-내 용-
네. 암치료에 있어서 수술하는 방법, 항암제로 치료하는 방법 못지않게 방사선 치료도 많이 하고 있습니다. 방사선 치료라고 하면, 굉장히 고선량의 방사선을 암에 조사를 하는 것인데, 언뜻 듣기에는 굉장히 위험하지 않을까, 또는 내가 어쩌다 이런 방사선 치료까지 받게 됐을까 하는 생각을 하시기도 합니다. 하지만 방사선 치료는 굉장히 안전하고, 국소적인 치료로써 굉장히 효과가 좋습니다. 방사선 치료기술이 발전을 해서 요즘에는 수술의 범위를 많이 줄일 수 있게 되었고, 혹은 수술하지 않고도 치료를 하는 경우도 많이 생기고 있습니다. 그렇기 때문에 오늘 두 분의 강의를 잘 들으시면 방사선 치료에 대해서 제대로 알게 될 것이고, 첨단 방사선 치료에 여러 종류가 있는데, 어떤 방법이 나에게 도움이 되는지 이해하실 수 있을 것으로 생각이 됩니다. 첫 번째 강연자를 소개해 드리겠습니다. 방사선종양학과의 금웅섭 교수인데, "방사선치료 바로 알기"라는 제목으로 발표를 해주시겠습니다.

안녕하세요. 방사선종양학과 금웅섭입니다. 20분 동안에 방사선치료 바로 알기에 대해 다 말씀드릴 수는 없고, 일반적인 사항에 대해서 말씀을 드리겠습니다. 방사선은 어떻게 세포를 죽이나요? 라는 질문을 진찰실에서 많이 받습니다. 그림에서 보시는 것처럼 암세포가 방사선을 받게 되면 이렇게 터지거나 녹아버리게 됩니다. 어떤 세포는 정지하기도 하는데요. 이런 것들이 몸 밖으로 서서히 사라지게 됩니다. 또 하나 흔히 물어보시는 질문은, 내가 며칠 전에 CT를 찍었는데 그것과는 뭐가 다른 건가요? 라는 질문인데요. 치료를 할 때 쓰는 방사선은 검사를 할 때 쓰는 방사선에 비해서 훨씬 더 강합니다. 세기가 매우 강하기 때문에 암세포까지 죽일 수 있는 능력을 가지고 있습니다. 방사선 치료를 적용하는 데 있어서는 여러 가지 요인들을 고려해봐야 합니다. 흔히 환자분마다 질병의 상태가 다 다르고, 컨디션이 다 다르고, 방사선 치료의 목적이 다양합니다. 그래서 이런 3가지 요인을 고려해서 대략적으로 구분해보면, 첫 번째로 완치를 목표로 하는 방사선 치료가 있겠습니다. 대표적인 경우가 방사선 치료를 단독으로 하는 치료도 있고, 항암제와 같이 치료를 하는 경우도 있습니다. 그리고 수술 전에 치료를 해서 수술이 잘 되게끔 하는 방사선 치료도 있고, 수술 후에 방사선 치료를 해서 재발을 낮추는 방사선 치료가 있습니다. 이런 것들이 대부분 다 암의 완치를 목표로 치료를 하는 것입니다. 반면에 어떤 경우는 증상의 완화만을 목표로 치료하는 경우가 있습니다. 예를 들어서 뼈에 전이가 있어서 허리의 통증이 너무 심할 때는 뼈의 전이된 부분에 방사선 치료를 하게 되면, 많은 분들에서 통증이 경감되는 것을 느끼게 됩니다. 다른 예를 들어서 간혹 뼈가 부러질 것 같은 병변이라면 예방적으로 방사선 치료를 하기도 합니다. 그래서 완치를 목표로 하거나 증상 완화를 목표로 치료가 진행되고, 이런 것들을 결정하는 것은 각 환자분들의 질병상태, 컨디션 등을 고려해서 의료진들이 결정하게 됩니다. 치료방법에는 크게 2가지가 있습니다. 크기를 보려고 제가 옆에 서서 사진을 찍어보았는데요. 왼쪽에 보는 것이 외부방사선치료기계이고, 오른쪽에 보시는 것이 내부방사선치료기계입니다. 환자분이 여기 테이블에 누우시면 기계가 이렇게 돌아가면서 외부에서 환자의 몸 방향으로 방사선이 나가면서 치료를 하는 것이 외부방사선치료이고, 가장 일반적으로 진행되는 치료방법입니다. 내부방사선치료는 기계가 상당히 작고, 몸 안에 어떤 기구를 삽입하고 이 방사선치료기계와 몸 안의 기구를 선으로 연결한 다음에 방사선이 나오는 물질이 선을 통해서 몸 안으로 들어갔다가 치료를 마치게 되면 다시 기계 안으로 들어가게 됩니다. 