부위에 초음파나 CT(컴퓨터 단층촬영 ,computed tomography)로 유도를 하면서 찔러 넣어서 고열을 발생시켜 태워버리는 것이죠. 그래서 거기에 쓰이는 바늘이 이렇게 우산살처럼 펴지는 경우도 있고, 이렇게 직선으로 나가는 바늘도 있습니다. 이건 초음파를 보면서 고주파 치료를 하는 경우인데, 직접 해보신 분도 계시겠지만, 실제 태우고 나서 CT를 찍어보면 이렇게 새까맣게 탄 자리를 확인할 수 있습니다. 고주파열치료술의 원리는 단백질의 특징을 응용한 것이데, 우리 몸이 일종의 단백질로 되어 있고, 그 단백질 안에는 수분이 들어 있는데, 고열을 발생시키면 증기가 생기고 세포 안에 있던 수분이 빠져나가서 탈수가 되면서 괴사가 되는 것이 치료의 원리입니다. 이건 실험을 통해서 탄 자리를 확인한 것입니다. 실제 시술하는 장면인데, 초음파로 보면서 시술을 하고 있고, 여기다 국소마취를 한 다음에 이렇게 고주파 바늘을 찔러 넣는 장면입니다. 종양이 여기 오른쪽 간의 가장자리에 있고, 태우고 난 다음에 하루가 지나서 찍어보면 종양은 까맣게 됐지만 주변이 이렇게 하얗게 되어 있어서 혹시 살아있는 것 아닌가 생각할 수 있는데, 그렇지는 않습니다. 울혈-부어 있는 것을 말하는데, 태운 자리 주변으로 부어있는 부분은 이렇게 하얗게 보이고, 시간이 지나면서 부어있던 것도 빠져서 전체적으로 까맣게 잘 탄 것을 3개월 후에 확인 할 수 있습니다. 이거는 제가 외과 선생님에게 사진을 받은 건데, 이쪽 왼쪽 간에 남아있는 것 같고, 여기가 오른쪽 간이 있어야 할 자리인데 거길 잘라내고, 왼쪽 간을 수술 중에 초음파로 확인해서 혹시 수술 전에 찾지 못한 것을 발견할 수 있지 않을까 해서 초음파를 마저 했는데, 수술하는 중에 여기 왼쪽 간에서 조그만 종양을 하나 찾아냈습니다. 그래서 수술 중에 바로 바늘을 찔러서 수술 중 고주파열치료술을 했고, 여기 하얀 선이 바늘이 들어가는 자리입니다. 잘 태운 다음에 보니까 왼쪽 간이 이렇게 새까맣게 탄 것이 보입니다. 고주파열치료술은 원래 국소마취만 하고 수술실에서 하지 않고 시술을 하는 것인데, 위치=분절에 따라서는 너무 높은 간의 위치에 있다든지, 바늘이 접근하기 어려운 경우는 수술실에서 하기도 합니다. 복강경으로 직접 보면서 할 수도 있기 때문에 효과적으로 태울 수가 있습니다. 초음파로 잘 안 보이는 경우도 있기 때문에 CT를 보면서 고주파치료를 하는 경우도 있습니다. 가장자리에 종양이 있으면 초음파로는 잘 보이지 않습니다. CT를 보면서 실제 수술하는 장면입니다. 그 다음에 간동맥화학색전술은 전체 환자의 70% 정도 받는다고 했죠? 그래서 실제로 사타구니에 있는 큰 혈관을 찾아 바늘을 찔러서 가느다란 미세 도관을 간동맥까지 접근시켜서 염색약을 뿌리면 나뭇가지처럼 간에 있는 혈관이 보이는데, 거기에 종양이 있으면 유난히 혈관이 많이 보이기 때문에 그 부분이 아주 동그랗게 염색이 되는 것을 확인해서 그 쪽으로 가는 혈관을 항암제를 통해 막아버리는 겁니다. 실제 시술을 하는 장면이고, X-ray를 보면서 사타구니에 있는 혈관을 통해 도관을 집어넣고 있습니다. 사진을 보시면 이렇게 여기에 동그랗게 종양이 염색되어있는 것을 보실 수 있습니다. 그리고 시술 후에 색전술을 하고 난 다음에는 혈관이 막혀있기 때문에 염색약을 다시 뿌려도 그 쪽에 까맣게 보였던 것이 없어져서 치료가 잘 된 것을 바로 확인할 수 있습니다. 색전술은 많이 시도하고 치료방법이고, 많은 환자분들에서 색전술을 하시고 난 다음에 어려운 점을 많이 경험하시게 됩니다. 열이 나거나, 우측 상복부에 통증이 있는 것이 대표적인 증상이고, 그 다음에 토하기도 하고 메스꺼운 증상 등이 나타나는 것이 아주 일반적인 증상입니다. 그런 것은 약 1주일 내에 다 없어지지만, 간혹 심한 합병증이 생기기도 합니다. 대표적으로 간에 세균 감염이 돼서 농양이 생길 수도 있습니다. 전신항암요법에 대해서는 종양학과의 최혜진 선생님께서 구체적으로 말씀을 드릴 겁니다. 예전에는 주사 치료로써 입원을 해서 항암주사를 맞았지만, 최근에 표적치료제가 약 1년여 전부터 임상에 적용이 됐습니다. 