네, 지금까지 위암에 대해서, 또 위암을 예방하고 진단하는 것에 대해서 들으셨습니다. 이렇게 예방을 하고 뭐했는데 어찌됐든 위암이 생겼으면 치료를 해야될 건데요. 그래서 저는 위암의 치료에 대해서 말씀드리고자 합니다. 그리고 또 한가지 다학제적 접근에 대해서도 말씀을 드리겠습니다.
현대의학의 시작은 히포크라테스로 보죠. 이분은 질병의 진단에서부터 또 약물이 필요하면 약물처방, 수술이 필요하면 수술, 모든 방면을 혼자다 하셨던 분이죠. 그렇지만 요새는 각각의 병원을 보면 내과, 외과, 영상의학과 등등 굉장히 많아요. 또 내과도 굉장히 다양하게 세분화 되고 있고, 전문화 되고 있는 것을 보실 수 있습니다.
제가 이제 다학제라는 것에 대해서 말씀을 드리고자 하는데요. 제가 이해를 돕고자 그림을 간단하게 그려봤습니다. 그래서 혼자 일하는 의사라고 보면 진단부터 내과치료, 외과치료 등 다방면에 어느 정도의 능력을 가지고 치료를 할거란 말이죠. 그런데 세분화, 전문화라고 하면 어떤 방면에 굉장히 전문화되면서 다른 부분을 조금 잃을 수도 있고, 다른 부분을 유지할 수도 있고, 한곳으로 이렇게 치우친 것처럼 보이는 모양으로 이제 의료는 변화가 되었습니다.
이렇게 의료가 세부전문화가 된 장점은 각 분야에 자기가 맡은 그 분야에 대해서 굉장히 깊은 이해를 바탕으로 한 전문적 진단 및 진료를 할 수 있겠죠. 그렇지만 단점은 다른 분야에 대해 이해가 조금 부족해 질 수 있다는 건데, 이건 이제 계속 가지고 있던 지식을 잃어버려서라기보다는 그런 부분도 있지만, 그 다른 분야 역시 굉장히 발전을 하면서 전문적이 되기 때문에 그런 전문적인 지식을 따라갈 수 없을 수도 있다는 거죠.
그래서 다학제적 치료라 하는 개념은 이렇게 각각의 전문화된 전문 인력들이 협진체제, 협력체제, 역할분담, 공동연구를 통해 100%를 모든 방면에서 만들어간다고 보시면 쉬울 것 같습니다. 그래서 저희 병원에서는 아까도 소개해 드렸는데, 팀장님을 필두로 해서 여기 이제 혈액종양내과, 영상의학과, 소화기내과, 외과, 영양사선생님도 계시고, 전문간호사, 핵의학과, 모든 여러 과에서 협력을 해서 아까 같은 그런 최선의 결과를 얻고자 최선을 다하고 있습니다. 그래서 매주 정기적인 집담회를 통해서 각 분야의 전문적인 지식을 공유하고자 노력을 하고 있고, 또한 결정, 치료에 대한 방향을 내리기 어려운 환자에 대해서 이런 집담회를 통해서 치료 방향을 결정하는 노력을 하고 있습니다.
또한 그 환자분들이 각 과에 돌아다니면서 진료를 하기보다는 환자 편의를 높이기 위해서 환자분이 여기 있으면 화상회의를 통해서 병리과, 영상의학과, 종양내과, 소화기내과와 같이 환자에 대해서 협의를 통해서 진료방식을 신속하고 빠르게 또 환자에게 편의를 제공할 수 있도록 시스템을 갖춰놓고 사용하고 있습니다.
이러한 다학제적 접근을 통해서 우리는 위암의 치료를 시행하고 있는데, 위암의 치료에 있어서, 기존위암의 치료를 간단하게 보면, 광범위한 림프절을 포함한 부분절제 혹은 전절제 수술을 할 수 있고 이것을 표준수술로 볼 수 있는데 표준적인 수술 후에, 필요시 항암화학요법을 추가적으로 하거나 아니면 수술이 불가능할 경우에 항암화학요법을 한다고 간단하게 예전 치료의 트랜드를 볼 수 있는데, 이제 위암치료경험이 굉장히 많이 축적되고 위암에 대한 이해가 증대되면서 다양한 치료방법이 개발되고 적용되고 있는 실정입니다.