이런 방법을 내부치료라고 하는데, 보시다시피 제가 치료기계 옆에 멀쩡히 서있지 않습니까? 굉장히 안전하게 사용할 수 있기 때문에 환자분들 역시 치료를 받고 나면 아무런 문제가 없습니다. 혹시 치료를 받고 나면 몸 안에 뭔가 남지 않을까 걱정을 하시는 분도 계신데, 절대 그렇지는 않습니다. 방사선 치료일정을 예를 들어서 살펴보면, 먼저 진찰을 하고 상담을 합니다. 그리고 이 기간은 실제적인 치료를 하기 위해서 예행연습을 하는 기간입니다. 그래서 모의조준이라는 것을 하고, 치료설계를 하고, 치료설계된 것과 환자분의 몸이 정말로 잘 맞는지 확인을 하고 치료를 하게 됩니다. 대략 25회를 치료한다고 보면, 토/일요일을 제외하고 월요일부터 금요일까지 치료를 하게 되고, 그 다음에 주중에 한 번은 주치의와 상담 및 면담을 하게 됩니다. 진찰을 해서 치료를 잘 받고 계신지, 치료 중에 큰 문제가 없는지를 확인하게 됩니다. 치료 종료 후에도 정기적으로 병원에 오시면서 치료결과를 평가하고, 방사선에 대한 만성반응을 관리하게 되겠습니다. 그 과정을 하나하나 살펴보겠습니다. 접수를 하시고 진찰실에 오시면 주치의와 여러 가지 상담을 하시고 앞으로의 치료방향에 대해서 설정을 하고, 그 내용을 듣게 되십니다. 방사선종양학과 내의 상담실로 오시게 되면 여러 가지 자료들이 있습니다. 환자분들에 대한 여러 가지 자료에 대해 설명해 드리고, 각 질환별로 설명된 자료를 드리고, 방사선 치료에 대한 일반적인 사항에 대해서는 책자로 나누어드립니다. 이렇게 설명을 드리고 앞으로의 스케줄에 대해서-모의조준 날짜, 치료시작 날짜, 치료 기간 등에 대해서 상담실에서 설명을 해드립니다. 그 후에 예행연습을 시작하게 됩니다. 대부분 CT 모의 조준이라는 것을 하게 되는데, 치료실에서와 또 같은 자세로 누워서 치료부위를 CT로 찍습니다. 이 부분은 진단을 위해서 하는 것이 아니라, 방사선치료의 설계를 위해서 미리 CT를 찍는 것입니다. CT를 찍고 나면 몸에 선을 그리게 됩니다. 이 선은 치료부위를 찾아가기 위한 기준점이 되는 선이 되겠습니다. 그래서 이러 과정을 모의 조준이라고 하고, 예행연습을 하는 것이라고 생각하시면 됩니다. 이렇게 CT를 찍고 나면, 그 CT가 방사선치료 설계를 하는 컴퓨터로 다 모이게 됩니다. 그래서 컴퓨터 내에서 의료진-전공의, 물리학 박사, 기타 등등 여러 명이 모여서 방사선치료 설계를 하게 됩니다. 설계하는 과정은 이런 것들이 있는데, 뒤에 그림에서 보여드리도록 하겠습니다. 이 과정은 그냥 컴퓨터로만 진행이 됩니다. 앞부분에서 CT를 찍고 집에 가셨다가 치료 시작하기 전까지 집에 계시면 저희가 알아서 치료설계를 다 하게 됩니다. 그 치료설계 과정을 잠깐 보시면, 예를 들어서 CT가 넘어왔으면 치료할 부분을 이렇게 예쁘게 그림을 그립니다. 주변에 간도 그리고, 콩팥도 그리고, 장도 그려서, 이쪽이 다리 쪽이고 이쪽이 머리 쪽인데, 모양이 대충 이 정도에 있습니다. 여기에 위치해있는 종양을 어떻게 치료를 할까 생각을 해서 치료 방사선이 나가는 방향을 결정하게 됩니다. 여기가 머리 쪽이고, 이쪽이 다리 쪽입니다. 이렇게, 이렇게 치료 방향들을 결정을 해서 방사선을 쏘게 되면 어떻게 되는지를 그림으로 봅니다. 5방향에서 이렇게 치료가 들어가게 되고, 헷갈리게 생겼지만 그렇게 어려운 것은 아닙니다. 방사선이 여기는 이만큼 들어가고, 여기는 이만큼 들어가고, 이쪽 콩팥에는 방사선이 안 들어가고, 장에는 이만큼 들어가고 하는 것들을 일일이 확인을 해서 종양이 받는 방사선량이 얼마나 되고, 주변의 정상장기들이 받는 방사선량이 얼마나 되는지를 확인하게 됩니다. 