표적치료제라는 것은 간암의 발생에 근본이 되는 물질들을 차단하는 것인데, 차단하는 물질이 종양 자체에도 있고, 종양에 분포하는 미세한 혈관에도 있기 때문에 혈관을 차단해서 전이를 막는 효과, 또 종양 자체를 차단해서 종양의 성장을 막는 2가지 효과를 기대할 수 있습니다. 전 세계적으로 진행된 임상연구를 통해서 이런 표적치료제가 치료를 하지 않은 하얀 선으로 보이는 환자들의 생존확률보다 노란색의 표적치료제를 사용한 환자들이 우위에 있는 것으로 보아 조금 더 오래 사셨다는 통계적인 근거를 가지고 전 세계적으로 표적치료제가 활발히 사용되고 있습니다. 저희 병원에서 국내 최초로 개발한 방법은 포트(HA-port)를 이용한 방법입니다. 간동맥색전술을 하게 되면 한 번 찔러서 도관을 빼지만, 포트를 한 번 장착하게 되면 여기를 통해서 계속적으로 항암제를 투입할 수 있습니다. 아까 제가 간동맥 내 항암제 주입술은 양 쪽 간에 종야의 개수도 많고, 크기가 큰 경우에 한다고 말씀드렸었죠? 여기 보시면, 오른쪽 간에 조그만 결절들이 많고, 우측 간에 종양이 큰 상태이면서 양 쪽 간에 있습니다. 그래서 색전술로 혈관을 다 막기에는 너무 간기능이 떨어지는 것이 우려되기 때문에 이런 경우에는 여러 번에 나누어서 반복적으로 항암제를 주입하는 시술을 택하게 됩니다. 여기 간동맥 조영술을 한 것을 보시면, 여기 새까만 것이 다 종양이기 때문에 혈관이 염색이 돼서 이렇게 새까맣게 보이는 것입니다. 여기 포트를 장착한 부위에 항암제를 보통 한 달 간격으로 3-4일 씩 주기적으로 투입하게 됩니다. 방사선치료에 대해서는 이따가 방사선종양학과의 성진실 교수님이 아주 자세하게 말씀을 드릴 겁니다. 실제 증례를 보면 이렇게 왼쪽 간에 아주 큰 간암이 있었는데, 외부 방사선치료로 이렇게 아주 조그맣게 줄어든 경우가 있습니다. 수술까지 성공적으로 진행시킨 경우가 있어서 아주 희망적인 치료방법이 되고 있고, 이것도 아마 새로운 중재영상학과 치료방법으로써 최근에 색전술 방법이 많이 개선이 돼서 새로운 물질을 이용한 색전술, 또 방사능 물질을 이용한 방사능색전술이 도입이 돼서 조금 더 부작용도 줄이고, 치료효과도 높인 치료방법들이 계속 개발이 되고 있습니다. 마지막으로 저희 병원이 신약에 대한 임상시험을 우리나라에서 가장 활발하게 진행하고 있어서, 저도 환자들에게 적극적으로 권하고 있는 편인데, 아까 표적치료제가 개발이 돼서 현재 넥사바(Nexavar)라고 하는 약이 실제 사용이 되고 있습니다. 다른 다국적 회사에서도 신약을 많이 만들어내고 있습니다. 그래서 기존에 나와 있는 넥사바와 비교해서 어떤 약이 더 성적이 좋을 것인가에 대해서 시중에 나오기 전에 임상시험을 통해 검증을 하는 단계를 거쳐야 하기 때문에 지금 진행하고 있습니다. 이런 신약을 사용하기 위해서는 간기능이 좋아야 되고, 병기가 약간 진행된 간암 환자를 대상으로 넥사바를 드시거나, 또는 새로운 약물을 드실 수도 있는 것에 대해 어떤 것이 더 좋은지 임상시험을 지금 진행하고 있습니다. 또 하나 좀 전에 말씀드린 넥사바 말고도 다른 회사에서 나온 ABT-869(Kinase Inhibitors의 일종)라는 또 다른 신약이 실제 임상이 진행되고 있고, 이것도 마찬가지 조건에서 넥사바와 이 약 중 어떤 것이 더 월등한가에 대해 비교를 하고 있습니다. 그 다음에 넥사바를 썼는데 별로 뚜렷한 효과를 보지 못하고 부작용 때문에 약물을 중단한 환자분들을 위해서 새로운 신약을 투여하게 되는 임상시험도 진행하고 있습니다. 제가 시간을 너무 많이 소비했는데, 마지막으로 말씀을 드리겠습니다. 새로운 희망의 메시지가 있습니다. 아직까지도, 물론 간암의 생존율이 췌장암, 폐암 다음으로 나쁘기는 하지만, 간염이나 간경화 치료방법이 좋아졌고, 무기가 많이 나오고 있습니다. 절제술은 수술의 기술이 좋아지고, 이식도 워낙에 많이 하기 때문에 좋은 성적을 기대할 수 있고, 이런 국소치료나 방사선치료, 항암치료도 최근에 활발한 연구와 임상시험을 통해서 비록 병기가 조금 진행된 환자라고 하더라도 종양을 많이 줄이고 생존을 연장시키는 좋은 방법들이 있기 때문에 절대 포기하지 마실 것을 당부 드리며, 또 새로운 방법이 있으면 꼭 도전해 보시기를 권유해 드리면서 제 강연을 마치겠습니다. 감사합니다.