그래서 어떤 치료방법이 있느냐, 이렇게 쭉 나열해 볼 수가 있어요. 가장 큰 발전은 아까도 계속 몇 번 나온 건데 수술하지 않고 내시경으로만 뗄 수가 있다는 거죠. 그리고 이제 위절제술도 아까 얘기한 표준절제, 광범위 림프절 절제를 포함한 그런 절제 말고도 최소침습수술이라고 해서 복강경, 로봇수술, 축소수술, 기능 보존수술 등등을 할 수 있고, 항암화학요법, 방사선치료, 이런 것들이 각각의 적절한 시기에 적절한 방법을 선택해서 시행할 수 있습니다.
이런 것이 우리가 환자별 맞춤치료라고 볼 수가 있겠죠. 이렇게 맞춤치료를 할 때 고려사항은 암세포의 분화정도, 위암이 발견될 당시에 얼마나 진행되었는지 진행정도, 병기라고 하죠. 위암의 위치도 중요하고요, 그다음에 위암으로 인한 증상이 있느냐 없느냐, 그리고 환자의 전신상태, 기저질환이 있느냐 없느냐도 중요한 고려 변수라고 생각됩니다 .
그중에서도 가장 중요한 건 병기인데요. 표로 간단하게 그려 봤습니다. 이쪽은 림프절 전이정도로 이쪽으로 갈수록 심해진다라고 보고, 이건 위암의 침습깊이가 아래로 갈수록 심해진다고 보여드리고 있고, 여기 보면 가장 초기에 내시경절제나 축소수술을 시행될 수 있고, 그리고 이렇게 표준수술, 수술 후 보조항암요법 등등 그리고 전이 재발이 있는 경우는 여러 가지 확장수술이라던지 고식적 수술 등등 맞춤치료를 시행하게 됩니다.
각각을 좀 살펴보면, 표준수술방법은 아까 말로만 설명 드렸는데, 위암이 여기 있다고 아래쪽에 있다고 생각하면, 위를 2/3정도 절제합니다. 절제하면서 이 위 주변에 하얗게 있는 것이 림프절인데, 이 주변에 있는 림프절만 띠어내는 것이 아니고, 이렇게 넓게 이 아래까지 해서, 이걸 광범위 림프절 절제라고 합니다. 그래서 광범위 림프절 절제를 포함해서 위를 절제하는 것이 표준수술방법입니다. 그래서 표준수술방법이 아무래도 여러 곳에서 광범위하게 쓰일 수 있겠죠, 그래서 근육층 이상 침범 위암과 그 다음에 림프절 침범이 1,2기 정도 되는 여기서 가장 많이 쓰이고 있는 수술방법입니다.
그래서 배를 열고 보통 수술하게 되고 수술이 진행됩니다.
그리고 내시경절제가 있는데 이렇게 예전에는 배를 열고 수술하고 그랬었는데, 초기에 일찍 발견된 위암에서는 거기만(암부분만) 떼어내도 성적에(예후에) 큰 차이가 없다라는 그런 치료결과를 얻게 된거죠, 그래서 이렇게 수술을 하지 않고 내시경으로만 이렇게 병변이 여기 있으면 이렇게 도려내는 수술을 하고 있어요. 아까도 그림 보셨듯이 이렇게.
그래서 점막층에, 위 맨 안쪽 점막층에 국한되고 림프절 전이가 없는 그런 초기에 발견된 경우에 내시경절제를 시행하고 있습니다. 그래서 내시경절제의 경우에는 위치나 크기로 봐서 일괄절제, 한꺼번에 절제가 가능하고, 림프절전이 가능성이 없는 그런 경우가 해당 되겠죠. 그래서 경험상 봤을 때 세포형이 분화형이면서 2cm미만의 점막층에 국한된 경우에, 그리고 또 함몰형, 이렇게 암이 쏙들어간 경우에는 궤양이나 반흔이 없는 경우에, 이런 경우에는 림프절로 전이된 가능성이 거의 없다고 이렇게 우리가 경험적으로 얻은 지식이죠. 그래서 이런 경우에 시행하고 있고, 또한 세부적으로 조심조심해서 조금씩 영역을 확대해 나가고 있는 추세입니다.