그래서 주치의가 보기에 이것은 설계가 참 잘 나왔고, 이대로 치료를 하자고 결정하면, 이것을 근간으로 치료를 시작하게 됩니다. 그런데 이제까지의 과정은 환자는 CT만 찍고 집에 가셨고, 모든 것이 컴퓨터로 진행되기 때문에 컴퓨터와 환자의 몸이 정확하게 맞는지 확인을 해야 합니다. 이 경우에 왜 또 오냐고 말씀을 하시는 분도 계시는데, 치료 전에 반드시 확인을 해서 안전한지를 평가해야 하기 때문에 다시 한 번 오시라고 합니다. 그 다음에 CT에서 했던 설계가 환자의 몸에 맞는지를 확인을 합니다. CT를 찍을 때 잡아놨던 기준점에서부터 실제 치료하는 기준점까지 움직이기 때문에 몸에 보라색 선을 그리게 돼서 이 보라색 선을 가지고 앞으로 쭉 치료를 하게 되며, 이 과정은 매우 중요합니다. 실제로 컴퓨터에서 설계된 것과 환자 몸이 다른 경우들이 있을 수 있기 때문에 이런 것들을 꼭 확인하고 치료를 하게 됩니다. 모든 게 준비가 되면 치료를 진행합니다. 아까도 말씀드렸지만 토/일요일 빼고 일주일에 5회를 치료하게 되고, 치료 목적에 따라서 얼마만큼 치료하는지 달라지기 때문에, 예를 들어 5주를 치료한다고 치면 이렇게 치료하게 되고, CT실에서 찍었던 것과 같은 자세로 방사선사 2명이 들어가서 치료자세를 잡고, 다시 치료실 밖에서 이렇게 조정을 해가면서 방사선치료를 하게 됩니다. 치료 중 매 1주일에 한 번씩은 주치의와 만나서 치료가 잘 진행되고 있는지, 불편한 점은 없는지, 필요한 약이 없는지 등에 대한 평가를 하게 됩니다. 이 과정, 방사선 치료가 진행되는 과정에 있어서는 어떤 진단적인 방사선치료에 대한 효과로써 종양이 줄어든다, 줄지 않는다는 등을 평가하는 사진을 찍지 않습니다. 이 기간은 방사선치료가 어떻게 해서든 쉬지 않고 잘 치료가 될 수 있게끔 하는 것이 최대한의 목적이기 때문에 검사적인 CT를 찍지 않고 평가를 하면서 환자분을 도와드리는 시간이 되겠고, 혹시 문제가 있다면 그 문제를 해결하는 기간이 되겠습니다. 이렇게 진행하게 되고, 진행하고 나면 정기적으로 진찰을 오셔야 하는 겁니다. 또 흔한 질문이 방사선치료를 하면 부작용은 없나요? 라는 질문입니다. 방사선치료의 부작용은 치료 범위 내 정상 장기의 손상에 의해 발생을 합니다. 부작용은 크게 급성 독성반응과 만성 독성반응 2가지로 구분을 하게 됩니다. 급성 독성반응은 방사선치료 도중에 발생을 하고, 대부분 점막 손상에 의해 발생하게 됩니다. 그래서 두경부암 환자분께서 방사선치료를 받게 되면 입안의 점막이 헐어서 통증을 느끼거나 잘 못 드시는 경우가 있을 수 있고, 흉부에 있는 식도가 포함되는 부위에 방사선치료를 받게 되면 식도에 있는 점막이 손상이 돼서 식도에 염증이 생겨 식사를 하시기에 불편해지는 경우가 일어날 수 있습니다. 그 다음에 골반 쪽, 장에 방사선치료를 받게 되면 장점막에 손상이 생겨서 설사 등이 나타날 수 있습니다. 그런데 다행히도 이런 급성 독성반응은 치료 후에 휴식 기간이 지나면 호전이 되는 증상이어서 치료 중간에 고통스럽기는 하지만, 호전된다는 희망을 가지고 있습니다. 그 외에도 피곤함, 입맛 없음 등의 증상이 나타나기도 하지만, 이것 역시 치료 후에 회복이 됩니다. 그러므로 급성 반응은 회복이 된다고 알고 계시면 됩니다. 치료 끝나고 나서 6개월에서 2년 사이에 주로 발생을 하는 만성 독성반응이 있는데, 그렇게 흔하지는 않습니다. 그런데 불행하게도 일단 생기게 되면 정상 상태로 회복되는 경우가 드뭅니다. 그래서 이런 경우들을 해결하기 위해서는 일반 약물치료뿐만 아니라, 필요하면 수술을 포함해서 적극적인 치료를 시행하게 됩니다. 그래서 이런 만성 독성이 생기지 않게 하기 위해서 방사선종양학과 교수님들은 방사선치료 설계사에게 많은 심혈을 기울이고 있고, 심혈을 기울인다는 것 자체가 단순히 관심을 많이 쏟는 것만으로 되는 것이 아니라, 많은 경험을 가지고 방사선치료 설계를 해야 한다는 것을 의미합니다. 그 외에 제가 인터넷에서 검색을 해보다가 잘못된 정보들이 몇 가지 있어서 정리를 해봤습니다. 방사선치료는 가망이 없는 환자에서만 하는 치료인가? 진찰실에 들어오셔서, 제가 방사선치료까지 받으러 왔으면 저는 이제 끝난 건가요? 이렇게 물어보시는 분들이 있는데, 절대로 그렇지 않습니다. 앞서 말씀드린 것처럼 완치를 목적으로 치료하는 경우가 대부분입니다. 방사선은 몸에 남는다? 그래서 가족한테서 멀리 떨어져 있어야 한다? 굉장히 슬픈 얘기죠. 절대로 그렇지 않습니다. 가족한테 더 많은 사랑을 받으셔야 되고, 가족한테 사랑을 많이 주셔야 되는 상황입니다. 몸에 절대로 남지 않는다는 것을 다시 한 번 말씀드립니다. 방사선치료의 영향이 아기에게 유전된다? 이것도 잘못된 정보입니다. 보통 일반적으로 6개월이 지나면 정상적으로 건강하게 돌아오기 때문에 문제가 없습니다. 방사선 치료하면 머리카락이 빠진다? 이것은 뇌에 방사선을 치료하는 경우에 머리카락이 빠집니다. 다리를 치료하는 경우에 머리카락이 빠지거나 하는 일은 절대로 없습니다. 방사선치료 후에 방사선종양학과에 갈 필요가 없다? 방사선치료를 받고 나서 발생할 수 있는 반응들에 대해서는 누구보다도 방사선종양학과 의사가 가장 잘 압니다. 그래서 꼭 오셔서 어떤 상태인지 평가를 받으셔야 됩니다. 이런 것들이 흔히 알고 있는 잘못된 정보이기 때문에 다시 한 번 정리를 해드렸습니다. 마지막 내용이 되겠는데요, 방사선치료 기기가 굉장히 많이 발전을 했습니다. 그래서 종양에는 많은 양의 방사선을 치료하고, 주변 장기에는 가능한 한 적게 줘서 독성을 최소화하는 치료기술이 발전하고 있는데, 실제로 이런 것들이 적용되고 있습니다. 다음에 토모테라피(Tomo Therapy)에 대해서 김용배 교수님께서 말씀해 주시겠습니다. 이런 기계들이 실제로 치료가 되고 있는데, 중요한 것은 암치료는 앞서도 잠깐 나왔지만, 어떤 한 가지 방법으로 치료하는 것이 아닙니다. 여러 가지 방법들이 다 협력하여서 치료를 하는 것이기 때문에, 방사선치료 한 가지로 모든 것을 해결하겠다는 것은 잘못된 생각입니다. 또 한 가지는 각 환자의 특성이 다 다릅니다. 그래서 환자의 특성에 맞게 치료방향을 결정을 하고, 그 상황에서 가장 최선의 방법을 선택해야 됩니다. 각 전문분야-외과/내과/방사선종양학과 선생님들과 그 외에 많은 선생님들이 의사간의 협력이 꼭 필요하고, 이런 협력들을 위해 매번 모여서 어떻게 치료를 할 것인지, 가장 좋은 방법이 무엇인지 찾기 위해 실제로 매번 회의를 하고 있습니다. 그리고 의료진의 협력뿐만 아니라 환자와 보호자의 협력도 필요합니다. 저희가 아무리 설명을 해드려도 자꾸 회의적인 생각만 하시는 분들이 많으신데, 그렇게 되면 치료를 하기 어려운 면도 있는 것이 사실입니다. 마지막 슬라이드입니다. 의료진끼리도 협력을 해야 하겠고, 의료진과 환자, 환자와 보호자도 다 같이 하나의 모양새를 구성해야 됩니다. 각 개인이 가지고 있는 희망이 다 다르겠지만, 그 희망의 문을 열고 나가는 데 도움이 되는 연세 암센터가 되도록, 방사선 종양학과가 되도록 노력을 하겠습니다. 감사합니다.

두 번째 강연자는 방사선종양학과의 김용배 교수님입니다. 최신 방사선치료의 첨단 치료법에 대해서 강의해 주시겠습니다.