그 다음에 표준수술 말고 기능보존수술, 혹은 축소수술이라고 해서, 우리의 위에는 유문이라고 하는 것이 있습니다. 유문이라고 해서 위하고 십이지장사이에 있습니다. 표준수술에서 유문이 없어지죠. 짤려 나가는데, 짤려나감으로써 생길 수 있는 후유증으로, 십이지장의 내용물이 위로 넘어오면서 역류성위염이 생길수가 있고요. 그 다음에 이 유문기능이 상실되면서 음식물이 너무 빨리 소장으로 내려가면서 덤핑증후군이라고 해서 가끔 식후에 배가 아프다거나, 설사를 한다거나, 나중에 저혈당 증세가 생긴다거나, 그런 증상이 생길 수 있는데, 이런 기능을 좀 살릴 수 있는 유문보존수술이라고 해서 가운데만 딱 잘라내고 이렇게 연결해주는 방법도 있고요.
그 다음에 조기암의 경우, 위에서 위의 식도쪽으로 생기는 조기암의 경우 위를 전절제하지않고, 아래쪽을 조금 살리는 근위, 가까운 쪽을 절제한다고 해서 근위절제술이라고 하는데, 그런 방법도 뭐 방법적으론, 기술적으론 사용할 수가 있는데, 이 근위절제술 후에는 위에서 식도 쪽으로 역류하는 것 때문에 역류성식도염 증상을 심하게 호소하시는 분들이 간혹 있어서 이건 아직은 널리 사용되고 있지는 않습니다.
그래서 이런 축소수술이나 기능보존수술을 내시경절제가 불가능한 위점막층에 국한된 위암이라던지 점막하층까지 침범된 위암 이 정도에서 시행되고 있습니다.
기능보존수술, 아까 말씀드린 병기를 고려해야 되고, 병변의 위치 또한 중요합니다. 그래서 아까 말씀드린 유문보존수술의 경우에는 유문 쪽에 가까우면 시행할 수가 없겠죠. 적당한 마진을 두고 잘라야하니까요. 유문에서 조금 떨어진 중간 부위의 경우 시행할 수가 있겠습니다.
그리고 이제 최소침습수술이라고 그래서 이전에는 명치에서 배꼽까지 째고 수술을 했었단 말이죠. 하고 나면 배가 많이 아파하시고 수술 후 회복도 더디고, 이런 점이 있었는데 최근에는 복강경수술이라고 해서 복강경으로 해서 상처를 조금만내서 수술하는 방법이 있고, 또한 최근에는 이런 조금만 상처도 거의 없이 배꼽에다 쪼금 내고 하는 그런 수술방법도 사용하고 있습니다. 그래서 이렇게 모니터를 보면서 기구를 뱃속에 집어넣어서 수술하는 방법이고요. 그리고 이렇게 모니터를 통해보면 눈으로 보는 것보다 물체들을 크게 자세히 볼 수가 있습니다.
복강경 위암수술을 하게 되면 수술상처가 작기 때문에 미용적으로 일단 만족도가 높죠. 환자분들. 그리고 이제 상처가 작아 수술회복기에 통증이 적어서 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 그렇지만 개복수술에 비해서 술기의 어려움이 있기 때문에 이러한 수술 술기를 터득하는데 시간이 조금 걸릴 수도 있다는 점이 있습니다. 복강경 위암수술은 최근 2000년대 들어서 2005년에 부근부터해서 기하급수적으로 늘어나서 우리나라에서 많이 시행되고 있습니다.
또한 비슷한 최소침습수술 중에 하나가 로봇수술입니다. 로봇수술은 배안에서 하는 수술은 복강경 수술과 거의 비슷하고요. 로봇 팔이 뱃속에 들어가 있어서 의사가 조종을 하게 되죠. 그래서 안쪽에서 이렇게 조종하는 데로 움직이게 되고, 아까 말씀 드린 복강경 기구는 일직선으로 되어 있습니다. 안 꺾이기 때문에 조금 불편함이 있는데, 로봇수술 팔을 이렇게만 배안에서 자유자재로 움직일 수 있기 때문에 쉽다고 알려져 있습니다 .