안녕하십니까. 방사선종양학과에서 근무하고 있는 김용배입니다. 제가 말씀드릴 부분은 최신 방사선치료라고 해서, 주로 토모테라피(Tomo Therapy)에 대해서 말씀드리겠습니다. 방사선치료라는 것은 1895년에 뢴트겐이라는 사람이 X-선을 발견하면서 방사선치료가 싹트게 되었고, 이 이후에 퀴리부부가 방사선 동위원소인 라듐을 발견하고, 그 다음에 방사능이라는 물리적 단위를 정의하고 학문적인 토대를 쌓으면서부터 시작되었습니다. 본격적으로 발전하게 된 것은 이런 코발트 원격치료기나 선형가속기라고 하는 방사선을 안전하게 인체에 적용할 수 있는 기계들이 나오면서 발전하게 되었습니다. 이후 1990년대에 3차원 입체조형 치료가 가능해지면서 한 단계 더 도약을 했으며, 2000년대에 들어서면서 세기변조방사선치료가 나오고, 이것과 컴퓨터 기술이 맞물려서 비약적으로 발전하게 됩니다. 3차원 입체조형 방사선치료는 앞서 금웅섭 교수님이 말씀해주셨듯이 현재 가장 보편적으로 치료되고 있는 방법입니다. 우리나라에서는 1994년도에 우리 병원에 처음 도입이 되면서 현재까지 계속 진행이 되고 있고, 대부분의 방사선치료를 받으시는 분들은 이 3차원 입체조형 방사선치료를 통해 치료를 받게 되어 있습니다. 기존에 치료하던 2차원적인 치료법과 비교를 하면, 그 장점으로는 종양에 들어가는 방사선량을 올릴 수 있고, 방사선에 의한 부작용을 줄일 수 있는 장점이 있습니다. 그렇지만 이것 자체에도 정상조직에 대한 방사선량을 줄이는 데 다소 한계가 있고, 이것들이 고정밀방사선치료라는 방법을 통해서 하나, 둘씩 해결되기 시작했습니다. 2000년대 들어서 종양의 부위에 고도의 정밀도를 가지고 고선량의 방사선을 주되, 주위의 정상조직에 대해 방사선량을 최소화할 수 있는 방법이 개발되었습니다. 대표적으로 세기변조방사선치료(IMRT)라는 기술적 방법이 개발이 되었고, 이것을 실현할 수 있는 선형가속기가 개발되면서 비약적으로 발전하게 되었습니다. 이 외에 방사선수술 영상유도방사선치료는 이 IMRT 기계를 이용한 방사선 치료기법을 이르는 말입니다. 이것과는 다른 고정밀방사선치료 방법으로 양성자가 가지고 있는 물리적인 특성을 이용해서 치료를 하는 양성자치료가 있습니다. 이 세기조절방사선치료라고 하는 것은 기존의 치료와는 조금 다르게 이 사진에서 보시면, 머리에 있는 두경부암을 치료하는 데 있어서, 예전에는 치료범위를 설정하면 치료가 설정된 범위 안에 방사선이 전부 똑같은 세기로 들어갔습니다. 그렇지만 이 사진에서 보시다시피 이 그림에서는 치료범위를 다 이렇게 작은 칸들로 쪼개서 검은 색깔로 들어간 것은 방사선이 많이 들어가는 것이고, 이렇게 흰 색깔을 보이는 것은 방사선이 적게 들어가는 겁니다. 그러니까 여러 방향으로 쪼개 주면서, 한 방향에서 주는 방사선조차도 세기를 여러 가지로 바꿔서 줄 수 있기 때문에 이렇게 복잡한 모양의 종양-예전에는 치료하기 힘들었던 말밥굽 모양의 종양이라든지, 가운데에 정상장기도 보호할 수 있으면서 굉장히 다양하고 복잡한 모양의 종양을 치료할 수 있고, 근처에 있는 정상조직을 상당히 보호해줄 수 있는 이런 방법들이 개발이 되었습니다. 그 중에서 우리 병원에서 가장 선도적으로 시행하고 있는 방법이 토모테라피(Tomotherapy)이고, 이 이외에도 여러분들이 매스컴이나 인터넷을 통해 많은 정보를 접하신 것처럼 사이버나이프(Cyber Knife)나 래피드 아크(Rapid Arc)나 노발리스(Novalis radiosurgery) 등 여러 가지 기계들이 들어와 있습니다. 그런 것들이 대부분 세기변조방사선치료 기법을 구현해서 실제적으로 적용 가능하게 만든 선형가속기의 여러 가지 종류들인데, 그러면 그런 것들은 어떤 차이가 있을까요? 방사선을 인체에 조사하는 방법에 약간의 차이가 있을 수는 있는데, 그런 것들이 대부분 각 기계를 개발한 회사에서 각자 고유한 방식으로 개발을 했기 때문에 차이가 있을 뿐, 기본적으로 대체적인 특성은 다 비슷하다고 보시면 됩니다. 물론 각자의 기계에 따라 다른 기계가 가지고 있지 않은 장점이나 단점 같은 것이 있을 수는 있습니다. 이런 고정밀방사선치료 기계를 한 병원에서 다양하게 가지고 있지는 못합니다. 이런 기계 자체가 상당히 고가여서 그런 제한점들은 있기 때문에 이 병원에 토모테라피가 있고 다른 병원에는 사이버나이프가 있어서, 사이버나이프보다 토모테라피가 우수하기 때문에, 또는 토모테라피보다 사이버나이프가 우수하기 때문에 꼭 저 병원으로 가야 된다는 것은 잘못된 생각일 가능성이 더 많습니다. 여러분들 대부분 CT를 찍어보셨겠지만, 이 토모테라피라는 기계는 CT 안에 선형가속기를 집어넣은 것입니다. 그래서 CT 안에 선형가속기를 넣어 놓고, 이것을 CT촬영도 한 번 할 수 있게 하고, 그 다음에 안에서 빙글빙글 돌아가는 선형가속기가 치료를 하기 때문에 종양에 적합한 모양을 가장 잘 만들어낼 수 있는 기계로 되어 있습니다. 이 토모테라피가 어떤 치료과정을 가지는지 살펴보겠습니다. 앞에서 말씀드린 3차원치료와는 약간 순서가 다른데요. 우선은 CT 모의치료-조준을 하는 것은 같습니다. 그 다음에 치료표적을 저희가 컴퓨터상으로 그립니다. 그러고 나서 3차원치료 같은 경우는 어떤 여러 방향에서 어떻게 치료하고 하는 것들을 의사라든지 같이 도와주는 의료진과 함께 상의를 해서 설계를 하고, 결과를 보고, 혹시 마음에 들지 않으면 다음 설계를 하고, 결과를 보고 하는 식으로 해서 주로 의사의 머리에 의해서 나오는 치료계획을 가지고 컴퓨터상으로 계속 조정을 해가면서 치료를 하지만, 이 기계는 컴퓨터상에서 종양에는 얼마만큼의 방사선을 주고 싶고, 정상조직에는 얼마만큼의 방사선을 주고 싶은지 그 값을 정해주고 나서 컴퓨터를 몇 시간 동안 가동시키면 제가 정해준 조건에 맞게 최적화된 치료계획을 보여줍니다. 그 후에 그것을 보고 마음에 들지 않을 때 값을 조금씩 바꿔주면 이 컴퓨터가 알아서 모양을 만들어주게 됩니다. 3차원 치료는 의사가 모양을 만드는 과정을 계속해서 거쳐야 하지만, 토모테라피는 컴퓨터가 만들어낸 과정을 의사가 보고 확인하는 과정을 통해서 치료계획을 실행하게 되고, 이 치료계획이 컴퓨터상에서 구현해낸 값과 실제 기계에서 계획을 걸어주고 방사선을 쏘게 해서 방사선이 제대로 들어가는지를 확인하게 됩니다. 이 확인 작업은 환자에 직접 확인하는 것이 아니라, 저희 기계를 가지고 확인하게 됩니다. 그 다음에 환자를 실제 치료에 들어가게 되면, 치료 전에 환자의 위치를 정확하게 파악하기 위해서 이 메가볼트CT(mega-voltage computed tomography, MVCT)라는 것을 촬영해서 주로 뼈의 구조를 확인합니다. 이 방법을 통해 환자의 위치를 잡는 데 있어서 2mm, 1mm의 오류까지 잡아내서 치료를 할 수 있게 됩니다. 그래서 이런 것들을 비교해서 정확하게 맞았다, 1mm의 오차까지 잡아내고 나서 잘 맞는 것이 확인 된 다음에 치료를 시작하게 됩니다. 실제적으로 보면 이 화면의 회색 부분은 모의치료 시에 찍은 CT영상을 컴퓨터로 불러 온 것이고, 이 노란색 부분은 토모테라피에서 치료 전에 환자분을 뉘어 놓고 메가볼트CT라는 것을 찍어서 이미지를 맞추어서 이 경계 간에 뜨는 구조가 없는지, 잘 맞아 떨어지는지 보는 정밀한 과정을 거치면 1mm의 오차도 다 잡아낼 수 있고, 매번 치료 시에 환자분이 눕는 위치가 달라지는 것에 따라서 생길 수 있는 오차를 최소화로 줄일 수 있습니다. 저희 연세암센터 토모테라피센터는 2006년 3월에 첫 치료를 시작하였고, 일일 치료환자가 15명에서 많게는 30명이 넘은 적도 있지만, 최근에는 15명 전후로 해서 치료를 하고 있습니다. 이 사진은 처음에 봉헌식을 할 때의 사진입니다. 