그리고 또 3차원영상을 제공하기 때문에 구조물들을 구분하는데 도움을 준다고 되어 있고, 그래서 로봇위암수술은 복강경 위암수술의 장점을 포함하면서 3차원영상을 제공하고, 수술 술기가 비교적 용이하다는 장점이 있는데, 반면에 비용이 많이 드는데 이런 비용이 높은데 비해 복강경에 비해 효율성이 높으냐 그것에 대해서 아직 연구가 필요한 실정입니다.
그래서 이러한 최소침습수술은 지금까지는 조기위암, 1기가 조기위암인데 조기위암을 포함해서 근육층까지 침범한 진행형위암에서 이러한 최소침습수술, 복강경, 로봇수술을 시행하고 있습니다.
그렇지만 복강경수술 자체의 그러한 장점이 굉장히 많기 때문에 진행위암에서도 확대하고자 우리가 연구를 진행하고 있는 실정입니다.
그리고 이제 고식적 수술, 확장수술에 대해서도 말씀드리고 싶습니다. 고식적 수술이라 함은 지금까지 말씀드린 치료목적이 절제가 무의미한, 무슨 말이냐 전이가 있거나 수술로써 안 되는 거죠. 그래서 치료목적으로 절제가 무의미하지만, 위암의 증상이 심한 경우에는 고식적 절제술이라고 해서 출혈이 심하다거나, 천공이 있는 경우 치료 목적이 아닌 증상조절 목적으로 위를 절제한다거나 위장관 폐쇄가 있는 경우 식사를 하실 수 있도록 우회술, 다른 길을 만들어 드리는 거죠. 확장수술이라고 해서 주변장기로 직접침습이 있는 경우에는 위절제술과 함께 주변장기를 같이 절제하는 방법입니다.
그래서 이제 주변장기침습이 의심되면 확장수술을 하거나 전이나 재발된 경우에 확장수술을 시험적으로 하거나 고식적 수술을 시행하게 되고요.
그리고 제 전문분야는 아니지만, 항암요법에 대해서도 말씀을 드리면, 수술 후 보조항암요법이라고 해서 근치적 수술 후에 수술로써 절제가 된 후에 재발률을 낮추기 위해서 시행하는 것이고요, 2기 이상에서 시행하고 있습니다.
그리고 고식적 항암요법이라고 해서 4기. 아까 말씀드린 근치적 절제가 불가능한 경우에 생존기간을 연장하기 위해 시행하고 있고요, 그 다음에 수술 전 보조항암요법이라고 해서 근치적 절제술 이전에 수술이 가능한 환자에서 수술이전에 항암화학요법을 시행함으로써 치료성적을 향상시키기 위해서 시험적으로 연구되고 있는 실정입니다.
그리고 항암화학요법 강의 중에 다음에 말씀하실 것 같은데 이렇게 딱 표적을 정해놓고 활을 쏘는 장면인데, 그래서 표적치료라고해서 위암에 특징적인 표적이 발견 되는 게 있어서 이에 맞는 약물을 투여하는 방법이 있습니다.
방사선치료 역시 시행될 수 있는데, 고식적 방사선치료라고 해서 근치적 수술이 불가능한 경우에 증상완화목적으로 시행되는 경우가 있겠고, 수술 후 보조방사선치료도 근치적 수술 후 생존율을 향상시킨다는 연구결과들이 나오고 있는 실정이기는 합니다.
그래서 정리해보면, 두서없이 이거저거 말씀드린 것 같은데, 환자맞춤치료라 함은 환자의 빠른 회복과 치료 후 삶의 질을 향상시키고 치료성적을 향상시키고자 하는 목적을 가지고 있고요, 암세포 분화정도, 뭐 병기, 위암의 증상유무, 전신상태를 고려해서 우리가 다학제적 접근을 통해서 각 환자에 맞는 최선의 치료를 시행하고자 노력하고 있습니다. 감사합니다.