이후에 제가 치료했던 환자라든지 다른 교수님께서 치료하신 환자분의 사례를 조금 보여드리겠습니다. 70세 남자, 폐암 1기 환자입니다. 이렇게 까만 부분이 폐인데요. 이 부분에 폐암이 있는 겁니다. 작은 사이즈로 폐암이 있고, 이 부분에 대해서 그림을 그린 다음에 이 빨간색 부분이 집중적으로 방사선이 들어가게 한 부분입니다. 이 부분을 치료했더니 이 부분의 종양은 다 없어졌고, 1년 4개월 후에 찍은 CT를 보면, 이 부분이 방사선에 의해서 폐에 염증이 조금 생긴 것 이외에는 다른 병변은 없었습니다. 원래 이 분은 수술 자체를 받는 것을 거부하셨기 때문에 이 토모테라피로 10회 치료를 해서 수술과 같은 효과를 낸 경우라고 생각을 하시면 되겠습니다. 이런 원발성 폐암뿐만 아니라 원발성 암은 잘 치료가 됐다고 하더라도 폐로 전이가 된 경우에 토모테라피를 적용할 수가 있습니다. 보여드리는 이 환자분은 65세 여자 환자분이시고, 자궁내막암이라는 부인암이 있었는데, 수술을 잘 받고 나서 치료를 받고 계시다가 이후 몇 년 만에 다시 폐전이가 발견되었습니다. PET(양전자단층촬영; positron emission tomography, PET) 상에서 보면 이렇게 까맣게 보이는 것들이 폐전이 병변으로서 4개 정도가 있는 것입니다. 그래서 이 부분에 대해서 빨간 부분에 방사선이 집중적으로 들어가게 해서 이 4군데에 대해서, 특히 좌우가 같이 있는 경우에 예전에는 방사선 치료로 다 해결할 수 없었습니다. 그렇지만 토모테라피라는 기계를 이용해서 폐에 들어가는 방사선량을 최소화 하면서 치료를 했고, 지금 위에 있는 그림과 아래에 있는 그림을 비교해서 보시면, 이렇게 까맣게 보이던 전이암들이 없어진 상태로 합병증 없이 잘 지내고 계신 사례입니다. 이 사진은 척추뼈인데요. 이 척추뼈에 신장암으로 인해서 전이 병변이 생긴 경우에도 이렇게 빨간색 부분에 집중적으로 방사선이 들어가게 해서 이 환자분 같은 경우는 3회 정도 치료를 한 다음에 이 부분에 대해서 종양이 다 없어졌고, 이 부분은 뼈가 새로 자라나면서 하얗게 보이는 겁니다. 이분은 3회 치료를 하는 과정 중에서 1회 치료 했을 때에 이미 통증이 많이 좋아졌다고 말씀을 하셨습니다. 이것은 굉장히 복잡한 흉선종인데요. 이 경우는 늑막으로 씨를 뿌리듯이 전이가 된다고 해서 파종전이라는 말을 쓰기도 합니다. 이 환자분 같은 경우에는 이렇게 복잡하게 빨간색으로 여러 군데에 전이가 있었습니다. 이 환자는 다행히도 우리 병원 흉부외과에서 수술을 잘 해주셨고, 눈에 보이는 것은 다 확인을 했었습니다. 그렇지만 눈에 보이지 않는 것들이 폐를 둘러싸고 있는 늑막에 있을 수 있기 때문에 이 늑막 전체를 포함하는, 물론 종양이 있었던 자리에도 방사선을 많이 주고, 이 늑막도 포함해서 방사선치료를 했었고, 예전에 3차원 치료로는 이 늑막 전체를 포함하고 폐의 손상을 최소화 하면서 치료하는 것은 상당히 어려웠습니다. 이런 경우도 방광암 수술하고 나서, 골반의 뼈 반대쪽에는 근육이 이렇게 잘 있는데, 여기에 이렇게 무섭게 생긴 종양이 있고, 이 종양에 대해서 이 빨간색 부분에 방사선을 집중적으로 많이 줬을 때, 이 PET 상에서 까만색으로 나쁘게 보이던 종양이 지금은 현재 없는 것으로 확인할 수 있습니다. 그래서 이런 것들은 상당히 좋지 않은 모양의 종양이고, 고선량의 방사선을 줘야 하는데, 이런 것들이 3차원 입체치료로써는 좀 제한점이 있을 수 있었지만, 이런 것들이 토모테라피로 치료가 가능하게 되었습니다. 특히 두경부암에서는 토모테라피의 역할이 절대적이라고 볼 수 있습니다. 이 환자는 28세 여자 환자분이고, 혀에 생기는 설암이었습니다. 수술 후 6개월 만에 이렇게 임파절(림프절; lymph node)에 광범위하게 재발을 했습니다. 그래서 이 환자는 토모테라피를 굉장히 강력한 방법으로, 한 번에 주는 양을 통상 3차원 치료를 하는 것의 1.5배 정도 더 많이 방사선을 줘서 6개월 후에는 이렇게 임파절 전이가 없어진 것으로 되어 있고, 현재 큰 부작용 없이 잘 지내시는 사례입니다. 이것은 눈물샘에서 시작된 암이고, 방사선치료를 받으셨던 분입니다. 그런데 8년 만에 재발을 한 경우입니다. 예전 같으면 양쪽에 이렇게 눈이 있기 때문에 눈을 보호하면서 여기에 많은 방사선을 주기에는 어려움이 있었던 경우인데, 이것을 토모테라피 치료방법을 통해서 눈에 별다른 합병증이 생기지 않도록 하면서 치료가 잘 됐던 사례입니다. 저희가 이렇게 다양하게 치료했던 경험을 가지고 해외 학술지에 여러 차례 논문을 발표해서 저희 병원의 토모테라피의 치료계획이라든지 치료의 우수성을 대외적으로 알린 바가 있습니다. 저희가 이렇게 토모테라피를 이용한 치료를 열심히 하고 있고, 그래서 작년 11월에 3세대 토모테라피라고 하는 새로운 기계를 도입해서 봉헌식을 하고 치료를 시작했을 뿐만 아니라, 토모테라피 본사와 함께 아태지역 토모테라피 연구협력 센터를 개설함으로써 환자를 연구하는 데 있어서도 본사의 지원을 직접적으로 받고 있습니다. 게다가 이 기계에 대한 교육의 기능도 저희 병원에 위임을 했습니다. 그래서 저희가 이런 것들을 계속해서 만들어 가는 과정인데, 이제는 우리나라를 포함한 아시아 지역에서 토모테라피를 구입한 병원의 방사선종양학과 의사라든지 방사선사 등 치료계획을 하시는 분들이 멀리 미국까지 가지 않고 저희 병원에 오시면, 저희가 일정 부분의 교육을 해주고 나서 자기 나라의 병원으로 돌아가서 환자치료를 할 수 있도록 저희에게 교육을 위임했습니다. 그래서 미국에 있는 토모테라피 본사와 계속해서 발전적인 협력관계를 만들어 나가고 있습니다. 이 토모테라피의 장점은 여러 가지로 말씀을 드렸듯이 이렇게 많은 양의 방사선을 줄 수 있고, 부작용을 적게 할 수 있고, 기존의 3차원 치료로는 불가능했던 환자를 치료할 수도 있습니다. 뿐만 아니라 앞서 보여드렸다시피 방사선이 일정기간 상당량 들어간 환자도 치료종료 시부터의 기간이 너무 짧지 않으면 재치료를 다시 상당량 할 수가 있습니다. 그렇다면 토모테라피가 만능인가? 그렇지는 않습니다. 쉽게 말씀드리면, 컨디션이 좋은 환자에서, 특히 워낙에 고비용의 치료이기 때문에 치료 후에 상당 기간의 좋은 결과를 기대할 수 있는 환자분들에게 사용하는 것이 좋다고 생각합니다. 쉽게 말해서 연필을 깎는데 문방구에서 작은 칼을 사서 깎으면 되는데, 어떤 분들은 오셔서 나는 토모테라피를 왜 안 해주냐고 말씀을 하십니다. 그러면 저는 이렇게 말씀을 드립니다. 연필은 작은 칼로 깎으면 되는 것이지, 회 뜨는 칼을 들고 와서 연필을 깎을 필요는 없는 것이죠. 그리고 연필을 깎는데 도끼를 가져와서 연필을 깎을 필요는 없죠. 물론 아주 잘 드는 회칼로 연필을 깎으면 잘 깎이기는 하겠지만, 그렇게 과도하게 쓸 필요는 없는 것입니다. 그렇기 때문에 방사선종양학 전문의가 환자분의 상태에 따라 정확하게 맞아떨어지고, 비용 대비 효과가 높을 수 있는 환자분들에게 권해드릴 수 있습니다. 말씀드렸다시피 비용이 비싸고, 그만큼 의료진들이 많은 시간과 노력을 들여야 하고, 치료시간도 많이 걸립니다. 치료 전에 메가볼트CT라는 것을 찍는다고 말씀을 드렸는데, 한 분 치료를 하는 데에 약 20분 정도 걸립니다. 그리고 방사선의 피폭량이 상대적으로 많을 수 있는 부분이 있습니다. 이게 현재까지 그렇게 많은 위험요소가 있는가에 대해서는 대부분은 위험요소가 없다는 중론이기는 하지만, 어쨌든 이런 단점들도 다소 있을 수가 있고, 특히 이 비용적인 문제가 가장 큰 단점이 되겠습니다. 그래서 토모테라피가 무조건 좋은 것은 아니고, 환자의 상태나 병기에 맞게, 그리고 전신 컨디션에 맞게, 치료 목적에 맞게 방사선종양학 전문의의 의견을 구해 보시는 것이 가장 좋은 방법이라고 생각합니다. 감사합니다.